以頭痛為首發癥狀伴抗GQ1b抗體陽性的吉蘭-巴雷綜合征病例報道1例

【摘要】吉蘭–巴雷綜合征是一種由自身免疫介導的周圍神經病，臨床表現多樣，其頭痛發生率為2%，較為罕見，臨床容易誤診。安徽中醫藥大學第一附屬醫院神經內科收治1例53歲女性患者，其發病前2周左右有頭痛病史，表現為肺部感染、腦脊液檢查示蛋白-細胞分離，血清抗神經節苷脂（GQ1b）抗體陽性，診斷為吉蘭–巴雷綜合征，經過中西醫結合治療后患者頭痛癥狀基本消失。現就該例以頭痛為首發癥狀伴抗GQ1b抗體陽性的吉蘭–巴雷綜合征病例進行回顧分析及文獻復習，以提高臨床醫生對該疾病的認識。

【關鍵詞】吉蘭–巴雷綜合征；頭痛；抗神經節苷脂抗體；中西醫結合治療

中圖分類號：R745.4+4 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.8.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.08.038

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一種由多種炎性因子導致的脫髓鞘多發性神經根和周圍神經病變，典型表現為弛緩性麻痹和周圍神經系統急性脫髓鞘改變。其特點是對稱性肢體無力，可伴有肢體感覺障礙或自主神經功能障礙[1]。既往研究表明，大部分GBS患者在進行性運動無力發生之前有先兆疾病，其中最常見的情況為感染。約有1/3的GBS患者，疼痛會先于肢體無力出現[2]。GBS全球發病率為（1～2）/10萬，疼痛的發生率占54%～89%[3]。Moulin等[4]學者通過前瞻性研究發現GBS頭痛發生率為2%，較為罕見，臨床容易誤診。現報道1例罕見的以頭痛為首發癥狀伴抗神經節苷脂（GQ1b）抗體陽性的GBS患者經過中西醫結合治療后獲得良好療效，復習相關文獻，現報道如下。

1 病例資料

1.1 病史 患者，女性，53歲，因“雙側顳部及前額部疼痛11天，發熱伴肢體無力8天”被收入安徽中醫藥大學第一附屬醫院神經內科。患者入院前11日無明確誘因下出現頭痛，主要為雙側顳部及前額部疼痛，遂就診于當地醫院，考慮為“軀體形式障礙”，完善顱腦+胸部CT示：①右側側腦室擴張，阻塞性腦積水可能，建議核磁共振（MRI）；②右肺下葉感染，右肺下葉磨玻璃密度小結節影，炎性結節可能。入院前7日患者開始出現發熱，體溫最高可達38.6 ℃；頭痛癥狀較前加重，疼痛劇烈，夜間因疼痛難以入睡，呈持續性脹痛；食欲減退，進食明顯減少。治療上予以注射用頭孢曲松鈉（齊魯制藥有限公司，國藥準字H37020572，規格：1.0 g/支）2.0 g，1次/d

抗感染，并予以調節神經內分泌、止痛等對癥處理，癥狀無明顯好轉，并出現四肢無力，呈漸進性加重，遂于入院前5日轉至當地市人民醫院，完善顱腦MRI平掃+彌散+增強示：兩側大腦皮層下缺血灶、兩側側腦室大小不對稱（變異），增強未見異常強化影，繼續予以注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（珠海聯邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準字H20054306，規格：4.5 g/支）4.5 g，1次/d抗感染治療，后體溫降至正常，頭痛亦較前減輕。現患者仍有頭痛，四肢無力，翻身及站立困難。入院后患者有持續性頭痛，情緒低落，精神不振，食欲差，長時間進食極少，四肢無力。無咳嗽咳痰，無視物旋轉、惡心嘔吐，無言語不利、吞咽嗆咳，無腰腹部束帶感，無肢體麻木及肢體抽搐，無精神行為異常。飲食、睡眠差，大便5 d未解，小便保留導尿狀態，引流袋中小便帶血，有絮狀物。舌苔白膩，脈濡滑。既往有焦慮抑郁狀態病史4年余，一直服用“富馬酸喹硫平片（蘇州第壹制藥有限公司，國藥準字H20184089，規格：25 mg/片）”“25 mg口服、1次/d”；否認家族遺傳病史，否認既往有頭痛病史。入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓144/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神較差，額紋對稱，雙瞳孔等大等圓、直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，眼球運動靈活，眼震（-），鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙側軟腭抬舉可，咽反射正常，雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ級，雙下肢肌張力減低，雙下肢膝腱反射、跟腱反射（+），雙側病理征未引出，腦膜刺激征（-），雙上肢臂叢牽拉試驗（-），雙下肢直腿抬高加強試驗（-），深、淺感覺對稱存在，共濟運動不能配合完成。

