醫療保險管理問題與對策研究

［摘 要］隨著我國醫療保障制度的不斷完善，醫療保險管理工作也越來越復雜化、細節化，使醫院面臨巨大的困難與挑戰。文章從醫療保險管理現狀出發，分析其存在的問題并提出解決策略，促進醫療保險管理發揮積極作用，更好地服務于醫患雙方。

［關鍵詞］醫療保障；醫療保險管理；醫療機構

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.08.070

［中圖分類號］F840.684 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2023）08-0215-03

0" " "引 言

20世紀50年代以來，我國醫療保障形成了以城鎮職工基本醫療保險制度和以城鄉居民基本醫療保險制度為主體的多層次醫療保障體系，基本醫療保險制度不斷完善，覆蓋面不斷擴大，醫療保險資金籌措和保障水平顯著提高。但與此同時，我國的醫療服務體系也面臨著醫療衛生體制改革帶來的挑戰［1］。

1" " "醫療保險現狀

國家醫保局發布的《2021年醫療保障事業發展統計快報》顯示，截至2021年底，我國基本醫療保險參保人數達13.63億人，參保率穩定在95%以上，2021年全國基本醫療保險（含生育保險）基金總收入和總支出都較上年增長超過10%。同時，在公立醫院的醫療總收入中，醫保收入占比較高且呈現逐年增加的形勢，這意味著醫保管理成為影響醫院管理的重要組成部分。

醫療機構作為醫療服務的提供者之一，不僅扮演著為醫?；颊咛峁﹥炠|醫療服務的角色，而且還承擔著控制成本上漲和提高醫保質量的責任。隨著《健康中國2030規劃綱要》的出臺，醫療機構慢性病的住院率和“治未病”門診的亞健康人群就診率大幅上升，特別是中醫特色診療項目和中藥飲片的使用率大幅增加。隨著醫療改革的深化，醫療市場競爭加劇，參保、就醫患者增多，醫保費用繳納壓力增大，使醫療機構醫療保險管理內外壓力驟增。如何加強醫保基金規范管理，完善管理體制，依法合規生產發展，已成為醫療機構亟待解決的重要問題。

2" " "醫療保險管理中存在的問題

2.1" "醫療機構醫保職能定位模糊

我國醫保管理體系起步較晚，醫療機構專業化醫保部門成立較晚，處于逐漸完善的過程，醫保部門在一些醫療機構中仍處于行政輔助科室的位置，職能定位模糊，醫保部門在執行職能權利時會遇到重重阻礙，工作開展困難且難以得到及時反饋，甚至會被認為是對醫療機構發展的限制，使醫保工作中存在的問題難以得到快速解決。

醫保政策具有實時性特點，依據醫療機構、參保人、醫保中心及政府多方對于醫保需求的考量進行迭代更替，與時俱進。醫保政策具有多樣性的特點，不同醫保類別的待遇和報銷比例各不相同，即使是同類型的醫保，不同地區或是不同級別的醫療機構執行的醫保政策也不盡相同。因為醫保政策的實時性和多樣性特點，所以醫療機構醫保管理覆蓋面廣泛、涉及內容復雜，遇到問題時，需要信息中心、醫務部、財務科、藥劑科及各個臨床科室等多部門協助共同處理。但在多部門協作處理過程中，醫保部門主導地位模糊，往往會出現各部門互相推諉的情況，拖慢醫保相關問題解決進度，容易引起醫患紛爭。

2.2" "醫療機構醫?；鸸芾肀O控力度不足

對醫?；疬\行的監管是醫保管理的重要部分，目前各醫療機構仍存在醫?；鸸芾肀O控未落到實處、未進行精細化管理、未對臨床一些違規行為進行監控處罰以及未建立醫?；鹬悄鼙O管系統等問題，導致臨床因監控力度不足，出現超限制用藥、超標準收費、打包收費、分解收費、高靠收費、重復收費、無依據收費、串項收費、自立收費項目、分解住院、過度檢查、進銷存賬實不符以及醫療設備與收費不符等情況，導致醫療機構醫保收支不平衡。另外，中醫醫療機構以中醫治療為主，大多是慢性病或是亞健康人群的“未病”防治，治療周期較長，治療項目和藥品都較為復雜，加大了醫保基金監管的難度。醫保收入作為醫院總收入的主體，健全醫保基金監管體系，促進醫院整體收支平衡，是醫療機構醫保基金運行穩定的關鍵。

