DRG付費實施下腫瘤專科醫院醫保精細化管理研究

［摘 要］文章分析某腫瘤專科醫院實施DRG半年以來的運行情況，利用定量研究和定性研究相結合的方法，探究某些科室產生虧損的原因及當下某腫瘤專科醫院醫保精細化管理存在的問題，從加強宣傳培訓力度、提高病案首頁質量、完善DRG分組規則等方面提出針對性的建議，希望可以進一步提高DRG付費實施下腫瘤專科醫院醫保服務的精細化管理。

［關鍵詞］DRG；醫保服務；精細化管理；腫瘤專科醫院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.08.065

［中圖分類號］F840.684；R197.322 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2023）08-0199-04

0" " "引 言

為有效控制醫療費用增長過快，最大限度發揮醫療保險的作用，我國不斷深化改革醫療支付方式。實施疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費是我國醫藥衛生體制改革的重要內容。DRG付費可以進一步體現患者病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平，體現醫療服務的技術水平、成本、價值。

1" " "DRG付費模式的研究背景

DRG是根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系［1］。DRG付費相比按病種付費更加全面和精細，同時避免了按項目付費存在的誘導服務的風險。DRG起源于美國，美國于1976年開始DRG相關研究［2］。2011年，北京成為我國DRG付費首個試點城市，2019年5月，新增30個試點城市，至此DRG付費模式在全國進行推廣。南京市于2022年起實施DRG付費試點工作。

本文歸納了某腫瘤專科醫院實施DRG付費試點半年以來的總體情況，及時發現并解決問題，希望通過醫保精細化管理提高醫療服務質量，實現合理控費。

2" " "DRG付費實施下醫保精細化管理的內涵

精細化管理概念最早由管理之父弗雷德里克·W·泰勒提出，它是社會分工精細化、服務質量精細化對現代企業管理的必然要求［3］。

隨著DRG付費模式的實施，如何在為患者提供高質量醫療服務的前提下，有效提高醫保基金的使用率和醫院的運營效率逐漸成為醫院關注的重點。DRG付費實施下，醫保精細化管理旨在通過DRG付費改革調整醫療服務結構，優化醫療服務資源投入，強化績效考核獎懲激勵機制，改善管理措施，提升醫療質量，改善患者就醫感受，推動醫院高質量發展，要求醫院改變以往的粗放式發展模式，向節約化和精細化方向發展。醫院要善于發現DRG付費現存問題，找到腫瘤專科醫院醫保精細化管理的重點。

3" " "DRG付費模式運行現狀

3.1" "成立DRG工作小組，加強組織領導

為有序推進醫院醫保DRG付費試點工作，在某腫瘤專科醫院試行初期，制訂了DRG實施方案，成立DRG工作小組，并進行精細化的任務分工。醫保辦負責院內DRG付費政策宣傳解讀，做好上傳下達，積極與臨床科室和醫保局溝通協調，及時掌握DRG付費實施的總體情況；財務部分負責DRG付費成本測算相關工作；醫務處、病案室負責病歷審核和病案質量把關等，其他部門各司其職。

3.2" "定期召開DRG例會，分析問題病例

DRG工作小組每周召開DRG付費工作會議，針對高低倍率組、歧義組及正常病例虧損情況進行具體分析，并就相關病例的問題及時與臨床科室聯系，進行修正和調整。同時，分析各科室成本測算、病例組合指數（Case Mix Indicate，CMI）值和病歷質量，查找問題，提出改進措施，逐項落實，不斷提升。

3.3" "開展日間診療，改進醫療服務模式

為積極開展日間診療，某腫瘤專科醫院成立了日間診療中心，面向全院各臨床科室開放，降低平均住院日，同時加強門診治療，使醫院工作效率指標提高至南京市全部實施DRG付費醫院前列。

