內(nèi)鏡聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療急性非靜脈曲張上消化道出血的效果和再出血影響因素研究

【摘要】目的 研究內(nèi)鏡聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療急性非靜脈曲張上消化道出血（acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）的效果，并分析發(fā)生再出血的影響因素。方法 選取2021年8月至2022年8月在南寧市武鳴區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的180例ANVUGIB患者作為研究對象進(jìn)行回顧性研究，患者均接受內(nèi)鏡鈦夾止血聯(lián)合艾司奧美拉挫鈉治療。記錄再出血發(fā)生情況，分析導(dǎo)致內(nèi)鏡鈦夾止血聯(lián)合艾司奧美拉挫鈉治療后發(fā)生再出血的影響因素。結(jié)果 180例患者30 d再出血15例，再出血率為8.33%。Logistic多因素分析結(jié)果顯示Forrest分級（β=1.150，95%CI=1.167～8.551，P=0.024）、Rockall評分（β=0.186，95%CI=1.015～1.428，P=0.033）及活動性出血（β=0.915，95%CI=1.182～5.275，P=0.016）是發(fā)生再出血的危險(xiǎn)因素，血紅蛋白（Hb）（β=-0.774，95%CI=0.258～0.824，P=0.009）是發(fā)生再出血的保護(hù)因素。結(jié)論 內(nèi)鏡鈦夾止血聯(lián)合艾司奧美拉挫鈉治療ANVUGIB后仍存在一定再出血率，其再出血風(fēng)險(xiǎn)與患者Forrest 分級、Rockall評分、活動性出血及Hb水平相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡治療；質(zhì)子泵抑制劑；急性非靜脈曲張上消化道出血

中圖分類號：R573.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.8.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.08.032

急性非靜脈曲張上消化道出血（acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）病因復(fù)雜，患者可出現(xiàn)嘔血、黑便、心悸及低血壓，病死率可達(dá)10%[1]。質(zhì)子泵抑制劑作為臨床常用抑酸劑，可通過促進(jìn)血小板聚集降低血凝塊溶解速率，達(dá)到止血目的。但研究顯示單用藥物治療并不能達(dá)到滿意止血效果[2]，因而聯(lián)合治療成為ANVUGIB重要研究方向。內(nèi)鏡治療以對機(jī)體損傷小、止血快的特點(diǎn)備受臨床關(guān)注，在ANVUGIB患者中廣泛應(yīng)用[3]。有學(xué)者提出可采用內(nèi)鏡下放置金屬鈦夾的方法進(jìn)行縫夾止血[4]。近年來南寧市武鳴區(qū)中醫(yī)醫(yī)院將質(zhì)子泵抑制劑與內(nèi)鏡治療聯(lián)合用于ANVUGIB患者，雖獲得一定效果，但仍存在部分再出血患者，影響預(yù)后。本研究通過回顧性分析，觀察內(nèi)鏡聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合治療方案用于ANVUGIB的效果和再出血情況，并分析治療后再出血的影響因素，為進(jìn)一步臨床優(yōu)化治療方案提供依據(jù)，以提高應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年8月至2022年8月在南寧市武鳴區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的180例ANVUGIB患者作為研究對象，并進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療后是否發(fā)生再出血將180例患者分為再出血組（15例）和未出血組（165例）。再出血組患者男性9例，女性6例；年齡27～67歲，平均年齡（51.46±12.75）歲；原發(fā)病因：胃潰瘍10例，十二指腸潰瘍3例，反流性食管炎2例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]：Ⅰ級8例，Ⅱ級4例，Ⅲ級3例。未出血組165例，其中男性95例，女性70例；年齡29～68歲，平均年齡（50.94±14.16）歲；原發(fā)病因：胃潰瘍86例，十二指腸潰瘍62例，反流性食管炎17例；ASA分級：Ⅰ級92例，Ⅱ級44例，Ⅲ級29例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病因及ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南寧市武鳴區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ANVUGIB均符合指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均在南寧市武鳴區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接受內(nèi)鏡鈦夾止血聯(lián)合艾司奧美拉挫鈉治療，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有呼吸道病變出血；②不明原因的消化道出血；③凝血功能障礙者；④合并惡性腫瘤者。

1.2 治療方法 患者均接受內(nèi)鏡與質(zhì)子泵抑制劑干預(yù)。均采用內(nèi)鏡系統(tǒng)[日本奧林巴斯醫(yī)療珠式會社，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013第3222663號，型號：CV-Q260J]進(jìn)行治療，在內(nèi)鏡下觀察尋找出血點(diǎn)，經(jīng)活檢孔置入金屬鈦夾（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152220125，型號：ROCC-C-23-235），將鈦夾垂直對準(zhǔn)病灶，然后收緊釋放鈦夾，夾緊出血點(diǎn)及鄰近組織。根據(jù)出血點(diǎn)大小依次放置2～5枚鈦夾，確定無出血后用生理鹽水沖洗，完成治療?；颊呔?lián)合給予艾司奧美拉挫鈉（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093314，規(guī)格：40 mg/支），先靜脈推注80 mg，以后持續(xù)泵入3 d，速度8 mg/h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者住院時間和患者腸鳴音恢復(fù)時間，治療后進(jìn)入隨訪，以電話和入院復(fù)診形式進(jìn)行，記錄治療后30 d再出血率。記錄患者Forrest 分級、Rockall評分、活動性出血及血紅蛋白（Hb）水平。Forrest分級[6]：Ⅰa：噴射樣出血；Ⅰb：活動性滲血；Ⅱa：有潰瘍，且見裸露血管；Ⅱb：見潰瘍，且附著血凝塊；Ⅱc見潰瘍，伴有黑色基底。Rockall評分包括年齡、休克、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡下出血征象，評分范圍0～7分，以評分≥

