《成人多次小睡睡眠潛伏期試驗和清醒維持測驗推薦規范：來自美國睡眠醫學學會的指南》變化解讀

摘要 多次小睡睡眠潛伏期試驗（MSLT）及清醒維持測驗（MWT）是日間過度思睡（EDS）的客觀測量方法。美國睡眠醫學會（AASM）在2021年對2005年《多次小睡睡眠潛伏期試驗和清醒維持測驗的臨床實踐參數》進行了修訂，發表了《成人多次小睡睡眠潛伏期試驗和清醒維持測驗推薦規范：來自美國睡眠醫學學會的指南》，在患者準備、常規測試程序、數據采集和報告生成方面均有變化，更加貼近臨床應用。本文旨在介紹2021年指南的變更之處。

關鍵詞 日間過度思睡；多次小睡睡眠潛伏期試驗；清醒維持測驗；實踐參數；指南

Abstract Multiple sleep latency test（MSLT） and maintenance of wakefulness test（MWT） are objective measures of excessive daytime sleepiness（EDS）.In 2021，the American Academy of Sleep Medicine revised its guidelines for adult practice parameters for MSLT and MWT.The new guidelines include changes in patient preparation，routine testing procedures，data collection，and report generation，bringing them closer to clinical application.The purpose of this article is to introduce the update of the new guidelines.

Keywords Excessive daytime sleepiness;Multiple sleep latency test;Maintenance of wakefulness test;Parameters of practice; Guideline

中圖分類號：R338.63文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2023.01.001

在現代社會生活中，保持清醒的能力是維持健康生活、執行社會功能所必需的。日間過度思睡（Excessive Daytime Sleepiness，EDS）影響個體多方面的表現，造成學習能力下降，家庭和職業角色表現不佳，并因潛在的交通事故風險而威脅生命?；谌巳旱牧餍胁W研究發現，超過20%的成人受到EDS的困擾。多次小睡睡眠潛伏期試驗（Multiple Sleep Latency Test，MSLT）和清醒維持測驗（Maintenance of Wakefulness Test，MWT）是EDS的客觀測量方法，為了保證其結果的準確，需要在試驗條件和環境等方面進行MSLT和MWT規范。

美國睡眠醫學會（AASM）于2005年發表了題為《the Clinical use of the MSLT and MWT》的綜述，回顧了MSLT和MWT的歷史，討論了嗜睡客觀測量相關的問題，評估了MSLT和MWT使用的科學依據［1］，并在該文基礎上發表了2005年《多次小睡睡眠潛伏期試驗和清醒維持測驗的臨床實踐參數》（以下簡稱“2005年指南”）［1］，該指南的實踐參數在國際和國內的臨床研究中被廣泛采用。2021年AASM回顧分析了MSLT和MWT的試驗表現相關文獻，在專家共識的基礎上更新了2005年指南，發表了2021年《成人多次小睡睡眠潛伏期試驗和清醒維持測驗推薦規范：來自美國睡眠醫學學會的指南》［2］（以下簡稱“2021年指南”）。與2005年指南比較，2021年指南在患者準備、常規測試程序、數據采集和報告生成等方面均有變化［1-2］。本文旨在介紹2021年指南較2005年指南的變更之處，為我國的MSLT和MWT臨床規范應用提供教學和指引，并規范EDS的臨床診斷和評估。

1 MSLT和MWT的臨床指征

雖然MSLT和MWT的測試程序比較相似，但是鑒于二者的評估內容不同，以致二者的相關性很低（r=0.41）［3］。2021年指南沒有詳細說明應用MSLT和MWT的臨床指征，并提出可以參考2005年指南和綜述論文來明確MSLT和MWT的適應證。