3.4" "進行DRG指標分析，提升服務效率

DRG付費試點工作開展之初，某腫瘤專科醫院也曾醫保基金超支。通過每月對DRG指標進行定量分析和精細化管理，目前醫院已實現醫保基金略有結余。此醫院自實施DRG付費以來，從2022年1月份虧損60余萬元至6月份扭虧為盈，結余400余萬元。與2021年同期相比，南京市醫保患者住院次均費用及平均住院日持續下降。其中，次均費用最高下降15.64%，最低下降5.75%。平均住院日最高下降16.36%，最低下降3.31%（見圖1、圖2）。

3.5" "完善績效考核機制，提升積極性

實施醫保專項績效考核，將總額預算、按病種付費、新病人收治、高額費用、特藥服務、藥占比和違規投訴等指標納入考核內容，發揮醫保專項績效管理的激勵和約束功能，提高全院醫保工作人員的積極性。同時，將DRG相關指標與院內績效考核指標體系相融合，提升醫療服務質量，控制運營成本，提高醫院的整體運行效率和管理水平。

3.6" "高低倍率病例虧損較多

雖然某腫瘤專科醫院DRG付費實現總體結余，但是高低倍率病例虧損依然存在。對于穩定病組內病例，按該病例住院總費用與全市該DRG平均費用水平的倍率關系分為高倍率病例（高倍率病例是指入組后，住院費用高于全市該DRG病組次均費用支付標準規定倍數的特殊病例）、低倍率病例（住院總費用低于全市該DRG次均費用0.4倍的病例）［4］。

2022年1—6月份，某腫瘤專科醫院南京市醫保總病例數為13 586人次，其中高倍率166人次，占1.22%，虧損金額約469萬元，放療科虧損最多，占44.21%，婦放科次之（見表1）。低倍率1 381人次，占10.16%，虧損金額約83萬元，內科虧損最多，占57.75%（見表2）。

4" " "DRG付費模式運行及醫保精細化管理存在的問題

4.1" "臨床對DRG付費理解不夠深刻

DRG付費改革在我國試行時間較短，傳統的收費模式已經根深蒂固，DRG付費模式運行初期，大部分醫務人員對DRG付費模式的相關政策不太了解，甚至不知道DRG付費模式的真正核心價值［5］。DRG付費要求醫務人員尤其是臨床工作者對各病例分類、不同病例分組的費用都要有清晰的認識［6］，而當前醫務人員對DRG付費的認識不足，很多病例總費用超出DRG標準費用，進而導致虧損。

4.2" "病案首頁質量有待提高

住院病案首頁包括病人的基本信息、診斷、手術、費用等，是醫院管理的重要手段，也是醫保結算清單的重要憑證。但部分醫務人員對病案首頁不重視，病案編碼人員能力欠缺，導致病案首頁填寫不規范，數據缺乏準確性和真實性。DRG付費模式下，病案首頁主診斷填寫錯誤，主手術、主操作漏填或選擇錯誤，主診斷與主手術不匹配，漏填、多填其他次要診斷等都會導致DRG付費分組器無法將病例正確入組，從而造成虧損。

4.3" "DRG付費分組規則不完善

（1）DRG付費實行區域內統一付費標準，未考慮腫瘤專科醫院的特殊性。腫瘤專科醫院收治的病人基本是惡性腫瘤，良性腫瘤收治較少。而且目前DRG付費針對很多腫瘤良惡性支付標準相同，如肝臟、軟組織腫瘤等。但惡性腫瘤特殊的生物學特性導致在臨床治療中無論是手術治療（體積較小的良性腫瘤在局麻手術下即可切除，而大部分惡性腫瘤需要在全麻下行根治性切除等術式進行手術治療，部分惡性腫瘤還需要二次擴切、植皮、重建或假體植入方能達到治療的目的）還是藥物治療（對化療敏感的全身性惡性腫瘤，白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等已無法手術及放療的晚期惡性腫瘤患者、術后或放療后復發的患者、有化療及內分泌治療適應證的惡性腫瘤患者，手術前后、放療前后的輔助化療患者等），費用均存在較大差異。

