腰椎間盤突出癥的治療方案與意義

【摘要】腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種以腰痛和下肢放射痛等癥狀為特征的疾病，由于某些原因由纖維環破裂、髓核突出、神經根或硬膜囊刺激或壓迫引起，是臨床上腰椎最常見的疾病之一。退行性椎間盤疾?。╠egenerative disc disease，DDD）是導致LDH最常見的的誘因之一。髓核是椎間盤行使功能的中心，也是退變最早發生的部位，椎間盤髓核是一種含有大量水分的組織，其中還包括小分子彈性黏糖蛋白、軟骨細胞和纖維母細胞。幼年髓核含水量最高可達90%，其隨年齡的增長到老年可降低至70%。因此，盤內的壓力水平及彈性狀態取決于椎間盤的含水量?；诖耍委烲DH的一個有效途徑是通過抑制椎間盤髓核細胞退行性病變來達成目的。目前對于治療LDH的主要治療手段分為手術治療及非手術治療等。本文通過闡述LDH的不同治療手段，并對其效果做出總結及分析，為臨床治療腰椎間盤推出癥患者及其術后康復提供參考依據。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥；治療方案；手術治療；術后康復

中圖分類號：R681.53 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.8.0.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.08.041

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的臨床表現為腰背痛、下肢放射性神經痛等，是由于某些因素造成纖維環破裂、髓核突出，刺激、壓迫神經根或硬膜囊引起的，在臨床上是較為常見的腰腿疾病之一[1]。近年來，不僅是中老年人，很多年輕人也患有此病，其發病率居椎管疾病首位，針對LDH，傳統的治療手段主要為保守治療與手術治療[2]。本文根據對LDH癥狀、各種治療方法及術后并發癥的文獻的回顧、分析和討論，總結利弊，為患者及醫護人員提供選擇參考。

1 椎間盤病變的原因

1.1 生物力學原因 正常的椎間盤具有較好的抗壓性，壓力借助軟骨終板能從脊柱傳遞至髓核[3]。而髓核內部壓力和軟骨末板承受的壓力分布是均勻的。盤內的含水量隨著年齡的增長而減少，黏彈性降低，從而導致椎間盤內部壓力分布失衡，椎間盤出現應力集中現象，使其嚴重變形。更有甚者的骨和橫梁也會發生變形[4]。因為在外力持續作用下，會導致軟骨末板與末板下骨發生分離，從而使末板出現不可逆性損傷[5]。終板的剪切力的增加是由于髓核內正常物質的丟失，并且容易使終板出現撕裂和發生微骨折。

1.2 腰椎退變 腰椎變性是由于椎間盤、椎體骨質、韌帶及軟組織、關節突關節等組織共同發生退變所導致。在退變過程中，椎間盤內部組織的變化和外部壓力負荷導致椎間盤高度降低。如果椎間盤出現嚴重退化、老化，外層纖維環破裂、髓核組織突出，由于椎間盤內部容積的減少，會導致椎間高度的丟失。骨贅由軟骨內鈣化和骨化生成，生成的骨贅能導致椎體邊緣骨形成骨質增生，并且通常伴有椎間盤退變萎縮。

1.3 椎體邊緣骨質增生 椎體結構也會隨著脊柱的退變發生變化。有學者發現，椎間盤正常時，椎體骨折發生在椎體靠近終板的地方[6]。據數據顯示，椎間盤退變、萎縮、纖維環松弛、椎體結合失衡、椎體運動時纖維環的改變，尤其是外部纖維環引起的椎體邊緣軟骨張力增加等是引起椎體邊緣骨質增生的主要原因[7]。

2 腰椎間盤突出癥治療方案

2.1 保守方法

2.1.1 平躺療法 平躺使腰部靜止，將患處維持在基礎固定位置，延緩病情進一步發展，可以適當減輕腰椎間盤接受的來自于身體重力的壓力，緩解炎癥反應，促進椎間盤回收。相對于硬板床來說，使用軟床反而可能會加重病情。

2.1.2 倒走療法 LDH主要是由于長期處于不合理的姿勢所致，最初的表現是姿勢不正確導致彎腰駝背，局部受力過大，軟組織慢性損傷，逐漸形成腰肌疲勞，進而積累導致LDH，所以矯正姿勢是治療的基礎。逆行是目前治療LDH比較有效的保守治療方案之一[8]，其是通過逆行運動，迫使人體重心有效后移，使脊柱過度彎曲得到有效矯正，改善腰椎前凸癥狀。逆行患者應選擇平底鞋，小步慢行，保障自身安全。此外，還可以選擇前高、后低的負跟鞋，將前腳底位置鋪成20 mm高，保持腳前后低的狀態，達到重心向后移動的效果[9]。

