不同手術時間手術對多發肋骨骨折患者預后的影響

2023-12-29 00:00:00任大偉季學波

大醫生 2023年8期

【摘要】目的研究不同手術時間手術對多發性肋骨骨折患者預后的影響。方法選取2019年1月至2022年12月沭陽中興醫院收治的60例多發肋骨骨折患者作為研究對象進行回顧性分析，患者均接受切開復位內固定術治療。根據手術時間不同分為A組（25例，骨折至手術時間lt;3 d）、B組（25例，3 d≤骨折至手術時間≤7 d）及C組（10例，骨折至手術時間gt;7 d）。記錄3組患者手術治療情況和術后并發癥發生率，比較各組患者手術前后生活質量和血清炎性細胞因子水平。結果 A、B兩組患者術后引流管放置時間和骨折愈合時間較C組均顯著縮短，B組術后住院時間顯著短于A、C兩組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）。B組并發癥發生率顯著低于C組，術后2周和1月時B組生活質量綜合評定量表（GQOLI-74）顯著高于A、C兩組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）。A、B兩組患者術后7 d時血清白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）顯著低于C組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）。結論多發肋骨骨折在骨折后3～7 d行切開復位內固定術有助于減少術后并發癥，促進患者早期康復，改善患者術后生活質量。

【關鍵詞】手術時機；多發肋骨骨折；預后；生活質量；炎性細胞因子

中圖分類號：R683.1 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.8.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.08.011

多發性肋骨骨折多因外傷所致，近年來，有流行病學調查顯示，多發肋骨骨折發病率有上升趨勢[1]。非手術治療能緩解胸痛，但非手術治療可能造成畸形愈合，還可引起肺不張，甚至低氧血癥。切開復位內固定術是目前多發肋骨骨折的主要手術治療方法，能有效減輕胸痛癥狀[2]。近年來隨著內固定材料技術的發展，手術并發癥減少，安全性逐漸提高，但對于肋骨骨折手術時機的選擇仍未形成定論。既往有學者提出，骨折后3 d內是手術最佳時機，能縮短術后恢復時間[3]。也有研究顯示骨折7 d以后手術亦可獲得較高安全性[4]，李世健等[5]則認為骨折后3～7 d是手術最佳時機，但臨床對此尚有爭議。本研究回顧性分析近年來沭陽中興醫院收治的60例多發肋骨骨折患者的臨床資料，通過對比分析，探討不同時機的手術效果，為臨床應用提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2022年12月在沭陽中興醫院就診的60例多發肋骨骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，根據手術時機不同將60例患者分為A組（25例，骨折至手術時間lt;3 d）、B組（25例，骨折至手術時間≥3 d且lt;7 d）和C組（10例，骨折至手術時間gt;7 d）。A組患者男性18例，女性7例；年齡25～75歲，平均年齡（50.48±13.72）歲；致傷原因：交通事故15例，高空墜落2例，摔傷8例；骨折斷端數2～6個，平均骨折斷端數（4.84±0.28）個。B組患者男性16例，女性9例；年齡28～72歲，平均年齡（49.12±12.88）歲；致傷原因：交通事故14例，高空墜落3例，摔傷8例；骨折斷端數2～8個，平均骨折斷端數（5.07±1.19）個。C組患者男性6例，女性4例；年齡25～73歲，平均年齡（50.62±14.15）歲；

致傷原因：交通事故6例，高空墜落1例，摔傷3例；骨折斷端數2～9個，平均骨折斷端數（5.51±1.26）個。3組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），具有可比性。本研究經沭陽中興醫院醫學倫理委員會審批通過。納入標準：①患者均經CT和X線片檢查確診為多發肋骨骨折[6]；②患者均接受切開復位內固定術治療；③患者臨床資料完整。排除標準：①既往有精神意識障礙史者；②合并有陳舊性骨折、顱內損傷或其他部位骨折者；③合并惡性腫瘤或妊娠哺乳期患者；④有嚴重肝腎基礎疾病者。

1.2 手術方法術前完善胸部CT、肋骨三維重建及X線檢查，給予面罩吸氧。進入手術室后患者取側臥位，暴露胸壁，行氣管插管全身麻醉。在胸部三維CT[飛利浦電器科技集團中國有限公司，國食藥監械（進）字2009第3300931號，型號：CTBrilliance 16]指引下確定骨折切口位置，消毒、鋪巾后做斜向切口，逐層切開后，探查胸腔，吸盡胸腔積液，清除骨折斷端血凝塊，暴露骨折斷端后，游離肋間肌，分離骨膜2～3 cm，再用毛巾鉗（新華手術器械有限公司，魯淄械備20140149號，規格：9～16 cm）將骨折端復位。根據骨折大小部位，采用鎳鈦合金環抱器將齒臂撐開，放置于骨折斷端，再用40～45 ℃溫熱醫用紗布熱敷3～5 min，收緊環抱器，固定骨折斷端。留置引流管，關胸。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組患者手術治療情況，包括手術時間、切口長度、術后引流管放置時間、骨折愈合時間及術后住院時間。②記錄術后住院期間并發癥發生情況，包括切口感染、肺部感染、遲發性氣胸、肺不張。③分別在術前、術后2周及術后1個月時采用生活質量綜合評定量表（GQOLI-74）進行評分[7]，記錄患者生活質量。GQOLI-74包括軀體功能、社會功能、物質生活狀態及心理功能共4個維度，評分范圍0～100分，得分越高，生活質量越好。④檢測血清炎性細胞因子分別在手術前和術后3 d時從患者肘靜脈采血3.0 mL，用離心機（長春博研科學儀器有限責任公司，吉長械備20150081，型號：TD-A）以2 000 r/min離心10 min，取上清液送檢。以酶聯免疫吸附法檢測血清C反應蛋白（CRP），以化學發光分析法檢測血清白細胞（WBC）。