1.2 輔助檢查 顱腦MRI血管成像（MRV）、顱腦MRI血管成像（MRA）未見明顯異常。頸胸段MRI平掃示：C3～C6椎間盤突出，C5～C6層面脊髓稍受壓；頸椎退行性變，T5椎體血管瘤。胸腰段MRI平掃示：胸腰椎退行性改變；L1～L2、L3～L4椎間盤膨出；多發椎體血管瘤。急診心肺功能五聯、心肌酶譜、免疫組合、自身抗體全套、紅細胞沉降率、維生素B族組全套檢查、餐后0.5 h C肽測定、餐后0.5 h胰島素測定、餐后2 h C肽測定、餐后2 h胰島素測定、新型隱球菌涂片、一般細菌涂片、TORCH系列、病原維微生物高通量宏基因組測序（腦脊液）等未見明顯異常。自身免疫性腦炎18項抗體檢測示：抗AQP4抗體檢測（-）。神經電生理示：神經傳導速度（NCV）：雙側腓總神經、雙側脛神經運動傳導速度輕度減慢，雙側腓總神經運動傳導波幅輕度降低，余被檢神經傳導正常；H反射：雙側脛神經H波潛伏期延長，提示周圍神經有軸索損害伴脫髓鞘損害。腰椎穿刺測得腦脊液壓力200 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），腦脊液檢查蛋白定量1 345.36 mg/L、白細胞計數40×106/L指標均上升，提示蛋白-細胞分離。糖化血紅蛋白示：HbA1c 7.04%，指標上升。餐后0.5 h血糖示：11.40 mmol/L，指標上升。餐后2 h血糖示：10.04 mmol/L指標上升。甲狀腺功能檢查結果顯示：抗甲狀腺球蛋白抗體89.05 IU/mL、抗甲狀腺過氧化物酶抗體99.57 IU/mL，指標均上升；總三碘甲狀腺原氨酸0.76 mmol/L，指標下降。降鈣素原0.054 ng/mL，指標上升。提示機體存在感染。周圍神經病18項抗體檢測（血清）示：抗GQ1b抗體IgM（+），余被檢抗體均為陰性。寡克隆IgG區帶檢查示：腦脊液可見寡克隆區帶，而血清中未見。臨床診斷：中醫：痿病；西醫：吉蘭-巴雷綜合征；2型糖尿病；肺部感染；焦慮抑郁狀態。

1.3 中西醫治療 中醫予以益氣健脾、祛痰化濕通絡之劑，藥用竹茹、法半夏、陳皮、白術、天麻、蒼術、郁金、薏苡仁、伸筋草、膽南星、葛根、大黃。并隨證加減，患者四肢無力，予以去大黃，加用片姜黃破血行氣，羌活、僵蠶祛風通絡。西醫予以靜脈人免疫球蛋白

0.4 g/（kg·d）（1次/d，5 d）靜滴治療，同時輔以營養周圍神經和抗感染、降糖等藥物、康復鍛煉及針灸等治療。經過中西醫結合治療，患者病情逐漸趨于平穩，頭痛基本消失，治療17日后患者出院。出院時患者情緒低落明顯改善，偶有腹脹腹痛，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅴ級。