2.1.3 推拿治療 LDH常導致腰腿癱瘓，腰部活動受限，嚴重影響患者的生活。手法推拿可以循經推穴，調和陰陽[10]。同時，利用直腿抬高、伸背牽引、上下關節突起松動及屈膝髖部按壓的方式，促使髓核返納和復位，可使椎間盤恢復到力學平衡狀態。推拿是治療LDH比較有效的方法，有研究報道，80%～90%的患者經手法可獲得不同程度的康復[11]。一般采用一旋、二顫、三扳、四屈四步按摩方法治療，隔天1次，10～20次為1個療程，共2個療程。

2.1.4 腰椎牽引治療 腰椎牽引治療操作簡單，價格經濟，療效顯著，患者接受度高[12]?；颊哐雠P于牽引床上，充分暴露腰部及臀部，將其分別固定于胸腰板和臀腿板牽引床上，病變間隙與兩固定板間隙相對應。癥狀較輕者牽引重量可從15 kg 逐漸增加，癥狀較重者可從10 kg逐漸增加，最大增加至30 kg。每次30 min，每牽引10 min休息1 min，每天牽引2次，每次牽引完畢后臥床休息10 min；同時注意腰部正常的生理彎曲，避免長時間對神經根部的牽拉和壓迫，可以減輕疼痛，一般15 d為1個療程，連續治疔3個療程[13]。

2.1.5 理療 理療可以解除神經根的水腫和粘連，減輕癥狀。一般方法包括：①短波、超短波電療可鎮痛、抗炎、擴張血管，促進血液循環，加強組織供養并提供營養，促進滲出液的吸收、消腫，進而達到增強機體免疫力的作用。其中運用較為廣泛的儀器是DL-C-BⅡ超短波電療機，其可利用超短波的高頻電流對人體實施治療。在超強電場的作用下，患病部位的離子與分子相互摩擦而產生熱能，使病變部位得到緩解。此機器能夠起到止痛、消炎鎮靜、消除水腫等效果。需注意的是，應考慮此技術不適用于裝有人工心臟的患者、妊娠期婦女及患有潰瘍等癥狀的患者。②傳導熱療。常采用蠟療、鐵砂療法，也采用紅外線、紅光療法，多與推用、牽引并用，可使肌肉松弛，改善微循環，有鎮痛痙攣的作用。③間動電流療法多針對痛點或神經干部位進行治療。當直流電作用于痛點時，直流電場中的組織內正負離子會進行定向移動，電極表面發生電解，帶電膠粒的電泳和水分子的電滲，會使組織興奮性提高。此療法對神經系統的功能影響明顯，即可調整中樞神經功能，改變周圍神經的興奮性，也能促進神經纖維再生和抑制炎癥等，同時可引起電極下局部皮膚血管擴張和血液循環增加。④中藥離子滲透療法。首先調制好富含洋金花、細辛等中藥的藥液，再輔以紗布浸潤后包裹于患者腰部，同時配合使用電療儀，在以患者舒適為前提下選取適宜的電流強度，每天進行1次治療，因洋金花的成分主要是東莨菪堿，能對中樞神經起到鎮靜作用，細辛則能起到局部麻痹、中樞神經麻痹的作用，因此將兩種藥物與離子共同作用至腰椎抵達疼痛部位，能緩解疼痛。將患者能將腿抬至70°以上或疾病癥狀較之前得到較明顯緩解視為此法效果良好[14]。⑤在按摩或重力牽引之后進行水針療法。水針療法的取穴方法分為單穴和多穴兩種。單穴可取腰俞穴治療，其一位于督脈上，在進行按摩后能夠更好地起到疏通脈絡和鎮痛的效果，在此處進針對急性疼痛患者有更好效果。多穴則主要以腰陽關穴、夾脊穴、腎俞穴為主，若其伴有藥物注射，則其效果能更加明顯。據相關研究，常規推拿和推拿加穴位注射對患者疼痛部位的緩解具有明顯效果，但后者效果更為突出；單純針刺和水針加其他針刺共同作用相比，亦是后者效果更佳[15]。有研究指出，將推拿與水針結合可起“1+1gt;2”的效果，并且相比于其他治療手段，此方法更為安全、易操作[16]。⑥磁療、常用動磁場法。磁療則是將電磁波灸療貼貼于患者腰陽關穴、夾脊穴、腎俞穴等穴位處，同時控制好所用儀器溫度，1次/d，1周為1個療程，連續進行2個療程；同時讓患者在治療中配合進行康復訓練，在療程結束后，若患者腿能抬高至60°以上，生活自理能力有所改善，則視為此法臨床效果顯著[17]。物理療法通常同時進行2～3種或與其他非手術療法相結合，經常作為輔助治療手段使用。