MSLT是患者嗜睡程度的客觀測量，可以明確診斷有疑似發作性睡?。∟arcolepsy）癥狀的患者，也是特發性嗜睡（Idiopathic Hypersomnia）的輔助檢查。2021年指南和2005年指南均提出，當患有其他睡眠障礙，如阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive Sleep Apnea，OSA）的患者經過最佳治療后仍有持續的過度嗜睡時，可以行MSLT以明確患者是否患有發作性睡病或其他特發性嗜睡。2005年指南不推薦使用MSLT評估或診斷初診的OSA以及評價治療前后的變化，因為研究表明OSA患者與對照組受試者在MSLT的平均睡眠潛伏期值上有顯著重疊，并且OSA患者治療前后的平均睡眠潛伏期也沒有明顯差異。此外，沒有充分的證據推薦MSLT評估神經系統疾病、失眠和晝夜節律紊亂的嗜睡癥狀［1］。MSLT的結果容易受到環境和覺醒干擾因素的影響［4］，2005年指南建議當初次MSLT受到外界環境的影響或沒有合適的條件時、出現模棱兩可無法解釋的結果以及患者有可疑的發作性睡病但初次MSLT未能確診時，可以重復進行MSLT。

MWT用于客觀測量患者在非刺激條件下一定時間內保持清醒的能力。2021年指南和2005年指南都指出，結合患者病史，MWT的40 min方案可以評估嗜睡患者對于治療的反應以及評估出于安全原因必須保持清醒的個體警覺性［1-2］。

2 監測前患者準備

2.1 MSLT的患者準備

2.1.1 測試前的睡眠-覺醒時間表 患者的晝夜節律和既往的睡眠質量是影響MSLT結果的生理因素［5-6］，在MSLT之前明確患者的睡眠-覺醒時間表是必要的。與2005年指南比較，2021年指南推薦將患者記錄睡眠日記（Sleep Diary）的時間由監測前1周延長為監測前2周，因為人的睡眠-覺醒節律在周末產生變異的可能性很大，而2周的記錄使數據包含了2個周末。近年來，體動記錄儀（Actigraph）作為評估人睡眠-覺醒節律的非侵入性客觀評價工具，在臨床和科研中越來越被廣泛運用［7］。與多導睡眠監測（Polysomnography，PSG）不同，體動記錄儀可以對患者的睡眠情況進行連續幾天的監測。2021年指南建議，在監測前2周，患者可以佩戴體動記錄儀配合睡眠日記的記錄，但不是必需的。

2.1.2 合并的其他睡眠障礙 有其他睡眠障礙的患者可能需要MSLT來評估是否同時存在發作性睡病或特發性嗜睡［8］。2021年指南建議對于正在接受睡眠障礙治療，需用MSLT評估其嗜睡癥狀的患者，應在其臨床癥狀穩定、治療方案有效時進行監測。

對于睡眠呼吸障礙的患者，研究顯示，未經治療的重度OSA患者的MSLT結果顯示睡眠起始快速眼動（Sleep Onset Rapid Eye Movement Period，SOREMP）［9］。因此，2021年指南提出應該在MSLT之前明確OSA患者治療的依從性和有效性。對于使用氣道正壓通氣（Positive Airway Pressure，PAP）治療的OSA患者，臨床醫師應根據設備下載的數據來確認患者的療效和依從情況。研究顯示，每晚至少6 h的呼吸機使用，對于改善呼吸暫停引起的嗜睡癥狀有著最佳的療效，目前最低的依從標準則是70%的時間內每晚有＞4 h的呼吸機使用［10-11］。目前，沒有對于使用PAP治療的中樞型和混合性睡眠呼吸暫?；颊咭约八呦嚓P的肺泡低通氣患者的治療依從性評估標準的研究報告，可以參考OSA患者的依從性標準來評估［2］。對于使用非PAP治療睡眠呼吸障礙（Sleep Disordered Breathing）的患者，臨床醫師也應在MSLT之前明確患者依從性和療效的自我報告。如果患者治療的有效性不是最佳的，臨床醫師應該評估其對MSLT結果的影響，并確定是否要重新安排監測。2021年指南還推薦有睡眠呼吸障礙的患者在MSLT前一晚的PSG期間繼續現有方案的治療。