2 討論

GBS是一組通常為感染后、急性和單相免疫介導的神經疾病的總稱。目前GBS病因尚未明確，推測它的發病機制與身體的免疫系統攻擊周圍神經有關。本例患者確診為GBS，屬于神經系統疾病，同時伴小便難解、保留導尿狀態，考慮為神經源性膀胱。研究發現，通過對GBS患者進行尿動力學研究發現排尿障礙原因主要可能為逼尿肌癱瘓，次要為腹肌癱瘓[5]。對于神經源性膀胱西醫主要采用藥物治療和膀胱導尿等治療，由于藥物的不良反應及長期導尿會增加泌尿系感染的風險不能治愈膀胱的排尿障礙，所以目前中醫治療成為神經源性膀胱的研究熱點[6]。神經節苷脂是組成細胞膜的成分之一，由脂類和糖基組成，在神經系統的含量最豐富，可分為GQ1b、GD1a等[7]。人類腦神經神經節苷脂分布報道顯示，視神經和腦神經中的動眼神經、滑車神經、展神經中的GQ1b抗原含量較其他腦神經高，GQ1b抗原在支配眼球運動的動眼神經、滑車神經、展神經上的高比例，解釋了血清GQ1b抗體陽性的Miller-Fisher綜合征和Guillain-Barré綜合征眼肌麻痹的發病機制[8]。因此GQ1b抗體陽性者多伴眼球運動障礙性表現，然而該例患者卻僅表現為頭痛，實屬罕見。GBS超過72%的患者會有不同類型的疼痛，包括感覺異常、感覺障礙、軸性和神經根性疼痛、肌痛、關節痛和內臟不適等[9]。研究發現GBS頭痛的可能原因有[10-13]：①神經性疼痛，可見于神經系統免疫性脫髓鞘性疾病，表現為受影響區域的異常感覺或過敏，GBS患者神經性疼痛的機制可能為GBS急性期的神經炎癥引起；②血腦屏障被破壞導致淋巴細胞和單個核細胞浸潤的局部炎癥；③腦脊液蛋白水平升高，導致腦脊液流出阻塞，顱內壓升高時可發生頭痛；④含有抗GQ1b抗體的患者可能同時存在GD1b抗體（+），可攻擊頸神經的感覺神經使其發生脫髓鞘改變，激活三叉神經-血管疼痛通從而引起頭痛發作；⑤GBS在后側可逆性腦病綜合征的背景下，出現與自主神經障礙相關的GBS并發癥；⑥與Miller-Fisher綜合征GBS變異亞型導致的腦脊液壓力增加和乳頭水腫有關。本例患者腦脊液壓力為200 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），考慮頭痛很可能與顱內壓升高有關。

GBS以肢體無力主要表現者屬于中醫痿證的范疇。該例患者既往有焦慮抑郁病史，以頭痛為首發癥狀，后逐漸出現肺部感染、納差、雙下肢無力、大便干結、小便難解等癥狀。外邪侵襲體表，先犯人體口鼻和皮膚，肺在體合皮，其華在毛，故外邪侵襲易先犯肺部。諸痿喘嘔，皆屬于上，肺居上焦，故內徑認為肺是痿證最先病變的部位[14]。本例患者在出現雙下肢無力之前，有肺部感染的先兆。“治痿獨取陽明”，足陽明屬于胃經，胃經與脾經相表里，脾胃為人體后天氣血生化之源，胃為水谷之海，胃以降為順，主受納腐熟，胃氣機受損，則可表現為納差等。脾主運化，運化水谷，運化水液，脾在體合肉，主四肢，脾氣機受損，則機體失養，則可表現為四肢乏力等，若患者肢體長期萎廢不用，則可表現為肌肉萎縮等。手陽明屬于大腸經，大腸主津，大腸主傳化糟粕，大腸氣機運行受損則表現為腸道津液失養，則可表現為大便干結難解等。周圍神經中的脊神經沿人體膀胱經走行，《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[15]。膀胱為貯尿排尿的器官，膀胱的氣機阻滯，氣化功能受損，該例患者則表現為小便難解。王達等[16]認為風毒貫穿GBS的始終，故治療上選用搜風剔毒，化瘀通絡之法。故本例患者的中藥治療選用羌活、僵蠶祛風通絡。葛根素可通過改善微生物-腦-腸軸的炎癥反應，達到抗抑郁的作用[17]。研究發現姜黃屬中藥具有改善血液流變性、抗血小板聚集、抗血栓、抗炎等活血化瘀作用[18]。許來峰等[19]研究發現電針配合康復訓練能明顯改善GBS患者的四肢肌力和日常生活活動能力。