2.1.6 穿刺椎間盤減壓治療 穿刺椎間盤減壓術包括激光減壓術和射頻熱凝靶點術[18]，前者為利用激光脈沖燒灼髓核組織，降低椎間盤內壓力，解除椎間盤組織的神經根及壓迫刺激，直至組織不再收縮。該手術創傷小，出血量少，恢復快，不破壞脊柱穩定性。射頻熱凝靶點治療是運用高頻率電流凝固髓核，解除壓迫，不損傷相鄰髓核組織，可直接阻斷糖蛋白和β蛋白釋放[19]。

2.1.7 中藥治療 中藥湯劑：藥方一般組成為冰片30 g，白芷240 g，大黃120 g，梔子240 g，三棱120 g，姜黃240 g，延胡索120 g，沒藥240 g，莪術120 g，細辛60 g。藥物裝袋后封口，并取少量水煎煮，將其置入熏蒸機內，依據患者承受能力對蒸汽溫度進行調整。20～30 min/次，1～2次/d，持續14 d。

2.1.8 局部藥物注射 通過藥物局部注射于壓痛點位置，緩解肌肉緊張、痙攣癥狀，避免腰椎神經發生病變，使局部組織損傷得到有效恢復。目前常用的局部注射治療藥物有地塞米松、利多卡因、醋酸強的松、維生素B1、維生生素B12等。

2.2 手術治療

2.2.1 脊柱內鏡下椎間盤髓核摘除術 脊髓內鏡是近年來國內發展最快的脊柱微創技術，在臨床上得到了廣泛應用[20]。該術式創傷小，出血少，恢復快。將脊髓內鏡技術與LDH聯合應用能有效治療腰腿痛、麻醉等癥狀，治療的關鍵是充分減壓，盡量減少手術損傷和并發癥，對術者的相關操作技術和經驗提出了更高的要求。腰椎退變、反復損傷會導致炎性細胞因子通過終板而累及椎體部位，導致終板炎的發生及Modic改變。但是Modic會嚴重加深腰椎退變，加重腰腿痛，逐步發展會導致病情惡化，需要行手術治療。有研究指出，雖術后患者對手術治療效果反應較好，術后仍可能會殘存程度不同的頑固性腰腿痛[21]。雖然傳統腰椎間盤切除術是多年一直沿用的經典術式，具有手術視野開闊的優勢，但其療效并不穩定，且手術切口大，術中對組織損傷程度重[22]。

2.2.2 單純椎板間開窗髓核摘除術 此方法通過切除黃韌帶，可經椎板間隙外露突出的椎間盤。適用于單純型LDH患者。準確定位和精密操作是手術成功的關鍵。一般單純椎板間開窗髓核摘除術術式有如下優點：手術可不觸及硬膜和相關鄰近神經根，不暴露椎管，可以很大程度地避免損傷和炎癥發生；可避免硬膜外及相關神經根周圍的粘連、瘢痕和血腫的情況；不破壞脊柱后方的結構，同時可減少術后腰椎滑脫的發生。

2.2.3 半椎板切除術 此術式一般應用于LDH合并明顯退行性改變的患者。該術式視野清晰，易發現椎間盤突出，可直接切除髓核，近期療效肯定，但長期臨床隨訪觀察可能存在腰椎不穩，腰背肌鍛煉是術后穩定的好方法，多用于治療椎間盤突出合并的明顯退行性改變。根據相關研究發現，LDH患者施行椎板間開窗、半椎板切除術后獲得的臨床效果相較于全椎板LDH摘除術更佳，且術后并發癥發生率較低[23]。術后一般進行常規訓練，同時輔以腰背肌鍛煉。

2.2.4 全椎板切除術 同一間隙雙側突出，或中央型突出粘連緊密伴鈣化，單側難以摘除或合并明顯退行性椎管狹窄及需雙側探查及減壓者適用此術式。該術式可充分減壓，故近期療效肯定，但易造成腰椎不穩或易形成不規則新生骨，繼發型椎管狹窄[24]。術后一般采用常規康復訓練、營養神經藥物、非甾體類抗炎藥物等進行對癥治療。