2021年指南建議對于倒班工作人員和睡眠時相后移者，在監測前2周使用體動記錄儀對患者的睡眠結構和總睡眠時間進行評估，以便將監測時間與患者的典型清醒時間相匹配。

2.1.3 藥物和物質的使用 通常情況下，主訴為白天嗜睡癥狀的患者正在使用興奮劑、抗抑郁藥物或其他藥物的治療［2］。藥物的使用和停藥對于MSLT的結果都是有影響的，如長期使用快速眼動（Rapid Eye Movement，REM）抑制藥物可能在監測中抑制SOREMP，而如果在監測前立即停止REM抑制藥物的使用，則會導致REM睡眠反跳［2］。2005年的綜述文章提供了關于哪些藥物可能干擾MSLT，并在2005年指南中提出興奮劑、類興奮劑和REM抑制藥物應在監測前2周停用。2021年指南對于監測前一段時間的藥物使用作了更詳細的規定，提出大多數的藥物應在監測前2周逐漸減量，但是對于半衰期較長的藥物，如氟西汀、氟西泮、四氫大麻酚等藥物，其洗脫期需要延長（最長為6周），而對于半衰期很短的藥物，其洗脫期可以適當的縮短。2021年指南還提出在制定藥物管理計劃時，臨床醫師應與患者合作制定，以最大限度地減少對患者安全的影響，患者在監測前一段時間服用任何藥物前也要咨詢臨床醫師。

對于咖啡因的使用，2005年指南僅建議在監測當天避免任何含咖啡因的飲料。而研究表明，咖啡因對人睡眠的影響需要一段時間來消除［12］，所以為了避免咖啡因的使用混淆MSLT的結果，同時避免監測當天出現咖啡因戒斷癥狀，2021年指南建議在必要時應在監測前先逐步減少咖啡因的使用量。

2.2 MWT的患者準備

2.2.1 測試前的睡眠-覺醒時間表 在2005年指南中，對于在MWT前是否使用睡眠日記記錄睡眠-覺醒時間沒有達成共識，認為臨床醫師可以根據情況來決定患者是否要填寫睡眠日記。而2021年指南認為睡眠不足對MWT結果的影響很大，所以在監測前患者應當記錄一段時間的睡眠日記以保證有充足的睡眠時間。2021年指南推薦患者在監測前2周記錄睡眠日記，在條件允許時還應該佩戴體動記錄儀。

2.2.2 合并其他睡眠障礙 與MSLT相同，2021年指南同樣要求合并其他睡眠障礙的患者在其臨床癥狀穩定且現患睡眠障礙治療有效的情況下再進行MWT。對于睡眠呼吸障礙的患者，2021年指南建議臨床醫師在MWT之前通過設備下載的數據或患者的自我報告來評估患者對于PAP或非PAP治療的依從性，并在MWT的前一晚繼續使用PAP或非PAP治療。對于倒班工作者和睡眠時相后移者，2021年指南建議患者在測試前建立一個穩定的睡眠計劃。

2.2.3 藥物和物質的使用 2005年指南沒有提到如何管理患者在MWT前一段時間的用藥。2021年指南建議長期使用藥物、咖啡因或乙醇的患者，應在MWT前繼續穩定使用，并避免在監測前2周調整藥物。這樣的方法使MWT結果能反映患者的穩定狀態，避免戒斷帶來的混淆。這些物質的使用應該記錄在案，2021年指南建議在患者預約MWT時需明確其可接受的咖啡因使用量。

3 常規測試程序

3.1 MSLT的常規測試程序

3.1.1 MSLT前的PSG 2005年指南和2021年指南都建議在MSLT的前一晚進行PSG，但是2021年指南對PSG的時間作出了更明確的規定。2021年指南指出在MSLT之前患者需要保證足夠的睡眠時間，以防止睡眠不足影響試驗結果，對于疑似發作性睡病患者的特定需求而言，PSG應至少記錄7 h，并保證在記錄期間患者至少有6 h的總睡眠時間［13］。另外，由于分夜多導睡眠監測（Split-night Poly-somnography）或整夜壓力滴定（Titration Sleep Study）期間患者的睡眠可能會受到呼吸事件或壓力調整的影響，所以2021年指南指出不應在MSLT之前進行呼吸機壓力調整。

