股骨頭缺血性壞死保髖治療的研究進展

【摘要】股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）是股骨近端血供中斷引起的骨內骨質壞死塌陷變形，最終造成髖關節功能喪失的骨科常見難治性疾病。其治療方式主要分為保髖治療及全髖關節置換術兩大類。其中保髖治療又分為非手術治療及手術治療兩種，本文主要針對保髖治療的兩種治療方式做一簡單綜述，希望對未來股骨頭壞死的保髖治療提供幫助。

【關鍵詞】股骨頭缺血性壞死；保髖治療；綜述

中圖分類號：R681.8 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.8.0.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.08.044

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）又稱為股骨頭無菌性壞死，是由于股骨近端血供中斷引起的骨壞死，繼而出現塌陷變形，最終造成髖關節功能喪失，可分為創傷性股骨頭壞死和非創傷性股骨頭壞死兩大類，常見誘因有骨折、脫位、類固醇藥物、酒精、凝血障礙、先天性原因等[1]。臨床表現多為髖關節疼痛、關節功能受限、下肢肌肉萎縮等。病程長、致殘率高，最終需行髖關節置換術，治療費用高昂。有關流行病學調查顯示，目前我國 ANFH 患者男性患病率較高，多發生在中老年人群，其中超重及從事體力勞動者所占比例較高。股骨頭缺血性壞死按國際骨循環研究協會（ARCO）標準通常分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，其中ARCOⅢ期、Ⅳ期主要采用手術治療。保守治療主要應用在ARCO 0、Ⅰ、Ⅱ期。筆者現將 ANFH的保髖治療研究進展綜述如下。

1 非手術治療

1.1 口服藥物治療 口服藥物治療主要針對ANFH早期患者，其主要針對血脂增高、凝血異常等進行調節，改善癥狀，抑制疾病進展。

1.1.1 非甾體抗炎藥物 非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）也稱為解熱鎮痛抗炎藥，NSAIDs主要通過抑制合成前列腺素（PG）的環氧化物酶（COX）的方式而減少PG合成，發揮解熱、鎮痛及抗炎作用[2]。因其鎮痛效果顯著，廣泛應用于骨科，對于ANFH早期患者，可顯著減輕患者關節疼痛癥狀，改善關節功能，提高生活治療，然而因胃腸道不良反應明顯，限制了NSAIDs在老年患者中的長期應用。新一代選擇性NSAIDs（如塞來昔布）與布洛芬等非選擇性NSAIDs相比，其選擇性抑制環氧化物酶，使胃腸道不良反應得以顯著減輕[3]，從而使NSAIDs在ANFH早期病例中有更加廣泛的應用前景。

1.1.2 血脂調節藥物 由于血脂過高，血液黏滯度增加，脂肪栓塞及微血栓形成，堵塞股骨頭內血管而使血流中斷，最終使股骨頭因血供不足而壞死。降膽固醇藥物（如辛伐他汀、阿托伐他汀）可有效降低血液中的血脂濃度，預防脂肪栓塞及微血栓形成，減緩ANFH病程進展。近年來有多種創新降脂藥物如PCSK9單克隆抗體、ANGPTL反義寡核苷酸、NPC1L1抑制劑等降脂藥物出現[4]。相信隨著降血脂藥物等不斷發展，其在ANFH中的應用將更加廣泛且安全。

1.1.3 抑制骨吸收藥物 骨質吸收伴隨著ANFH的整個疾病過程，骨再生量無法彌補因骨吸收造成的骨缺損，進而打破骨平衡，最終造成股骨頭塌陷變形。抑制骨吸收藥物可以有效抑制骨質吸收，增加骨密度，有效延緩股骨頭塌陷，延緩疾病進展，其不僅可以應用于早期ANFH中延緩疾病進展，同時可以應用于全髖關節術后，以延緩假體下沉，延遲翻修。其主要包括雙膦酸鹽類（如阿倫磷酸鹽）、雌激素替代療法（如己烯雌酚）、降鈣素等[5]。然而，葛均成等[6]通過對62篇文獻總結發現，對于長期規范服用雙膦酸鹽患者，會有下頜骨壞死、股骨不典型骨折等不良反應。李為等[7]通過臨床對照試驗研究發現，降鈣素可以減輕患者疼痛改善癥狀，提高患者生存治療，防止股骨頭塌陷，減緩股骨頭壞死的進展，對早期股骨頭壞死治療起到一定的治療效果，且未發現嚴重不良反應。

