頸項透明層厚度超聲聯合無創DNA在孕婦胎兒染色體非整倍體異常診斷中的應用價值

【摘要】目的 探討頸項透明層厚度（nuchal translucency，NT）超聲聯合無創DNA在孕婦胎兒染色體非整倍體異常診斷中的應用價值。方法 選擇2020年1月至2022年1月在內蒙古林業總醫院接受產前篩查的130例孕婦作為本次研究的對象，所有孕婦均在內蒙古林業總醫院接受了NT超聲檢查及無創DNA檢查。根據羊水穿刺檢測結果，比較NT超聲單獨應用及其聯合無創DNA檢查診斷孕婦胎兒染色體非整倍體異常的準確率、敏感度及特異度。對所有孕婦的妊娠結局進行追蹤隨訪，了解孕婦是否有引產及新生兒是否有先天性疾病、染色體非整倍體病例。結果 本次納入的130例孕婦中，羊水穿刺檢測檢出62例胎兒患有染色體非整倍體異常疾病，其余胎兒正常。NT聯合無創DNA診斷孕婦胎兒染色體非整倍體異常的準確率、敏感度及特異度分別為97.69%、98.39%、97.06%，均高于單一NT超聲檢查的準確率、敏感度及特異度，兩種檢查方式的診斷效能差異有統計學意義（均Plt;0.05）。對檢出的62例患者妊娠結局隨訪結果發現，62例患者中共有11例為胎兒超聲異常引產，22例有超聲異常且無創DNA提示非整倍體低風險引產，28例早產，另有1例胎膜早破流產，對娩出的新生兒隨訪未發現染色體非整倍體異常情況。結論 NT聯合無創DNA在診斷孕婦胎兒染色體非整倍體異常中具有較好的診斷效果，通過聯合診斷能夠改善孕婦妊娠結局，具有較高的應用價值。

【關鍵詞】染色體非整倍體異常；無創DNA；頸項透明層厚度超聲

中圖分類號：R714.5 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.8.0.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.08.036

染色體非整倍體異常是新生兒出生缺陷的重要原因之一，常見的染色體非整倍體為21、18與13號染色體，這種疾病使得新生兒會出現三體綜合征，具體表現為智力低下、發育異常、內臟畸形的癥狀。同時，染色體非整倍體異常也會顯著增加流產或早產的風險，更是會增加后代發生性染色體異常的風險[1]。因此，加強對孕婦的產前篩查是盡早識別與干預孕婦胎兒染色體非整倍體異常的重要措施，其對于改善孕婦妊娠結局、降低新生兒出生缺陷發生率具有重要的意義[2]。頸項透明層厚度超聲（nuchal translucency，NT）作為一種無創檢查的方式，其在篩查胎兒染色體異常中發揮著重要的作用，一般會隨孕周的增加而出現胎兒NT厚度改變的情況，大部分學者將NTgt;3.0 mm

作為異常判定的標準，如果在臨床上出現NT增厚的表現需要進一步開展介入性檢查。同時，國家衛健委發布的相關文件中也倡導將無創DNA用于孕婦胎兒染色體檢查中，并規定了高齡孕婦產前篩查中包括了胎兒染色體非整倍體異常診斷，此種檢驗主要通過抽取孕婦靜脈血液的方式對游離的部分胎兒DNA進行檢測，實現對胎兒染色體異常的有效診斷[3]。基于此，本研究嘗試將NT超聲與無創DNA用于孕婦胎兒染色體非整倍體異常診斷中，將在內蒙古林業總醫院接受產前篩查的130例孕婦納入了本研究中，旨在探討這兩種檢查方式聯合診斷的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇內蒙古林業總醫院在2020年1月至2022年1月接受產前篩查的130例孕婦作為本次研究的對象，130例孕婦年齡22～37歲，平均年齡（30.22±3.95）歲；

孕次1～5次，平均（2.80±1.02）次。本研究獲得內蒙古林業總醫院醫學倫理委員會批準。患者及其家屬均知曉本次研究并簽署了知情同意書。納入標準：①單胎妊娠；②自然受孕。排除標準：①長期抽煙或酗酒史；②認知異常或精神障礙者；③合并惡性腫瘤者；④既往干細胞移植術史者。

1.2 檢測方法 所有孕婦均在內蒙古林業總醫院接受了NT超聲檢查及無創DNA檢查，NT超聲檢查方法：在產婦妊娠12周左右同時胎兒頂臀徑4.5～8.4 cm時進行檢查。使用彩色多普勒超聲診斷儀（西門子，型號：ACUSON X700），探頭頻率設置為3.5～5.0 MHz，選擇胎兒正中矢狀面多切面放大畫面進行觀察，直至胎兒自然屈曲，探頭可見鼻骨回聲后，將垂直聲束于頸背部皮膚，觀察皮下組織等3條強回聲帶。借助十字形游標尺測量皮膚及頸椎上軟組織間無回聲帶最寬距離重復測量3次，選擇測量的最大值。