3.1.2 腦電蒙太奇（EEG Montage） 2021年指南指出MSLT的腦電蒙太奇至少應包括中央區（C3-A2、C4-A1）、枕區（O1-A2、O2-A1）導聯和額區（F3-M2或F4-M1）的腦電導聯，以及左、右眼電圖（EOGs）、頦/頦下肌電圖（EMG）和心電圖（ECG）。與2005年指南推薦的導聯相比，2021年指南增加了額區的腦電導聯，這樣在進行MSLT時可以不改變前一夜PSG的電極位置。但是為了提高患者的舒適度，PSG的其他記錄設備或傳感器仍然需要被拆除。

3.1.3 外界環境 2021年指南同樣要求在測試過程中睡眠室保持黑暗、安靜、溫度舒適，另外還增加了對患者衣物的要求。2021年指南提出患者的衣物應該舒適、適合環境，不影響MSLT的進行，并且在前夜的PSG與MSLT之間，患者不需要再更換衣物。

3.1.4 藥物與活動 2021年指南和2005年指南都禁止在監測當天使用任何藥物，并要求至少在監測前30 min停止使用尼古丁。MSLT前的活動和光照可能會引起生理喚醒從而導致測量結果偏差，2021年指南繼續要求患者在監測當天避免劇烈的身體活動和陽光或人造光的照射。同時2021年指南將患者在監測前停止進行刺激性活動（如看手機、電視等）的時間由15 min延長至30 min。

3.1.5 合并其他睡眠障礙 2021年指南增加了在MSLT時管理睡眠呼吸障礙的內容。2021年指南推薦正在接受PAP或非PAP治療的患者在MSLT期間繼續使用這些干預措施，以減少MSLT的睡眠紊亂。并且在監測期間，PAP的設置和使用的面罩應該與患者在家中使用的相同。如果患者對于治療不耐受，2021年指南建議臨床醫師權衡睡眠呼吸障礙和治療措施對于睡眠的影響后再決定患者在MSLT期間是否繼續治療［14］。對于睡眠時相后移的患者或長睡眠者，2021年指南建議延長MSLT前夜的PSG，并延遲MSLT的開始，以保證監測在患者睡眠充足時進行。

3.1.6 監測流程 2021年指南對睡眠起始、睡眠潛伏期和REM潛伏期的定義與2005年指南相同，在MSLT的開始時間、每次小睡的間隔時間、每次小睡前準備、指導語和生物定標、每次小睡結束標準以及監測期間的飲食方面與2005年指南也沒有明顯的區別。MSLT應該包括5次小睡，只有當4次小睡結果能明確診斷發作性睡病時，MSLT才以4次小睡結果。2021年的指南對發作性睡病的MSLT診斷標準有著更明確的規范，除了出現至少2次SOREMP（包括前夜PSG監測出現的SOREMP）外，患者的平均睡眠潛伏期要≤8 min。每次小睡之間患者都應該下床，不應該睡覺，2021年指南還特別指出患者應該在床上進行小睡。為了保證患者按照要求進行監測以及方便結果解釋，2021年指南新增了在進行MSLT期間錄制音頻和視頻監控。

3.1.7 藥物檢驗 幾種非法的藥物可能會影響患者的入睡和覺醒（如大麻素、可卡因、美沙酮和類阿片類藥物），國外的報道顯示，有＞33%的患者在MSLT時的藥物篩查為陽性［15］。為了確保MSLT的結果不受到藥物或物質使用的影響，2005年指南和2021年指南都建議將藥物檢驗作為MSLT的一部分流程。藥物檢驗通常在MSLT的當天上午完成，2021指南指出當藥物洗脫無法達到要求、對未報告的藥物使用有擔憂或現場標本采集無法完成時，應在MSLT前1～2 d進行尿液藥物檢驗以便重新安排MSLT。