1.1.4 預防血凝藥物 凝血異常患者體內小微血管可形成微小栓子，影響局限血液供應，造成骨細胞壞死吸收，最終造成股骨頭壞死。王泳等[8]通過對建造兔激素性股骨頭壞死模型發現模型動物凝血系統存在明顯障礙。抗血凝藥物（如利伐沙班），可有效改善患者高凝狀態，增加股骨頭內血液供應，同時可以刺激成骨細胞促進骨再生。血液高凝狀態往往同時與血脂升高相伴隨，抗血凝藥物與血脂調節藥物聯合使用，能夠更加有效地延緩疾病進展。張子玉等[9]通過對兔激素性股骨頭壞死模型的研究發現，應用大劑量利伐沙班聯合降脂藥物可以使血液高凝狀態得到顯著改善，使激素誘發股骨頭缺血性壞死的發生率降低。但是，長期使用抗血凝藥物患者有出血風險，需要定期檢測患者凝血狀態，以避免因出血造成的不良后果。

1.2 細胞治療 骨髓來源的單個核細胞（BMMNCs）被認為是最有利于血管新生和骨生成的細胞之一[10]。其具有多項分化潛力，在一定的誘導條件下可以向成骨細胞及軟骨細胞等分化，能夠有效改善髖關節功能，減輕疼痛，減少股骨頭壞死區域面積，并可在3年內延緩影像學分期進展，降低全髖關節置換術的發生率[11]。單個核細胞與自體或異體松質骨同時移植，可有效促進血管再生，提高股骨頭壞死修復效果[12]。隨著再生醫學的發展，未來細胞治療技術在ANFH的治療中將發揮更加顯著的作用。

1.3 高壓氧治療 高壓氧治療方法是在高壓的環境下，通過讓缺氧相關性疾病患者呼吸高濃度氧或者是純氧的方式來達到治療目的手段。高濃度氧氣吸入使血液中氧含量增加，向骨組織輸送氧含量增加，可減輕因缺氧而造成的骨髓水腫，從而骨內壓降低，同時其還可刺激血管生成，增加股骨頭內血液供應，進而促進壞死股骨頭愈合[13]。此外，高壓氧治療可以作用于活化的內皮細胞，使與炎癥及氧化應激相關的基因表達下調，減輕炎癥反應，降低患者痛感，同時高濃度氧可使破骨細胞和成骨細胞活性增強，加速組織修復和愈合，改善患者的骨壞死[14]。

