電子計(jì)算機(jī)斷層掃描增強(qiáng)多期掃描鑒別胰腺癌與自身免疫性胰腺炎的價(jià)值

【摘要】目的 探討電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）增強(qiáng)多期掃描鑒別胰腺癌（pancreatic cancer，PC）與自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）的價(jià)值。方法 回顧性分析2016年1月至2022年1月廣元市中醫(yī)醫(yī)院收入的疑似PC患者60例。根據(jù)病理組織學(xué)檢查結(jié)果分為PC組（28例），AIP組（32例）。所有患者均給予CT增強(qiáng)多期掃描，以病理組織學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CT增強(qiáng)多期掃描結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，并比較CT增強(qiáng)多期掃描對PC與AIP診斷效能差異，對比不同病理患者的形態(tài)學(xué)特征及胰腺病灶CT值差異。結(jié)果 60例患者中，PC患者28例，其中腫瘤分期（TNM）：Ⅰ期9例，Ⅱ期15例，Ⅲ期4例；AIP患者32例，其中Ⅰ型18例，Ⅱ型14例。CT增強(qiáng)多期掃描診斷PC的敏感度是75.00%，特異度是71.87%，PC的預(yù)測值是70.00%，AIP的預(yù)測值是76.67%，準(zhǔn)確率是73.33%，Kappa值=0.467。PC組患者胰腺腫脹和彌漫性密度降低、被膜樣邊緣、鈣化、密度均勻、長形形態(tài)特征陽性率均低于AIP組，血管受侵犯、局灶性密度降低、球形形態(tài)、膽管截?cái)唷⒁裙芙財(cái)唷⒏骨涣馨徒Y(jié)腫大陽性率均高于AIP組（均Plt;0.05）。PC組患者胰腺病灶平掃、動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期CT值均低于AIP組（均Plt;0.05）。結(jié)論 CT增強(qiáng)多期掃描可清晰顯示PC與AIP胰腺病灶形態(tài)及胰膽管情況、胰腺外器官受累等影像學(xué)特點(diǎn)，可良好應(yīng)用于PC與AIP鑒別診斷，具備一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】CT增強(qiáng)多期掃描；胰腺癌；自身免疫性胰腺炎

中圖分類號：R657.5+1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.8.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.08.037

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）主要是自身免疫引起的胰腺慢性炎癥性病變，發(fā)病率偏低[1]。胰腺癌（pancreatic cancer，PC）是消化道常見惡性腫瘤之一，死亡率高、預(yù)后差[2]，且有學(xué)者研究指出，近年來，PC發(fā)病率及死亡率均呈逐年上升趨勢[3]。PC與AIP均起病較為隱匿，早期兩者臨床癥狀具有一定相似之處，兩者均可表現(xiàn)為腹痛、消瘦、惡心嘔吐、黃疸等癥狀，且PC同樣可表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大、胰管不規(guī)則狹窄等癥狀。此外，AIP胰腺改變在影像學(xué)中可表現(xiàn)為彌漫性及局灶性[3]，其中局灶性AIP患者與PC鑒別難度高，易被誤診。然而AIP與PC治療方案存在較大差異，AIP可通過激素治療，PC則以手術(shù)治療及化療為主。因此，對于AIP及PC的鑒別診斷具有重要意義。目前對于AIP及PC的鑒別診斷主要以電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、MRI等影像學(xué)檢查為主。其中CT增強(qiáng)多期掃描可在不同的時(shí)間段進(jìn)行多次掃描，對于一些常規(guī)CT無法診斷的病灶進(jìn)行進(jìn)一步的掃描，以明確其性質(zhì)，提高病灶的檢出率。基于此，本研究旨在探討CT增強(qiáng)多期掃描鑒別診斷AIP與PC的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2022年1月廣元市中醫(yī)醫(yī)院收入的疑似PC患者60例。根據(jù)病理組織學(xué)檢查結(jié)果分為PC組（28例）和AIP組（32例）。PC組患者中男性16例，女性12例；年齡35～75歲，平均年齡（57.84±5.06）歲；腫瘤分期（TNM）分級：Ⅰ期9例，Ⅱ期15例，Ⅲ期4例。AIP組患者中男性17例，女性15例；年齡37～73歲，平均年齡（56.72±5.18）歲；TNM分級：Ⅰ型18例，Ⅱ型14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣元市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有黃疸、腹部包塊、腹痛、乏力、消瘦、食欲不振等臨床表現(xiàn)，分別符合臨床中關(guān)于PC及AIP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]并確診；②單發(fā)病灶；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并肝硬化、病毒性肝炎等肝臟疾病者；③合并嚴(yán)重的多器官功能障礙者。