5分為高危，3～4分為中危，評分≤2分為低危[7]。在治療結(jié)束當(dāng)天經(jīng)肘靜脈采血3.0 mL，采用全自動血細(xì)胞分析儀（日本光電工業(yè)株式會社，批準(zhǔn)文號20172402469，型號：MEK-9100）檢測Hb水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）述，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間行χ2檢驗(yàn)，等級資料行秩和檢驗(yàn)，影響因素采用Logistic多因素模型進(jìn)行分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者臨床特征指標(biāo)比較 ANVUGIB患者中再出血者Forrest分級較未出血者更低，Rockall評分高?；颊吆突顒有猿鲅颊哒急雀?，Hb水平較未出血者更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），再出血患者住院時間和腸鳴音恢復(fù)時間較未出血者顯著延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 ANVUGIB患者再出血影響因素分析 將可能影響再出血的影響因素賦值，見表2。利用Logistic多因素模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示Forrest 分級、Rockall評分及活動性出血是再出血的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；Hb是再出血的保護(hù)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；住院時間和腸鳴音恢復(fù)時間并非再出血的獨(dú)立影響因素，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

ANVUGIB病情兇險(xiǎn)，盡早止血是其主要治療目標(biāo)，內(nèi)鏡診治可一體化進(jìn)行，止血效果肯定。在內(nèi)鏡下放置鈦夾則可起到機(jī)械縫合效果，且在內(nèi)鏡下夾閉目標(biāo)精準(zhǔn)，對鄰近組織損傷小，止血效果穩(wěn)定。另外，本研究在內(nèi)鏡治療后聯(lián)合艾司奧美拉挫鈉，使患者在內(nèi)鏡治療后胃內(nèi)呈高pH狀態(tài)，從而延緩血凝溶解，降低出血概率[8]。靳玉紅等[9]也認(rèn)為內(nèi)鏡鈦夾止血聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療方案在ANVUGIB患者中具有可行性。陸德文等[10]對比研究也認(rèn)為內(nèi)鏡鈦夾止血作用更為顯著，而局部注射腎上腺素可能因半衰期短，使作用時間相對較短而成為再出血潛在誘因。但近年來調(diào)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡鈦夾止血后仍存在一定比例的再出血患者[11]。為此，有學(xué)者提出應(yīng)針對病情進(jìn)行分層干預(yù)和個體化治療[12]，這提示金屬鈦夾與質(zhì)子泵抑制劑雖有助于提高療效，但其預(yù)后仍可能受多因素影響。

本研究通過多因素分析，結(jié)果顯示Forrest分級和Rockall評分是再出血的高危因素。Forrest分級I級多為動脈活動性出血，出血機(jī)率較Ⅱ級更高。因而，通過評估Forrest分級指導(dǎo)臨床早期干預(yù)將有助于保障療效，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。單婕等[13]根據(jù)Forrest分級進(jìn)行分層治療在ANVUGIB中獲得顯著效果，支持本研究結(jié)論。另外，Rockall評分內(nèi)容包括年齡、休克、重要伴發(fā)病及內(nèi)鏡征象，其中內(nèi)鏡征象能有效評估病灶血管暴露、活動性出血、噴血及血凝塊分布情況，這均是止血后再出血的誘因[14]。其他如休克、伴發(fā)病及年齡均與病情密切相關(guān)。因而，通過Rockall評分將有助于判斷再出血幾率。本研究也顯示15例再出血患者中，12例伴有活動性出血，提示應(yīng)高度重視，密切監(jiān)控，以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。

此外，本研究多因素分析結(jié)果還發(fā)現(xiàn)Hb水平是再出血的保護(hù)因素。Hb水平與患者失血程度相關(guān)，Hb在出血早期因機(jī)體代償機(jī)制可無明顯變化，但隨著時間延長，組織液滲入血管，Hb被稀釋，Hb降低。若Hb持續(xù)異常降低，可進(jìn)一步引起血氧代謝失衡，影響胃腸黏膜的修復(fù)，延長病灶愈合時間，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)。因而，對于ANVUGIB患者，止血后應(yīng)注意積極防治貧血，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，這對于促進(jìn)患者早期康復(fù)，縮短住院時間，降低再出血率具有重要意義。另外，臨床還有報(bào)道認(rèn)為ASA分級與患者一般情況密切相關(guān)，能客觀評估營養(yǎng)水平和出血程度，也是再出血的危險(xiǎn)因素[15]。但本研究顯示ASA分級并非獨(dú)立因素，這可能是因本研究納入患者均為Ⅲ級及以下患者，患者全身健康狀態(tài)無明顯差異有關(guān)。

綜上所述，內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療ANVUGIB后仍存在一定比例再出血率，其再出血與患者Forrest分級、Rockall評分及活動性出血相關(guān)，防止貧血有助于降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。

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