2 手術治療

2.1 髓芯減壓術 髓芯減壓術是通過相應的透視手段下通過專用儀器到達壞死骨，進行相應的清創，以減輕股骨頭內的壓力，可以恢復股骨頭內的部分血液供應，并且可以顯著緩解因髓內壓升高而導致的血液中斷。Hong等[15]通過對比分析髓芯減壓術和保守治療在股骨頭壞死中的治療效果證實采用髓芯減壓術治療股骨頭壞死在短期內與保守治療相比預防股骨頭塌陷效果是更加顯著。單純的髓芯減壓術使股骨頭及股骨頸正常骨質結構遭到破壞，導致負重區骨強度下降，增加術后骨折風險。髓芯減壓聯合骨移植，可增加骨強度，降低術后骨折風險，并可為骨生長提供有利環境；近年來，隨著血管吻合技術不斷提高，在股骨頭壞死的治療中，帶血管的骨瓣移植被更多地應用于其中，以修補因髓芯減壓而造成的骨質結構破壞。胡元斌等[16]通過有限元分析發現，髓芯鉆孔減壓術聯合同種異體植骨能為因鉆孔通道造成的骨缺損提供骨性支撐，減少股骨頭結構改變，預防股骨頭關節面因骨質缺失而塌陷，有效促進壞死區域骨質再生。現階段，尚不能完全闡明ANFH的確切病理機制，局部血液供應的減少導致氧合降低、毒性和細胞死亡從而影響股骨頭壞死本身的發展和隨后的修復過程這一觀點被大多數人認可[17]。基于這種考慮，在髓芯減壓術治療股骨頭壞死的同時聯合應用生物制劑的方法被提出。富血小板血漿（PRP）和骨髓間充質干細胞（BMSCs）是目前臨床上常用的兩種生物制劑有。邢濤等[18]通過Meta分析表明在股骨頭壞死的治療中髓芯減壓植骨與PRP聯合應用的療效優于單純的髓芯減壓植骨治療。陳翔等通過實驗證實骨髓間充質干細胞股骨頭壞死區血管內皮生長因子及骨形態發生蛋白2表達增加同時能夠使早期股骨頭壞死區微循環得到改善[19]。馬良[20]通過一項針對6例（8髖）ANFH患者應用髓芯減壓聯合自體間充質干細胞移植治療股骨頭壞死的短期隨訪發現，患者髖關節功能較術前明顯提高，患者VAS疼痛評分明顯降低，并通過影像學證實只有5髖在3年內會發生進展。郝一凡等[21]通過臨床試驗證實鉆孔減壓聯合BMSCs移植治療早期股骨頭壞死，可顯著改善患者髖關節功能，術后髖關節長期生存率較高。

2.2 截骨術 經股骨粗隆內翻或外翻截骨術和經股骨粗隆旋轉截骨術是治療股骨頭壞死的兩種常用截骨方式。經股骨粗隆內翻或外翻截骨術通過改變股骨頭力線，將原應力部位通過內翻或者外翻，移出負重區，減少壞死區域負重，延緩股骨頭壞死。Ito等[22]對28例（34髖）股骨頭壞死患者使用經股骨粗隆內翻截骨術治療，并通過長期隨訪（平均18.1年）發現，獲得髖關節功能滿意的患者高達74%（Harris評分≥80分），而需行全髖關節置換術的只有6例，具有良好的臨床治療效果。經轉子旋轉截骨術治療股骨頭壞死是由Sugioka 等[23]在1978年首次報道，其經轉子下截骨，旋轉近端，將股骨頭出現壞死部分旋轉移出負重區，減少其承重，進而使其壞死速度得到延緩，促進愈合。張念非等[24]通過對19例23髖進行股骨粗隆旋轉截骨術治療，經長期隨訪發現其優良率達73.2%，并提出經股骨粗隆旋轉截骨術更加適用于壞死區位于負重面，且股骨頭未被壞死累及面大于1/3病例。然而，創傷大、難度大、預后不確定及失敗后增加二次髖關節置換難度等因素，限制了截骨術在臨床中的使用。

2.3 外科脫位技術 外科脫位技術作為一種確切有效的保留髖關節的手術方式，以保護旋股內側動脈深支為基本原則，通過脫位清除關節囊內病變，是治療股髖撞擊綜合征、外傷性股骨頭及髖臼骨折、Legg-Calve-Perthes病等[25-27]疾病的常用術式，得到國內外廣泛認可。國外關于應用外科脫位技術對于ANFH進行保髖治療的報道較少，而國內已將該技術作為常規手段對ANFH進行保髖治療，特別對于股骨頭已有塌陷的病例具有較好的臨床療效。邴長建[28]通過臨床觀察證實為髖關節外科脫位技術可以促進患者髖關節功能恢復，且患者術后疼痛度明顯減輕，并發癥少，具有較高的治療安全性，療效顯著，值得臨床應用。魏秋實等[29]通過一項回顧性研究發現，經髖關節外科脫位打壓植骨支撐術短期內可明顯改善患者臨床癥狀及髖關節功能。但同時，外科脫位技具有手術創傷較大，具有大轉子截骨不愈合、大轉子滑囊炎、異位骨化、感染、深靜脈血栓、神經損傷等并發癥[30]。