1.2 檢查方法 所有患者均給予CT增強(qiáng)多期掃描（平掃+三期增強(qiáng)掃描），設(shè)備應(yīng)用64排螺旋CT（Philips Brilliance，型號：279P1），掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚1.0 mm，螺距1.0，視野300 mm×300 mm。掃描范圍：膈頂至十二指腸水平下緣。經(jīng)肘前靜脈以2.5～3.0 mL/s的速率注射非離子型造影劑碘帕醇注射液[上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20053385，規(guī)格：100 mL∶30 g（I）（每1 mL含碘帕醇0.612 4 g）]，用量為80～90 mL。掃描包括平掃、動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期，其中動(dòng)脈期延遲時(shí)間為20～30 s，靜脈期延遲時(shí)間50～60 s，延遲期延遲時(shí)間120～150 s。圖像數(shù)據(jù)由2名具備豐富影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行分析、判斷，觀察、記錄所有患者的CT征象及胰腺病灶CT值，出現(xiàn)血管受侵犯、局灶性密度降低、球形形態(tài)、膽管截?cái)唷⒁裙芙財(cái)唷⒏骨涣馨徒Y(jié)腫大等征象則考慮診斷為PC，出現(xiàn)胰腺腫脹和彌漫性密度降低、被膜樣邊緣、鈣化、密度均勻、長形形態(tài)等征象則考慮診斷為AIP若2名醫(yī)師判斷結(jié)果不一致，則重新進(jìn)行分析、判斷，直至結(jié)果一致。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析CT增強(qiáng)多期掃描結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。②對比不同病理組的CT征象及胰腺病灶CT值差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；不同病理的CT檢查結(jié)果分別與金標(biāo)準(zhǔn)做一致性評價(jià)，其中敏感度=真陽性數(shù)/病理檢查陽性數(shù)，特異度=真陰性數(shù)/病理檢查陰性數(shù)，陽性預(yù)測值=真陽性數(shù)/CT掃描陽性數(shù)，陰性預(yù)測值=真陰性數(shù)/CT掃描陰性數(shù)，陽性表示PC，陰性表示AIP，并獲取Kappa值。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT增強(qiáng)多期掃描診斷效能分析 CT增強(qiáng)多期掃描診斷PC的敏感度是75.00%，特異度是71.87%，PC的預(yù)測值是70.00%，AIP的預(yù)測值是76.67%，準(zhǔn)確率是73.33%，Kappa值=0.467，見表1。

2.2 不同病理組形態(tài)學(xué)特征差異比較 PC組患者胰腺腫脹和彌漫性密度降低、被膜樣邊緣、鈣化、密度均勻、長形形態(tài)特征陽性率均低于AIP組，血管受侵犯、局灶性密度降低、球形形態(tài)、膽管截?cái)唷⒁裙芙財(cái)唷⒏骨涣馨徒Y(jié)腫大陽性率均高于AIP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 不同病理組胰腺病灶CT值比較 PC組患者胰腺病灶平掃、動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期CT值均低于AIP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