2.2.5 椎間融合術 適用于椎間盤突出合并腰椎不穩或腰椎穩定性因手術減壓而受到影響者（例如椎間小關節聚集）。目前臨床多采用各種融合器合并移植骨融合。椎間融合術可恢復椎間伴隨高度，擴大椎間孔，解除神經壓積癥狀，增加疲勞節段的穩定性。但仍有可能導致未接合椎間隙承載力增大和繼發相鄰椎體間不穩定。

2.2.6 神經根阻滯治療 神經根阻滯治療是將糖皮質激素類藥物注射到神經根附近，起到抗炎鎮痛的作用，在短期內對緩解神經根性疼痛、改善身體機能和患者生活質量有良好效果，可作為藥物療效不佳時的選擇之一。但神經根阻滯治療需要進行頸部穿刺，風險較高，一般在影像引導下進行治療，需要慎重選擇。

2.2.7 微創手術治療 LDH的微創手術治療包括經皮髓核化學溶解術、經皮穿刺臭氧溶解術、經皮腰椎間盤摘除術及后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術。以上4種臨床微創術式對于治療LDH均具有創傷小、恢復快等優點，但是依然存在一定并發癥，要求臨床醫師熟練掌握手術操作規范，嚴格把握適應證，提高臨床療效，減少并發癥的發生。

根據相關研究證明，椎間盤鏡治療（MED）首次術后發生復發性腰椎間盤突出癥（recurrent lumbar disc herniation，RLDH）的患者，再行翻修術仍安全有效[25]。該術是在經皮穿刺的相關前提下，適當繼續擴大減壓孔，然后通過內窺鏡關節鏡指引，運用環形鉗切除相關髓核組織，但此施術方法對LDH同時合并椎管狹窄者療效欠佳，因而其遠期效果尚需要進行進一步的研究[25]。隨著手術技巧逐步提高，顯微內窺鏡下椎間盤手術的適應證也可以得到拓寬。

傳統手術創傷大，且需要剝離椎旁肌及部分臨近肌肉組織，去除椎板及部分臨近相關關節突，嚴重破壞脊柱后柱結構組織，術后易致腰椎不穩，同時伴發下腰痛，缺點明顯。微創手術治療的手術指征嚴格，如MED適用于單間隙旁中央型椎間盤突出，而對于其他椎間盤突出癥如巨大中央型間盤突出、側隱窩狹窄、小關節突內聚、間盤鈣化和多節段突出等，其應用都受到限制。同時MED要求手眼配合能力嫻熟，還要有在狹小空間內熟練使用雙極電凝、高速磨鋯、椎板鉗和小刮匙等器械的基本功。相關研究指出，微創手術對于施術者要求較高，需要有豐富的脊柱外科經驗[26]。目前MED因器械限制，難以在基層醫院全面展開，但微創手術切口小，患者易接受，術后恢復快。

LDH的手術治療逐步發展完善，從椎板切除術開始，再到開窗術發展到椎問盤置換、再生術，自有創術發展到微創術，術法在實踐中不斷發展、完善和創新。隨著科學技術的進步、臨床對LDH的深入了解及臨床經驗的反復積累，具有創傷性小、安全性高、療效好等優點的新型治療方式將不斷應用于臨床實踐治療中。

3 小結

LDH是一種常見病，屬于人類疾病中危害較大的疾病。LDH的治療方案主要有保守治療和手術治療。保守治療的應用范圍狹窄，并且易復發。手術療法有常規手術和微創手術兩種方式。常規手術是為了達到減壓目的從而對突出物進行切除；微創手術方法簡單、治愈率高，患者痛苦時間短，能有效預防并發癥，但同時存在一定風險，兩者都有各自的優缺點、適應證和禁忌證，治療的關鍵是如何解決對神經根的壓迫和刺激。雖然治療方法多種多樣，但目前尚無完全治愈后遺癥的方法。隨著醫學的不斷進步、醫療技術的不斷突破和臨床經驗的不斷豐富，如何保證無創傷地減輕患者痛苦在未來是臨床研究的重點。

參考文獻

程翔. 腰椎間盤突出癥治療的保守方法[J]. 人人健康， 2019， 13（13）： 77.

馬明， 沈書明， 王金光， 等. 腰椎間盤突出癥治療方法分析[J]. 中外醫療， 2018， 28（10）： 99-103.

嚴君. 腰椎間盤突出癥MRI與CT診斷的應用意義[J]. 影像研究與醫學應用， 2021， 5（22）： 145-146.