3 結語

ANFH 早中期目前主要采取保守治療，優勢在于其創傷小、治療方便、無需住院，而被大多數 ANFH 患者所接受。為盡快減輕患者疼痛，提高其生活質量，應及時、早期使用藥物進行干預，阻斷或延緩 ANFH 的進展，同時也應注意藥物不良反應。保髖的手術方式有多種，單純髓芯減壓術能使因壞死而升高的股骨頭髓腔內壓力降低，但其改變正常骨質結構進而增加骨折風險。髓芯通道內植骨可為因壞死而失去機械支撐的骨組織重新獲得骨性支撐，同時彌補骨缺損造成的結構缺失為骨細胞生長提供良好的環境。隨著顯微技術發展，血管吻合難度降低，帶血管的骨瓣移植更多地應用于股骨頭壞死，其能為股骨頭提供新的血液供應，對股骨頭壞死有著更好遠期療效。BMSCs、生長因子等新技術可改善手術的長期預后，與其他術式相結合，將獲得更加的治療效果，具有更加廣泛的前景。對于壞死面積較大的股骨頭，截骨術顯示出自身的優勢，但由于其手術創傷大、難度大，且改變了髖關節自身正常的解剖結構，這將導致后期髖關節置換難度增加，在選擇使用時需慎重考慮。髖關節外科脫位技術具有并發癥低、不破壞股骨頭血液供應、視野清晰等優勢。臨床上對于ANFH高危患者需要對其進行及時篩查和診斷，最后視患者的各方面具體情況，選擇最為有效、經濟的治療方案。

參考文獻

吳成玉. TGF-β1對兔激素性股骨頭缺血壞死影響的實驗研究[D]. 淮南： 安徽理工大學， 2020.

韓杰， 謝小中， 金萬清， 等. 股骨頭缺血性壞死保守治療研究進展[J]. 遼寧中醫藥大學學報， 2022， 24（10）： 15-18.

吳春城. 非甾體抗炎藥對消化性潰瘍并發出血的臨床分析[D]. 烏魯木齊： 新疆醫科大學， 2010.

蔡東成， 劉紅霞， 劉丹媚， 等. 脂質代謝與降脂藥物研究進展[J]. 藥學進展， 2020， 44（5）： 379-386.

陳鵬， 劉文和. 骨質疏松治療中的抑制骨吸收藥物[J]. 湘南學院學報（醫學版）， 2011， 13（4）： 74-76.

葛均成， 馬金輝， 王佰亮， 等. 股骨頭缺血性壞死中雙膦酸鹽的應用[J]. 中國組織工程研究， 2020， 24（5）： 753-759.

李為， 唐競. 降鈣素防止股骨頭塌陷的臨床初步研究[J]. 中國骨質疏松雜志， 2010， 16（7）： 501-503， 532.

王泳， 高春錦， 龐寶森， 等. 兔激素性股骨頭壞死凝血-纖溶系統的變化[J]. 首都醫科大學學報， 2008， 29（3）： 311-314.

張子玉， 姜曉峰， 張巍， 等. 利伐沙班聯合洛伐他丁預防激素型股骨頭壞死的實驗研究[R]. 黑龍江： 齊齊哈爾醫學院第一附屬醫院， 2013.

LI R， LIN Q X， LIANG X Z， et al. Stem cell therapy for treating osteonecrosis of the femoral head： From clinical applications to related basic research[J]. Stem Cell Res Ther， 2018， 9（1）： 291.

陳磊， 艾金偉， 喻會， 等. 自體單個核細胞治療股骨頭壞死有效性和安全性的Meta分析[J]. 中國循證醫學雜志， 2021， 21（4）： 446-456.

ZHANG F， PENG W X， WANG L， et al. Role of fgf-2 transfected bone marrow mesenchymal stem cells in engineered bone tissue for repair of avascular necrosis of femoral head in rabbits[J]. cell physiol biochem. 2018， 48（2）： 773-784.