3.2 MWT的常規測試程序

3.2.1 MWT前的PSG 應該由臨床醫師決定患者在MWT的前一晚是否要進行PSG，這一點2021年指南較2005年指南沒有變化。但是2021年指南規定以下情況的患者在行MWT的前一晚需要行PSG，包括患者疑似睡眠障礙但未經PSG確診時、患者白天的困倦可能由其他不良反應引起時。雖然MWT前一晚的PSG不是必需的，但是在測試前一晚保證患者良好的睡眠也是重要的。2021年指南提出如果患者在進行MWT的前一晚報告睡眠不佳，應該考慮重新安排MWT的時間。

3.2.2 腦電蒙太奇（EEG Montage）與外界環境 在2021年指南中，MWT的腦電蒙太奇與MSLT的相同，相較2005年指南也增加了額區（F3-M2或F4-M1）的腦電導聯。在睡眠室的環境條件方面，2021年指南延續了2005年指南的要求，并且2021年指南要求患者穿著舒適、不干擾試驗的衣物。

3.2.3 藥物與活動 2005年指南認為臨床醫師可以根據情況來決定患者是否可以在MWT的當天使用煙草、咖啡因和其他藥物，而在2021年指南里，乙醇、大麻或者鎮靜類物質在試驗當天被禁止。與MSLT相同，2021年指南還要求患者在監測當天避免劇烈運動和長時間的光照，并且在每一次清醒試驗開始前30 min停止刺激性的行為（如抽煙、使用手機或看電視）。

3.2.4 監測流程 2021年指南在MWT的開始時間、清醒試驗的次數、每次清醒試驗的間隔時間、每次清醒試驗前的準備、對患者的指導和生物定標、每次清醒試驗的結束標準以及監測期間的影視方面與2005年指南沒有明顯的區別。2021年指南新增了對患者姿勢的要求，要求患者在每次清醒試驗期間坐在床上或躺椅上，患者的頭部和背部要得到舒適的支撐。與MSLT相同，患者在每次MWT期間應離開床且不能睡覺，患者監測期間也被要求錄制音頻和視頻，以便于解釋監測的結果。

3.2.5 藥物檢驗 2005年指南建議應在進行MWT的上午對患者進行藥物檢驗。而2021年指南指出MWT期間的藥物檢驗不是必需的，臨床醫師可根據情況來決定是否要進行。當要確保MWT的結果不因藥物或物質的使用而混淆時，可以對患者進行尿液藥物檢驗。

4 數據采集與報告

與2005年指南相同，MSLT和MWT需要記錄和報告睡眠相關參數、導致與理想試驗次數和條件偏離的因素以及經認證的睡眠醫學專家簽字的研究結果解讀。在睡眠相關參數方面，2021年指南在MSLT的報告中增加了總睡眠時間和REM潛伏期；在MWT的報告中增加了REM潛伏期，減去了對每一次MWT達到的睡眠階段的報告。此外，2021年指南還要求在進行MSLT和MWT時記錄和報告患者的社會人口統計學信息［姓名、出生日期、試驗日期、體質量指數（BMI）、病歷號/門診號］；申請醫師、睡眠醫師和睡眠技師的姓名；監測開始前24 h內和監測期間用藥的情況；監測前2周藥物的變化情況以及患者的睡眠日記、體動記錄和呼吸機使用記錄。

5 總結

2021年指南較2005年指南在許多方面作出了變更，新增了對合并睡眠呼吸障礙等睡眠疾病的患者的管理方法，并將患者記錄睡眠-覺醒時間表的時間延長為監測前2周，細化了監測前一段時間以及監測當天的藥物使用要求。在常規程序上，2021年指南增加了額區的腦電導聯，與新版的AASM睡眠和相關實踐評分手冊推薦的導聯保持一致［16］；將每次試驗前停止刺激性活動的時間延長為30 min，使患者受試時的情況更加穩定；對患者的衣物及流程中的藥物檢驗也有了更詳細的規范。2021年指南在MSLT和MWT的報告中還增加了對患者社會人口統計學信息以及監測前一段時間睡眠情況和治療相關情況的記錄。