無創DNA檢查方法：在孕婦妊娠13～26周時抽取孕婦空腹狀態下的外周血10 mL，將抽取的血樣放于抗凝管中，4 h內離心處理，離心速率為1 500 r/min，離心處理30 min，直至上清液分離后停止離心機。并取血漿放于-80 ℃

冰箱中儲存待檢。將分裝好的血漿按順序擺放，核對信息無誤后將200 μL血漿轉移至96孔板中，再滴入蛋白酶K、磁珠與裂解液，使游離DNA釋放。將樣本常溫下放置15 min后，滴入清洗液依次進行洗滌，這兩次洗滌后加入洗脫緩沖液提取DNA。之后對提取的游離DNA進行大規模高通量基因組測序，分析與判讀結果。

1.3 觀察指標 以羊水穿刺檢測結果為診斷金標準，比較NT超聲單獨應用及其聯合無創DNA檢查診斷孕婦胎兒染色體非整倍體異常的準確率、敏感度及特異度，其中NT超聲中NT在2.4 mm以上時視為異常，無創DNA正常參考值為-3.0～3.0[4]。敏感度=[真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）]×100%；準確率=[（真陽性例數+真陰性例數）/總例數]×100%；特異度=[真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）]×100%。對所有孕婦的妊娠結局進行追蹤隨訪，了解孕婦是否有引產以新生兒是否有先天性疾病、染色體非整倍體病例。

1.4 統計學分析 將130例孕婦及胎兒隨訪的數據錄入計算機進一步處理，運用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析。計數數據使用[例（%）]表示，行χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方式診斷結果與效能比較 本次納入的130例孕婦中，羊水穿刺檢測檢出62例為胎兒染色體非整倍體異常疾病，其余胎兒正常。NT聯合無創DNA診斷孕婦胎兒染色體非整倍體異常的準確率、敏感度及特異度分別為97.69%、98.39%、97.06%，均高于單一NT超聲檢查的準確率、敏感度及特異度，兩種檢查方式的診斷效能差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1、表2。

2.2 隨訪結局分析 對檢出的62例患者妊娠結局隨訪結果發現，62例患者中共有11例為胎兒超聲異常引產，22例有超聲異常且無創DNA提示非整倍體低風險引產，28例早產，另有1例胎膜早破流產，對娩出的新生兒隨訪未發現染色體非整倍體異常情況。

3 討論

染色體異常、基因突變及環境因素都有可能造成新生兒出生缺陷，出生缺陷是孕婦不良妊娠結局及新生兒死亡的重要原因，其不僅給孕婦來自家庭帶來了沉重的經濟與心理負擔，還會影響新生兒的生長發育[5-6]。我國新生兒出生缺陷發生率超過了5.00%，每年有近百萬的缺陷兒出生，給家庭及整個社會帶來了沉重的負擔[7]。孕婦胎兒染色體異常可分為數目異常與結構異常，而孕婦胎兒染色體非整倍體異常是染色體數目異常的一類，是新生兒出生缺陷的原因之一，也會導致流產、早產等不良妊娠結局，給孕產婦帶來了沉重的負擔。

孕婦外周血當中的cffDNA能夠被應用于進行診斷的原因在于血液中的cffDNA非常豐富，并且可以直接保留父母的多態性位點信息。胎兒染色體數量異常會直接導致母體血漿中cffDNA含量的微量變化，所以可通過大規模并行測序技術來深度挖掘母體血漿中的cffDNA信息，可成功檢測出三體綜合征胎兒。因此，對于某些年齡超過35歲的霍氏篩查高風險產婦而言，可以建議其在孕12周后進行cffDNA檢測，如果檢測結果提示為染色體非整倍體異常高風險，那么則需進行介入性產前診斷[7]。目前產前篩查中防治孕婦胎兒非整倍體染色體異常主要是依靠血清學篩查、無創產前篩查技術及羊水穿刺等有創診斷方式相結合的診斷方式。NT是目前常用的一種無創產前篩查技術，最早是由國外學者提出的，利用早孕期胎兒頸背部皮膚與皮下組織之間的無回聲區厚度篩查胎兒染色體異常情況[8]。從臨床上看，與健康胎兒相比，染色體異常的胎兒頸項透明層厚度顯著升高，同時心血管系統異常的胎兒也會出現頸部透明層增厚的情況，目前已經被廣泛地應用于胎兒染色體異常的篩查中[9]。近年來的研究當中已經證實了3個方面的內容：第一是在正常妊娠當中，胎兒的NT會隨著孕周而不斷增厚；第二是在21-三體和其他嚴重染色體異常的胎兒當中，NT有增厚現象；第三則是可以通過將孕婦年齡和孕周相關前的風險乘以自然比計算得出三體綜合征的風險。目前進行胎兒NT厚度檢查的最佳孕期是11周至13周，頭臀長在45 mm以上、84 mm以下。選擇這一時間周期的原因在于篩查過程需要進行診斷測試跟進，且對于某些嚴重畸形患兒而言（例如顱蓋缺失或無腦兒），在11周之前利用超聲很難有效判斷頭顱的骨化現象，所以在診斷過程當中會有困難之處[10]。但無論是在21-三體還是在正常染色體的妊娠當中，胎兒NT可以合并其他的生化標記共同進行綜合篩查。NT超聲主要對早孕期胎兒頸背部皮膚與皮下組織之間的無回聲區厚度進行監測，對染色體異常問題進行初步檢測，主要是通過測量胎兒NT的方式，以超聲探頭將胎兒的皮膚、羊膜、皮膚與筋膜間透明層的最寬距離顯示出來，由此來實現對染色體情況的判斷[11]。

