大柴胡湯加減聯合西藥治療重癥急性胰腺炎的臨床療效觀察

【摘要】目的 探討大柴胡湯加減聯合西藥治療對重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的臨床療效，重點觀察對臨床癥狀及炎癥因子的改善情況。方法 回顧性分析2021年6月至2022年6月濟寧市第三人民醫院收治的SAP患者60例，依據治療方式分成對照組與觀察組，各30例。對照組使用常規西藥治療（烏司他丁聯合奧曲肽），觀察組基于對照組加用大柴胡湯加減治療，比較兩組臨床療效、臨床生化指標恢復時間、急性生理與慢性健康評分（APACHE）Ⅱ評分、炎癥因子、腹內壓。結果 觀察組患者總有效率為96.67%，高于對照組的80.00%（Plt;0.05）；觀察組患者血尿淀粉酶、白細胞計數（WBC）及血脂肪酶恢復時間均短于對照組，APACHEⅡ評分也低于對照組（均Plt;0.05）；治療后，兩組患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-6、IL-8及腹內壓均降低，且觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）。結論 大柴胡湯加減聯合西藥治療SAP患者的療效顯著，可快速改善臨床癥狀和病情嚴重程度，還可有效調節機體炎癥因子水平并降低腹內壓，值得臨床應用。

【關鍵詞】大柴胡湯加減；烏司他丁；奧曲肽；重癥急性胰腺炎

中圖分類號：R576 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.8.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.08.030

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）為臨床常見炎癥性疾病，是因機體胰酶被胰腺酶催化后導致胰腺組織自身消化及出血、間質水腫與壞死的炎癥性疾病，疾病早期若未及時有效治療會損傷胰腺及其周邊臟器，最終病情進展后轉變為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP會導致患者多器官功能衰竭，進而對患者的身體健康，甚至是生命安全造成威脅[1]。由于SAP患者的病情更兇險，進展更快、病情更為嚴重，所以一旦確診后需及時采取對癥治療。西醫治療能夠及時控制患者的病情，但在指標轉歸、預后康復上效果不明顯。中醫將SAP歸屬于“肋痛”“結胸”“脾心痛”“腹痛”等范疇，認為本病病機為飲酒過度、飲食不節、外感六淫七情及蛔蟲內橈等[2]?；诖?，本研究旨在探討大柴胡湯加減聯合西藥治療對重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床療效，重點觀察對臨床癥狀及炎癥因子的改善情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2022年6月濟寧市第三人民醫院收治的SAP患者60例，依據治療方式分成對照組與觀察組，各30例。對照組患者中男性19例，女性11例；年齡47～69歲，平均年齡（54.11±6.43）歲；病程1～8 h，平均病程（5.32±2.13）h。觀察組患者中男性18例，女性12例；年齡45～68歲，平均年齡（53.68±6.15）歲；病程1.5～8 h，平均病程（5.20±2.02）h。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經濟寧市第三人民醫院醫學倫理委員會批準。診斷標準：①與《中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）》[3]中AP診斷標準相符，急性上腹壓痛、疼痛或腹膜刺激征合并癥者，血脂肪酶或淀粉酶不低于正常值上限3倍，經影像學檢查發現胰腺壞死或存在炎癥反應，且具備任意1種條件（并發胰腺膿腫、胰腺壞死或假性囊腫；合并器官衰竭；CT分級為D、E級[4]；急性生理與慢性健康評分（APACHE）Ⅱ評分≥8分[5]；Ranson評分≥3分。）即為SAP。②中醫參照《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017）》[6]中腑實熱結證辨證標準。納入標準：①確診為SAP者；②發病時間在48 h內，無生長抑素及其類似物或中藥治療者。排除標準：①合并嚴重胃腸道病變者；②合并重要臟器系統，如心、腦、肝、腎、造血系統等嚴重異常者；③合并免疫系統病變、嚴重性活動出血者；④合并惡性高血壓、糖尿病者；⑤胰腺癌、胰腺術后或慢性胰腺炎史繼發AP者；⑥需接受外科手術治療者；⑦本研究用藥過敏者；⑧合并精神疾病者。