1.4 統計學分析采用SPSS 16.0統計學軟件處理數據。以（x±s）描述符合正態分布的計量資料，多組間比較行重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗，組內不同時點比較行配對樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間行χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者手術情況比較 3組患者手術時間和切口長度比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。3組術后引流管放置時間、骨折愈合時間及術后住院時間比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。A、B兩組患者術后引流管放置時間和骨折愈合時間較C組均顯著縮短，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。B組術后住院時間顯著短于A、C兩組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 3組患者術后并發癥比較 B組并發癥發生率低于A、C組，其中B、C兩組間差異有統計學意義（χ2=7.560，P=0.006），見表2。

2.3 3組患者生活質量評分比較術前3組間患者GQOLI-74評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。3組患者術后2周和術后1月時GQOLI-74評分比較術前，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）。術后2周和術后1月時B組患者GQOLI-74評分均顯著高于A、C兩組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 3組患者炎性細胞因子水平比較術前3組間患者血清CRP和血清WBC水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。術后7 d時3組患者血清CRP、WBC水平均較術前更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）。術后7 d時A、B兩組患者血清CRP、WBC顯著低于C組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

多發肋骨骨折可破壞胸廓完整性，引起低氧血癥和呼吸功能衰竭等嚴重后果。因而，其治療原則在于促進骨折復位，恢復胸廓完整性，以保護肋間神經和呼吸功能，減輕疼痛[7]。本研究所采用的切開復位內固定術能有效恢復正常解剖結構，保護肺功能，已在臨床廣泛應用。Meta分析也證實切開復位內固定術較非手術治療更有利于肺功能恢復[8]。但目前臨床對手術時機的選擇尚未形成規范。

既往有研究認為應在傷后3 d內手術，早期手術能避免纖維骨結痂，從而降低手術難度[9]。甚至有學者認為應盡早手術以控制損傷，防止肺功能惡化[10]。但近年來有報道顯示，過早手術并未能減少手術創傷，反而增加了術后并發癥發生率[11-12]。這可能是因在骨折后3 d內，胸壁充血水腫嚴重，遮蔽手術視野，影響手術操作，進而增加了手術操作的創傷風險。多發肋骨骨折可引起肺挫傷，使肺泡萎縮，肺功能降低。在骨折后2～3 d內病情持續惡化，在此時手術，手術創傷可進一步破壞肺組織，增加肺部感染、肺不張等并發癥風險。另外，在骨折后72 h內，機體處于高度應激狀態，此時機體難以承受手術的二次打擊。而若在骨折1周后再行手術，此時纖維骨痂已逐漸形成，骨折斷端顯露難度又會增加，加大了對胸膜和鄰近組織的損傷[13-14]。

本研究顯示，B組患者術后并發癥發生率低于A、C兩組，且住院時間顯著縮短，提示在骨折后3～7 d手術并發癥少，術后恢復時間短，有助于縮短術后住院時間。這可能是因骨折后3～7 d時既可規避肺挫傷的嚴重階段，又減小了對胸膜和鄰近組織的刺激，進而減少術后并發癥。本研究還顯示，B組患者術后2周和術后1月時GQOLI-74評分均顯著高于A、C兩組，提示在骨折后3～7 d手術有助于改善患者的術后生活質量。這可能是因為此時手術并發癥發生率較低有關。另外，術后3～7 d手術能減少術中操作性損傷，防止肺功能持續惡化，促進術后呼吸功能的早期恢復，這也有助于提高患者生活質量。此外，多發性肋骨骨折后，機體處于應激狀態，可使炎癥因子大量分泌，并興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，促進兒茶酚胺的釋放，誘導免疫抑制，影響康復效果[15]。因此，應早期手術以糾正免疫抑制。本研究顯示，A、B組患者術后7 d時血清CRP、WBC水平均顯著低于C組，而A、B兩組間差異無統計學意義，提示對于多發傷骨折患者，在骨折后1周內是安全可行的，在骨折后3～7 d手術時，應注意控制炎癥，緩解機體應激反應，降低術后并發癥風險，提高手術安全性。

綜上所述，切開復位內固定術治療多發肋骨骨折效果可靠，在骨折后3～7 d手術有助于降低炎性細胞因子水平、術后并發癥發生率，縮短術后住院時間，改善術后生活質量。

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