（2）首診惡性腫瘤放療患者入組相應的惡性腫瘤組，導致放療科高倍率虧損較多。按照國家衛生健康委首頁填報規則，本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。某腫瘤專科醫院對于首次入院診斷并同時接受放療的惡性腫瘤患者，主診斷填惡性腫瘤，次要診斷填惡性腫瘤的放射治療，而這部分患者卻未能入惡性增生性疾患放射治療（RC）組，而是入了DR、ER、GR、NR、IU等各種以XX惡性腫瘤為名的分組，這些分組的點數較RC組明顯降低，直接導致了高倍率病例產生。

5" " "DRG付費實施下醫保精細化管理建議

5.1" "加大院內宣傳培訓力度

醫保辦聯合醫務處、財務處、藥學部等相關部門，到各個病區進行宣講，制作DRG宣傳冊在全院發放。對各病區醫保協作員進行專項培訓，使臨床科室熟練掌握DRG管理知識和疾病分組知識。

5.2" "加強病案首頁質量管理

臨床醫生能夠正確完整地書寫病案首頁內容，病案室編碼人員正確對疾病診斷進行編碼歸類是DRG付費實行的重要前提條件［7］。要提高臨床對病案首頁信息數據填寫的重視度，加強病案質量控制和編碼人員技術管理培訓。結合醫保結算清單，病案室針對各個科室分別進行病案首頁填寫專項培訓；醫務處定期抽查，抽取典型進行點評；財務部門制定專項績效獎懲機制；醫保辦組織DRG付費相關知識和政策宣傳。多部門聯合，不斷強化醫務人員的意識，提高醫院病案首頁質量管理。

5.3" "積極與醫保局溝通，完善分組規則

（1）某腫瘤專科醫院作為一家省屬專科醫院，面向全省及周邊地區，病人大多是經過其他醫院初篩后無法收治或不愿收治的惡性腫瘤患者，此類患者大多病情比較復雜，而且多接受靶向治療、免疫治療等，導致平均費用較高。雖然目前已實現了醫保基金的總體平衡，但是DRG付費實施統一標準，在一定程度上否定了專科醫院的專業價值，影響專科質量和專科品質要求，長遠來看不利于醫保服務的高質量發展，也會影響本地醫保服務能力的提升。建議從專科醫院的實際情況出發，在DRG付費中對專科醫院給予專科系數支持。

（2）某腫瘤專科醫院的腫瘤患者大多病情較為復雜，需要進行綜合治療。對于食管惡性腫瘤、肺惡性腫瘤、宮頸惡性腫瘤患者，放療與化療、免疫、靶向的綜合治療模式已經是目前指南推薦的標準治療方法。綜合治療的費用較單獨治療費用的疊加更高，而DRG付費分組規則未考慮此類患者。對于首診惡性腫瘤放療患者入組應考慮腫瘤專科醫院的特殊性，完善現有的DRG付費分組規則。

主要參考文獻

［1］吳昕霞，郭儒雅，李萌，等.DRGs病種組NB23和NB25的費用結構分析與策略探討［J］.中國醫院管理，2018（10）：26-28.

［2］劉榮飛，薛梅，李紫靈.DRG的國內外研究進展［J］.衛生經濟研究，2020（10）：42-43.

［3］沈掩瑜，趙明，朱琳，等.醫院醫保精細化管理策略探討［J］.中國醫療保險，2019（12）：53-55.

［4］楊松，吳婧文，余麗君，等.DRG高倍率病例現狀與政策優化思考［J］.衛生經濟研究，2022（4）：24-27，32.

［5］郭燕瑩，朱光煒.DRGs付費模式下醫院醫保精細化管理實踐［J］.現代醫院，2021（2）：250-252，256.

［6］孫麗.DRG盈虧視角下醫院醫保精細化管理研究［J］.衛生經濟研究，2022（5）：42-45.

［7］曹蕊，蔡秀芝，張宇，等.基于DRGs理論規范編碼及病歷書寫質量的成效分析［J］.中國醫院管理，2018（7）：39-41.