1.2 治療方法 兩組均接受常規治療，包括禁水禁食，對于嘔吐、腹脹、腹痛者則實施持續性胃腸減壓，靜脈滴注對血容量予以補充，對機體水電解質平衡予以維持；若合并感染則強化藥敏試驗與病原菌試驗，為抗生素的選擇提供依據。對照組基于此使用西藥治療，主要使用烏司他丁聯合奧曲肽，在250 mL的5%葡萄糖注射液中加入10萬U烏司他丁（廣東天普生化醫藥，國藥準字H20040505，規格：1 mL∶5萬U），2次/d，靜脈滴注7 d；在500 mL生理鹽水中添加0.6 mg奧曲肽（浙江震元制藥，國藥準字H20080343，規格：1 mL∶0.1 mg），持續靜脈泵注，1次/d，持續7 d。

觀察組基于對照組加用大柴胡湯加減方，組方為芒硝20 g，柴胡與枳實各15 g，大黃12 g，黃芩、半夏、厚樸、芍藥各10 g，大棗3枚，生姜6 g，結合患者癥狀相應增減芒硝5 g與生大黃6 g。若眼黃、尿黃則添加梔子15 g與茵陳40 g；脘肋劇痛則添加郁金與延胡索各15 g。將上述藥物煎制成藥液，每次100 mL，灌服經胃管，每間隔6～8 h灌服1次。輕度腹瀉者控制不超過每天4～5次，持續5～7 d；若繼發感染或胰腺膿腫發生或內科治療72 h仍未改善或癥狀持續惡化時需實施腹腔灌洗與外科手術治療。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。療效判定標準參照《中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）》[3]評估兩組臨床療效，臨床體征與癥狀大幅度改善，血清淀粉酶濃度降低至正常水平判定為顯效；臨床體征與癥狀改善，血清淀粉酶濃度有所下降但比正常范圍更高判定為有效；臨床體征與癥狀、血清淀粉酶濃度均未改善或加重甚至死亡判定為無效。②臨床生化指標恢復時間及APACHEⅡ評分。生化指標包括：血/尿淀粉酶、白細胞計數（WBC）恢復時間，血脂肪酶恢復時間。APACHEⅡ評分共3項內容，即急性生理評分、慢性健康評分與年齡評分，加總后為最終得分，理論分值最高71分，評分與病情嚴重程度正相關。③炎癥因子和腹內壓。于治療前后抽取兩組晨起空腹狀態下4 mL靜脈血，離心處理后得上清液，離心時間為10 min，速度為3 000 r/min，使用全自動生化儀（日立公司，型號：7600）檢測炎癥因子，即腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-6、IL-8；腹內壓監測方法為間接膀胱內壓法，完全平臥，腹肌無收縮，零點為腋中線，膀胱內尿液經導尿管排空后將預熱至30 ℃左右的0.9%生理鹽水50 mL注入至膀胱內，呼氣末讀取數值。

1.4 統計學分析 處理數據使用SPSS 22.0統計學軟件，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比 觀察組患者總有效率為96.67%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床生化指標恢復時間及APACHEⅡ評分對比 觀察組患者血尿淀粉酶、WBC及血脂肪酶恢復時間均短于對照組，APACHEⅡ評分也低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平及腹內壓對比 治療后，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8及腹內壓均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

SAP有復雜的病因，細菌直接對胰腺腺泡上皮細胞產生損傷，且胰腺內胰腺酶原被激活，引起機體多種消化酶的大量分泌，導致胰腺自身消化。研究認為SAP關聯于多種疾病，目前公認的首要因素有膽道疾病、膽道梗阻、高鈣血癥、缺血性損傷、手術創傷及藥物因素等[7]。盡管目前國內外對SAP發生機制的研究較多，但仍未明確其具體機制。SAP主要病變為胰腺細胞間質存在出血、壞死及水腫，但病情不一其病理改變也存在相應的差異。