EK?I M ?， TURGUT V U， BERIKOL G， et al. Schmorl’s nodes could be associated with intervertebral disc degeneration at upper lumbar levels and end-plate disease at lower lumbar level in patients with low back pain[J]. Journal of Clinical Neuroscience， 2022， 100： 66-74.

王萍. 腰椎間盤病變CT診斷的臨床分析[J]. 影像研究與醫學應用， 2020， 4（15）： 202-203.

周慧. 舒適護理應用于老年胸/腰椎骨折經皮錐體球囊擴張成形術后患者疼痛的效果研究[J]. 世界最新醫學信息文摘， 2019， 19（90）： 368-369.

王佳佳， 宋文慧， 劉昌文， 等. 胸腰椎骨折合并椎間盤損傷研究進展[J]. 國際骨科學雜志， 2022， 43（4）： 222-225.

劉寧， 陳鋒， 閆乾， 等. 基于疼痛評分的不同方案治療腰椎間盤突出癥療效的Meta分析[J]. 中醫學報， 2020， 35（8）： 1798-1804.

馬亞南. 腰椎間盤突出癥保守治療研究進展[J]. 兵團醫學， 2021， 19（1）： 39-42.

戴大城， 龔利， 邵盛， 等. 名老中醫手法治療腰椎間盤突出癥的經驗薈萃[J]. 頸腰痛雜志， 2021， 42（3）： 416-418.

占亮江， 向陽冷. 中醫藥治療腰椎間盤突出癥的研究進展[J]. 亞洲臨床醫學雜志， 2021， 4（9）： 8-10.

李洪波. 腰椎牽引配合手法推拿治療腰椎間盤突出癥臨床分析[J]. 實用中醫藥雜志， 2022， 38（11）： 1977-1979.

李勇. 熱敏灸聯合腰椎牽引治療腰椎間盤突出癥臨床療效分析[J]. 中醫臨床研究， 2018， 10（1）： 30-32.

張紅星， 鄒燃， 黃國付， 等. 中藥離子滲透治療腰椎問盤突出癥療效觀察[J]. 中醫雜志， 2009， 31（1）： 387-389.

鄭康華， 吳明霞. 針刺聯合水針治療第3腰椎橫突綜合征臨床療效觀察[J]. 中國針灸， 2019， 39（1）： 28-32.

李亞杰， 田佩洲， 楊發明. 水針療法治療腰椎間盤突出癥研究概況[J]. 山西醫藥雜志， 2020， 49（12）： 253-254.

仲欣桐， 馬陽， 宋艷萍， 等. 磁療加全身溫泉水療法輔助治療腰椎間盤突出癥的作用[J]. 中國療養醫學， 2020， 29（6）： 608-610.

吳建明， 鄒明， 胡偉， 等. 椎間孔鏡下側隱窩擴大成形髓核摘除射頻消融術治療退行性腰椎管狹窄癥的療效分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志， 2020， 35（11）： 1190-1192.

陳祥鎧， 鄭豐裕. 比較單純與結合椎體內射頻消融的椎體成形術的臨床效果[J]. 實用骨科雜志， 2018， 24（5）： 443-446.

曾騰輝， 徐剛， 胡之浩. 單側雙通道內鏡技術治療脊髓型并神經根型頸椎病[J]. 深圳中西醫結合雜志， 2022， 32（6）： 132-134， 137.

林光勛， 陳建民. 脊椎內鏡手術的發展現況及未來展望[J]. 西安交通大學學報（醫學版）， 2022， 43（1）： 30-36.

陳爽， 李揚， 朱紅鶴， 等. 全脊柱內鏡下可視化環鋸成形術治療極外側型腰椎間盤突出癥[J]. 中醫正骨， 2021， 33（10）： 63-66.

甄瑞鑫， 常成兵， 趙龍， 等. 后路內鏡下半椎板切除術治療脊髓型頸椎病[J]. 中國矯形外科雜志， 2021， 29（9）： 848-851.

郭洪江. 后路全椎板切除術對頸椎脊髓損傷患者神經功能及并發癥的影響[J]. 實用中西醫結合臨床， 2022， 22（6）： 93-95， 99.

徐寶山， 許海委， 劉越， 等. 顯微鏡輔助微創前路融合與可動式椎間盤鏡下融合治療腰椎退變性疾病的比較研究[J]. 中國修復重建外科雜志， 2022， 36（6）： 672-680.

殷夢澤， 李晉虎， 陳毅， 等. 椎間孔鏡下關節突可視化成型技術和顯微鏡微創通道技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效對比[J]. 臨床神經外科雜志， 2023， 20（1）： 36-41.