AIP是以自身免疫介導(dǎo)、以胰腺及胰管結(jié)構(gòu)改變?yōu)樘卣鞯囊活惵砸认傺祝浒l(fā)病率偏低，然而臨床表現(xiàn)缺乏特異性，尤其是局灶性AIP，臨床表現(xiàn)與PC相似度偏高[7]，鑒別診斷難度大。有學(xué)者研究指出，每年約有超過20%的AIP患者被誤診為胰腺癌[8]，從而接受過度治療。AIP多見于超過50歲的中老年男性，主要表現(xiàn)為無痛性梗阻性黃疸、腹痛、后背痛、消瘦等[9]，而PC同樣可表現(xiàn)為梗阻性黃疸、腹痛、消瘦[10]，且PC同樣好發(fā)于40歲以上的中老年男性群體。AIP按照病變累及范圍差異包括彌漫性病變及局灶性病變，其中局灶性病變多為胰頭局灶性病變，而PC患者中，胰頭癌較為多見，超過70%的PC患者均為胰頭癌[11]，這一方面，兩者同樣具有較高相似程度。兩者鑒別診斷難度大。

典型的AIP患者在CT圖像中，通常呈彌漫性分布，表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫脹及密度降低，且部分AIP患者胰周出現(xiàn)低密度被膜樣邊緣[12]。本研究中，AIP患者中胰腺腫脹和彌漫性密度降低、被膜樣邊緣占比高，且多數(shù)密度均勻，以長形形態(tài)為主，而胰腺癌患者血管受侵犯、胰腺局灶性密度降低占比高，且多數(shù)密度不均勻，以球形形態(tài)為主，說明在CT增強(qiáng)多期掃描的圖像上可通過AIP和PC不同的病理組形態(tài)學(xué)特征對其進(jìn)行鑒別診斷。究其原因認(rèn)為，相較AIP患者，PC患者其癌細(xì)胞易侵犯血管，滲透血管壁進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)[13]，從而發(fā)生轉(zhuǎn)移。AIP及PC兩種疾病CT圖像中在胰腺形態(tài)特點(diǎn)及密度、周圍血管受累方面的征象可良好應(yīng)用于兩種疾病的鑒別診斷。

胰管及膽管是胰腺病變最常見的受累器官之一，有學(xué)者研究指出，多數(shù)PC患者均累及胰管和膽管[14]，出現(xiàn)胰膽管突然中斷的情況。而本研究中，PC患者在CT圖像中，膽管截?cái)嗉耙裙芙財(cái)嗾急雀撸@與既往臨床研究結(jié)果相符。且在本研究中，PC患者出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大占比高，究其原因，這可能是由于PC患者其腫瘤組織沿淋巴管轉(zhuǎn)移，于淋巴結(jié)內(nèi)分裂增生[15]，從而導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。這提示當(dāng)CT圖像顯示胰膽管突然中斷時(shí)，應(yīng)考慮是PC而非AIP的可能性，且當(dāng)圖像顯示腹腔淋巴結(jié)腫大時(shí)，除考慮可能是PC外，還應(yīng)高度重視患者是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。由于部分AIP患者可伴有胰頭周圍或腹膜后淋巴結(jié)腫大、胰腺外組織受累等情況[16]，易被誤診為胰腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)征象如胰腺腫脹和彌漫性密度降低、被膜樣邊緣、血管受侵犯、胰腺局灶性密度降低以及形態(tài)、密度特點(diǎn)進(jìn)行綜合判斷。

本研究中，PC患者胰腺病灶平掃、動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期CT值均低于AIP患者，說明可通過CT增強(qiáng)多期掃描的CT值不同對AIP和PC進(jìn)行鑒別診斷。究其原因認(rèn)為，PC患者病灶內(nèi)部出現(xiàn)明顯的血管侵犯，血管減少，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化；而AIP患者病灶內(nèi)部富含纖維成分[17]，易導(dǎo)致對比劑滯留，從而增強(qiáng)后表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化，故PC患者病灶CT值低于AIP患者。

然而，本研究尚存在一定局限性。AIP發(fā)病過程中，由于病灶周圍組織受到炎癥導(dǎo)致的血管顯影異常等因素影響，在診斷鑒別時(shí)還可結(jié)合相關(guān)炎癥因子水平或其他激素指標(biāo)水平進(jìn)行診斷鑒別。

綜上所述，CT增強(qiáng)多期掃描可更加清晰地觀察胰腺病灶形態(tài)特點(diǎn)及密度、胰膽管截?cái)唷⒏骨涣馨徒Y(jié)腫大等影像學(xué)特點(diǎn)，在AIP及PC的鑒別診斷中具備一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

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