20世紀90年代末，香港中文大學研究小組在孕婦血漿中發現了含有胎兒的游離DNA，自此國內外學者加大了對胎兒游離DNA的研究，經過多年研究認為胎兒游離DNA可作為常見染色體異常產前檢測的生物標記物[10]。孕婦循環血中的胎兒游離DNA占血漿游離DNA的4%～30%，可在孕婦妊娠1個月后檢出，在妊娠2個月后含量上升，且含量與孕周呈正相關，而且含量與孕婦孕次無明顯的相關性，所以也可將其作為經產婦胎兒染色體異常產前篩查的指標。2012年美國母胎醫學會提出將無創DNA作為檢測孕婦胎兒染色體非整倍體的一種初篩方式，主要是對胎兒游離的DNA片段進行大規模的高通量基因組測序，對測序結果進行生物信息分析之后來判斷胎兒的染色體異常狀況。基于此，本研究中對自愿接受產前篩查的130例孕婦運用了NT聯合無創DNA檢查，這兩種無創產前篩查發現聯合應用能夠幫助醫生更有效地檢出孕婦胎兒染色體非整倍體異常情況。在本研究中，NT聯合無創DNA診斷孕婦胎兒染色體非整倍體異常的準確率、敏感度以及特異度分別為97.69%、98.39%、97.06%，均高于單一NT超聲檢查的準確率、敏感度及特異度（均Plt;0.05）。此結果表明，NT聯合無創DNA在孕婦胎兒染色體非整倍體異常診斷中發揮著重要的作用。出現此種結果的原因在于，有創的羊水穿刺雖然是對產前胎兒染色體非整倍體異常現象進行檢查的金標準，但不少患者存在侵入性診斷的禁忌，因此會產生一定的局限性，亟需采取更加合適的產前檢測手段[11]。但以本次研究結果來看，單一使用NT超聲對孕婦胎兒染色體非整倍體異常診斷的準確性、敏感度、特異度為84.62%、83.87%、85.29%，均有漏診的情況，不少胎兒的NT檢查異常為一過性，最終會顯示為正常狀態，說明此種單一檢測具有局限性，比如胎兒過度屈曲或仰伸、醫生超聲測量技術等因素都會影響到檢查結果；現階段，基于高通量測序技術的無創DNA檢查已經成為等染色體非整倍體異常的重要診斷技術，其敏感度、特異度均非常高。因為此種染色體異常多是受到遺傳、環境因素的影響，可借助孕婦血漿中胎兒游離的DNA對胎兒染色體進行檢查，具有容易提取、敏感度較高、無流產風險、孕早中期均可檢驗的優勢特征[12]。此種檢測技術不會受到孕婦孕次及年齡的影響，所以其在低風險人群與高風險人群的篩查中同樣適用，對21-三體、18-三體、13-三體的診斷均顯示出較高診斷價值。由此可看出，NT檢查聯合無創DNA檢查是對胎兒染色體非整倍體異常進行診斷有效方法，可以顯示出良好的診斷價值。

本次研究還對檢出的染色體非整倍體異常患者進行隨訪，發現62例患者中共有11例為胎兒超聲異常引產，22例還有超聲異常且無創DNA提示非整倍體低風險引產，28例早產，另有1例胎膜早破流產，說明染色體非整倍體異常會產生極大危害，容易對遺傳物質的傳遞造成影響，使得新生兒的出生缺陷率、功能異常率增加，直接影響到新生兒的生存質量。必須重視孕婦產前疾病篩查工作，特別是染色體異常篩查，通過產前篩查與診斷來降低缺陷兒出生率，進而提高人口質量、促進社會可持續[13]。在孕產婦妊娠過程中使用影像學血清學的檢測方式進行產前篩查、評估孕婦圍孕期保健的危險因素是防止新生兒出生缺陷的二級預防措施。值得注意的是，產前無創DNA檢測費用較高，對于不少家庭而言經濟負擔較重，所以應該先普及頸項透明層厚度超聲檢查，對于多次NT檢測結果異常的產婦再進行無創DNA檢測。在減輕產婦產前篩查經濟負擔的同時，也能夠提高孕婦胎兒染色體非整倍體異常診斷的準確率。同時，醫生在產前篩查過程中還應該向產婦及家屬做好解釋工作，加強對產婦的常規宣教，提高其對產前無創篩查技術與染色體非整倍體異常的認識，減少醫療糾紛的發生。

綜上所述，NT聯合無創DNA在診斷孕婦胎兒染色體非整倍體異常中具有較好的診斷效果，準確性接近金標準，通過聯合診斷能夠改善孕婦妊娠結局，具有較高的應用價值。

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