綜上所述，既往文獻報道的GQ1b抗體陽性者常伴眼肌麻痹、共濟失調等表現[7]，而僅以頭痛為首發癥狀伴GQ1b抗體陽性的GBS患者臨床較為罕見，容易漏診、誤診，臨床醫生應詳細詢問患者現病史和既往史，綜合判斷，及時完善腦脊液、血清抗GQ1b抗體等檢查以明確患者診斷。目前西醫對于GBS尚無特效治療方法，西醫雖能快速緩解其臨床癥狀但易遺留后遺癥，針對其后遺癥中醫有很大的治療潛能，二者相輔相成，能更好地預防疾病復發，促進疾病康復，減少后遺癥的發生。

參考文獻

YANG L， ZHAO X. Integrated Chinese and western medicine for acute guillain-barré syndrome treatment [J]. Translational Neuroscience， 2020， 11（1）： 38-47.

DING X， JIANG H， HU X， et al. Guillain-Barré syndrome and low back pain： Two cases and literature review [J]. Open Medicine， 2018， 13（1）： 503-508.

馬瑞， 董桂君， 劉芳， 等. 吉蘭-巴雷綜合征的疼痛的研究進展[J]. 卒中與神經疾病， 2017， 24（4）： 378-381.

MOULIN D E， HAGEN N， FEASBY T E， et al. Pain in Guillain-Barre syndrome [J]. Neurology， 1997， 48（2）： 328-331.

馬龍， 趙秀麗， 馮建華. 以排尿障礙起病的格林巴利綜合征一例[J]. 江蘇醫藥， 2012， 38（16）： 1978.

韋慧麟， 任亞鋒， 白俊敏， 等. 針刺干預脊髓損傷后神經源性膀胱信號通路研究進展[J]. 中醫學報， 2022， 37（8）： 1623-1629.

李婷婷. 抗GQ1b抗體綜合征患者臨床分析[D]. 鄭州： 鄭州大學， 2019.

CHIBA A， KUSUNOKI S， OBATA H， et al. Ganglioside composition of the human cranial nerves， with special reference to pathophysiology of Miller Fisher syndrome [J]. Brain Research， 1997， 745（1）： 32-36.

PENTLAND B， DONALD S M. Pain in the Guillain-Barré syndrome： a clinical review [J]. Pain， 1994， 59（2）： 159-164.

TIAN D H， PERERA C J， MOALEM-TAYLOR G. Neuropathic pain in animal models of nervous system autoimmune diseases [J]. Mediators Inflamm， 2013， 2013： 298326.

曾俊玲， 廖鋒， 許小冰， 等. 表現為頭痛和視力障礙的抗GQ1b抗體綜合征一例并文獻復習[J]. 新醫學， 2022， 53（5）： 330-335.

ALROHIMI A， JASSAL R. Headache in Guillain–Barré syndrome： Diagnostic and management implications [J]. Canadian Journal of Neurological Sciences / Journal Canadien des Sciences Neurologiques， 2018， 45（2）： 240-242.

FARMAKIDIS C， INAN S， MILSTEIN M， et al. Headache and pain in Guillain-Barré syndrome [J]. Current Pain and Headache Reports， 2015， 19（8）： 40.

曹繼忠， 溫川飆. 痿證之“治痿獨取陽明”淺析[J]. 世界最新醫學信息文摘， 2018， 18（92）： 205-206.

馬烈光， 張新渝 . 黃帝內經·素問[M]. 成都： 四川科學技術出版社， 2008： 52-55.

王達， 劉涌濤， 張洋， 等. “風毒”立論治療吉蘭-巴雷綜合征[J]. 中國中醫急癥， 2021， 30（2）： 286-288， 296.

宋旭嬌. 腸道菌群介導的葛根素抗抑郁效應機制研究[D]宜春： 宜春學院， 2022.

秦宇雯， 費程浩， 張偉， 等. 姜黃屬中藥活血化瘀功效關聯物質研究進展[J]. 中國中藥雜志， 2022， 47（1）： 24-35.

許來峰， 李佳， 左娟. 電針配合康復訓練治療吉蘭-巴雷綜合征36例[J]. 中華物理醫學與康復雜志， 2021， 43（1）： 57-59.