利益沖突聲明：無。

參考文獻

［1］LITTNER MR，KUSHIDA C，WISE M，et al.Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency test and the maintenance of wakefulness test［J］.Sleep，2005，28（1）：113-121.

［2］KRAHN LE，ARAND DL，AVIDAN AY，et al.Recommended protocols for the Multiple Sleep Latency Test and Maintenance of Wakefulness Test in adults：guidance from the American Academy of Sleep Medicine［J］.J Clin Sleep Med，2021，17（12）：2489-2498.

［3］SANGAL RB，THOMAS L，MITLER MM.Maintenance of wakefulness test and multiple sleep latency test.Measurement of different abilities in patients with sleep disorders［J］.Chest，1992，101（4）：898-902.

［4］SATEIA MJ.International classification of sleep disorders-third edition：highlights and modifications［J］.Chest，2014，146（5）：1387-1394.

［5］RICHARDSON GS，CARSKADON MA，ORAV EJ，et al.Circadian variation of sleep tendency in elderly and young adult subjects［J］.Sleep，1982，5（2）：S82-94.

［6］ROSENTHAL L，ROEHRS TA，ROSEN A，et al.Level of sleepiness and total sleep time following various time in bed conditions［J］.Sleep，1993，16（3）：226-232.

［7］王曉秋，吳文忠，劉成勇，等.體動記錄儀與睡眠評價［J］.世界睡眠醫學雜志，2020，7（4）：733-737.

［8］GANDHI KD，MANSUKHANI MP，SILBER MH，et al.Excessive Daytime Sleepiness：A Clinical Review［J］.Mayo Clin Proc，2021，96（5）：1288-1301.

［9］CHERVIN RD，ALDRICH MS.Sleep onset REM periods during multiple sleep latency tests in patients evaluated for sleep apnea［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161（2 Pt 1）：426-431.

［10］BUDHIRAJA R，KUSHIDA CA，NICHOLS DA，et al.Predictors of sleepiness in obstructive sleep apnoea at baseline and after 6 months of continuous positive airway pressure therapy［J］.Eur Respir J，2017，50（5）：348.

［11］BANKS S，BARNES M，TARQUINIO N，et al.Factors associated with maintenance of wakefulness test mean sleep latency in patients with mild to moderate obstructive sleep apnoea and normal subjects［J］.J Sleep Res，2004，13（1）：71-78.

［12］WEIBEL J，LIN YS，LANDOLT HP，et al.Caffeine-dependent changes of sleep-wake regulation：Evidence for adaptation after repeated intake［J］.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2020，99：109851.

［13］PIZZA F，BARATEAU L，JAUSSENT I，et al.Validation of Multiple Sleep Latency Test for the diagnosis of pediatric narcolepsy type 1［J］.Neurology，2019，93（11）：e1034-e1044.

［14］GAY P，WEAVER T，LOUBE D，et al.Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in adults［J］.Sleep，2006，29（3）：381-401.

［15］KOSKY CA，BONAKIS A，YOGENDRAN A，et al.Urine Toxicology in Adults Evaluated for a Central Hypersomnia and How the Results Modify the Physician′s Diagnosis［J］.J Clin Sleep Med，2016，12（11）：1499-1505.

［16］BERRY RB，QUAN SF，ABREU AR，et al.For the American Academy of Sleep Medicine.The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events：Rules，Terminology and Technical Specifications，Version 2.6［EB/OL］.（2020-01-10）［2020-04-26］.https：//aasm.org/clinical-resources/scoring-manual.American Academy of Sleep Medicine，Darien，IL 2020.