CAMPORESI E， VEZZANI G， ZANON V， et al. Review on hyper-baric oxygen treatment in femoral head necrosis [J]. Undersea Hyperb Med， 2017， 44（6）： 497-508.

BOSCO G， VEZZANI G， MRAKIC SPOSTA S， et al. Hyperbaric oxygen therapy ameliorates osteonecrosis in patients by modulating inflammation and oxidative stress [J]. J Enzyme Inhib Med Chem， 2018（1）： 1501-1505.

HONG Y C， ZHONG H M， LIN T， et al. Comparison of core decompression and conservative treatment for avascular necrosis of femoral head at early stage： A meta-analysis [J]. Int J Clin Exp Med， 2015， 8（4）： 5207-5216.

胡元斌， 周岳來， 李永順， 等. 有限元分析髓芯減壓并同種異體植骨治療股骨頭缺血性壞死的生物力學改變[J]. 中國醫學物理學雜志， 2020， 37（2）： 243-248.

PAPAVASILIOU A V， TRIANTAFYLLOPOULOS I， PAXINOS O ， et al. The role of cell therapies and hip arthroscopy in the management of osteonecrosis： an update [J]. J Hip Preserv Surg， 2018， 5（3）： 202-208.

邢濤， 張應拴， 李盛華， 等. 髓芯減壓植骨聯合應用富血小板血漿治療股骨頭壞死的有效性Meta分析[J]. 中醫正骨， 2022， 34（3）： 26-31.

陳翔， 王偉卓， 薛建利， 等. 自體骨髓間充質干細胞移植治療早期股骨頭壞死[J]. 中國組織工程研究， 2018， 22（25）： 4007-4013.

馬良. 髓芯減壓聯合自體骨髓間充質干細胞治療早期股骨頭壞死短期療效隨訪[D]. 濟南： 山東大學， 2018.

郝一凡， 姜鑫. 鉆孔減壓及干細胞移植治療股骨頭壞死的長期療效分析[J]. 現代醫藥衛生， 2021， 37（9）： 1480-1482， 1486.

ITO H， TANINO H， YAMANAKA Y， et al. Long-term results of conventional varus half-wedge proximal femoral osteotomy for the treatment of osteonecrosis of the femoral head [J]. J Bone Joint Surg Br， 2012， 94（3）： 308-314.

SUGIOKA Y， HOTOKEBUCHI T， TSUTSUI H. Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for idiopathic and steroid-induced necrosis of the femoral head. Indications and long-term results [J]. Clin Orthop Relat Res， 1992， （277）： 111-120.

張念非， 李子榮， 楊連發， 等. 經股骨粗隆部旋轉截骨術治療股骨頭壞死[J]. 中華外科雜志， 2004， 42（24）： 13-16.

STEPPACHER S D， HUEMMER C， SCHWAB J M， et al. Surgical hip dislocation for treatment of femoroacetabular impingement： factors predicting 5-year survivorship[J]. Clin Orthop Relat Res， 2014， 472（1）： 337-348.

MASSè A， APRATO A， ALLUTO C， et al. Surgical hip dislocation is a reliable approach for treatment of femoral head fractures[J]. Clin Orthop Relat Res， 2015， 473（12）： 3744-3751.

LI W C， XU R J. Lateral shelf acetabuloplasty for severe Legg-Calvé-Perthes disease in patients older than 8 years： A mean eleven-year follow-up[J]. Medicine （Baltimore）， 2016 ， 95（45）： e5272.

邴長建. 髖關節手術中應用髖關節外科脫位技術的臨床效果觀察[J]. 中國實用醫藥， 2022， 17（18）： 86-89.

魏秋實， 龐鳳祥， 陳嘵俊， 等. 經髖關節外科脫位打壓植骨支撐術治療ARCO Ⅲ期股骨頭壞死的臨床療效分析[J/CD]. 中華損傷與修復電子雜志， 2020， 15（2）： 90-95.

雷志強， 曾平， 羅鈞. 髖關節外科脫位技術治療股骨頭壞死的研究進展[J]. 廣西醫學， 2020， 42（4）： 474-476.