西醫治療SAP的主要原則為止痛、解痙、禁食、營養支持治療、抗感染及將體內微環境失衡有效糾正等。奧曲肽為八肽生長抑制素衍生物，對胰腺內外激素分泌進行抑制，為胰腺的實質細胞提供保護，促進胰腺組織的修復與再生，對炎癥反應進行抑制并有效修復腸道黏膜屏障功能，延緩SAP進展；亦可減少胰腺自身消化，并將機體胃蛋白酶、胃泌素及胃酸等釋放量減少[8]。烏司他丁為胰蛋白酶抑制劑，主要提取自健康成年男性新鮮尿液，可對胰蛋白酶分泌與合成予以有效抑制，阻斷炎癥因子的釋放以防止炎癥因子形成聯級反應，避免過度損傷患者胰腺[9]。

中醫學理論中，本病為實熱證，肝膽、胃、脾為主要病變部位。胃隸屬于六腑，可受納食物，水谷腐熟，可和降順氣。脾為運化之臟器，可生津化血，起升為和。中焦為脾胃之位，主氣機升降。中焦脾胃受損，氣機升降失常，致升清降濁不利。肝膽主疏瀉，氣滯郁結引起脾胃功能失調，氣息壅塞。再加之外感濕邪，氣滯血瘀，久而郁久化熱，濕熱互結，毒素內蘊，致濕熱、瘀毒內盛，機體血脈經絡受損，胰臟組織出血，陰陽受損，正虛邪陷，致猝死或虛脫。大柴胡湯由芒硝、柴胡、枳實、大黃、黃芩、半夏、厚樸、芍藥、大棗及生姜等組成，柴胡與黃芩相配可祛除邪熱；大黃、枳實可痛經逐瘀；芍藥輔助黃芩、柴胡清肝利膽；厚樸可下氣燥濕及除脹滿；半夏可除濕祛痰；生姜可和胃止嘔；芒硝可攻下瀉實，輔助大黃瀉下清熱。全方共奏泄熱祛瘀、通暢腑氣、止痛行氣之效[10]?，F代藥理研究證實大黃可有效抗感染，鞣酸成分可對胰酶分泌進行抑制，將腸道微循環有效改善，有效抗炎為胰腺組織提供保護；柴胡、枳實及芍藥可有效解痙，將內臟平滑肌松解后，對十二指腸、胰管乳頭奧狄氏括約肌予以調節，收縮膽囊并將膽道系統梗阻解除，止痛緩急；黃連、黃芩可廣譜抗菌，強效抗感染；厚樸酚可強效抗菌并將肌肉持久松弛[11]。本次研究結果顯示，觀察組總有效率為96.67%，明顯高于對照組80.00%；治療后，觀察組臨床生化指標恢復時間、炎癥因子、APACHEⅡ評分及腹內壓等均明顯改善，表明大柴胡湯加減聯合西藥治療SAP，可顯著提高治療效果，抑制炎癥反應，改善健康狀態和腹內壓，促進患者恢復。在SAP發生期間胰酶為關鍵酶，而大柴胡湯可對胰酶活性進行抑制，將炎癥對臟器的損傷程度減輕，并保護胃黏膜，避免過度分泌胃酸。SAP患者微循環存在異常，炎癥反應較強烈，炎癥因子相互作用于脂肪酶、淀粉酶等，對胰腺組織予以介導后將胰腺組織炎癥反應激活，最終全身炎癥反應得以誘發。因此，抑制機體炎癥反應為目前治療重點，以將SAP患者病情有效改善。TNF-α、IL-6、IL-8為臨床常見炎癥因子，其中TNF-α具備多重生物學效應，為炎癥反應的始動因子，可將全身炎癥反應放大；IL-6、IL-8為白細胞趨化因子，可對多種細胞因子產生誘導并趨化至病灶部位，最終致使局部胰腺炎向全身臟器功能障礙發展。而大柴胡湯聯合西藥可將機體炎癥反應有效減輕并對免疫平衡予以調節，可能與大黃中酸蒽酮、葸酮對早期免疫過激反應進行抑制有關，對炎癥級聯反應進行抑制后避免過度損傷胰腺。

綜上所述，大柴胡湯加減聯合西藥治療SAP患者的療效顯著，可快速改善臨床癥狀和病情嚴重程度，還可有效調節機體炎癥因子水平并降低腹內壓，值得臨床應用。

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