2.3" "醫療機構醫保管理質量評價體系尚不健全

醫保管理過程評價是一個重要環節，過程評價可以發揮事前提醒、事中反饋和事后復盤的功能。目前，各醫療機構針對自身建立的醫保管理質量評價體系過少，主要集中于醫保中心建立的質量評價體系，其中評價內容主要以結果為導向進行績效評估，醫療機構缺乏科學具體的自身評價標準和方式，從而一直處于被動的地位。醫療機構基于醫保管理的各項指標構建醫保管理質量評價體系，主動有效地對醫療機構進行分析評價，從醫保管理開始到結束整個過程進行約束控制，可以進一步提升醫保管理各環節、各方面的質量，為醫療機構醫保管理提供借鑒，彌補醫保管理質量評價體系評價對象為醫療機構自身的不足。

2.4" "醫療機構醫保信息化管理水平需要進一步提升

大數據智能化時代，智能已經逐漸取代人工成為高質量管理的象征。醫療機構的信息化程度代表了智能水平，但醫療機構前期未對醫保信息化平臺建設投入太多，導致醫?；鸨O管不精準、不及時，面對醫保藥品與項目耗材的醫保政策變化不能做到及時預警、分析應對，醫?；颊呔歪t刷卡或辦理醫保相關業務時不能實現線上服務［2］。同時，如何規避信息化帶來的風險，提高醫保信息化管理的安全性和穩定性也是提高醫保管理質量的重要內容。

3" " "醫療保險管理問題解決策略

3.1" "明確醫保職能定位，推動多部門聯動協作

醫療機構應設立獨立的醫保管理部門，明確其在醫保管理工作中的主導地位，并建立多部門參與的會議機制，在會議中協商解決交叉的醫保問題，明確各部門管理職能定位并主動承擔各部門的工作責任，保障醫保與其他部門的協同合作關系。例如，信息中心主要負責維護醫保系統運行平穩順暢，解決醫保系統報錯問題；住院處和門診辦作為醫保結算的最后一道關卡，負責核對醫保結算信息正誤；財務科負責監督醫保基金收支情況，核實醫保掛賬金額與醫保中心拒付金額是否一致。各部門各司其職，通過精細化管理，合理化分工，實現多部門聯動合作。

3.2" "加強醫保管理隊伍建設，推動醫保管理專業化進程

醫保部門管理職能需要多個專業學科支撐，包含醫學、公共管理、計算機及會計等，應配備專業人員，通過醫保管理人才隊伍的建設提高醫療機構醫療保險的整體服務能力和業務水平［3］。臨床中醫專業的醫保管理人才要負責醫保患者病案和結算明細清單中藥品、耗材及診療項目的審查監督；公共管理專業的醫保管理人才要輔助日常管理工作，為醫保工作流程制訂計劃，為臨床醫護和醫?；颊咛峁﹥炠|醫保服務；信息專業的醫保管理人才要負責協助醫保部門與信息中心共同完成醫保系統更新，對臨床科室進行醫保系統使用方法培訓；會計專業的醫保管理人才要負責監控醫?；饟芨肚闆r，記錄拒付金額和超支金額，計算年度各醫保類型申報額與回款比例。

面對醫保相關政策，醫保管理人才隊伍要做到理解醫保政策內涵，積極響應實施醫保政策，為醫院和參保人員提供更好的醫保管理和服務環境。面對臨床各科室，醫保管理人才隊伍要通過培訓和專題講座使其熟知醫保相關知識、掌握醫保最新政策和動態、合理利用醫?；鸩⒎乐贯t保不合理行為的發生，還需做好醫保扣款情況的溝通和解釋，減少不合規費用產生的同時，收集臨床合理檢查檢驗用藥的依據，減少扣款，最終達到推動醫院全員參與醫保管理的目標。面對醫保患者，醫保管理人才應幫助他們全面解讀醫保政策，指導醫保患者正確辦理和使用醫保待遇，在合理治療和使用醫保待遇的前提下盡可能幫助醫保患者提高醫保報銷比例。面對日趨緊張的醫患關系，醫保管理人才還需要提升溝通能力和抗壓能力，學會換位思考，理解患者就醫時焦慮的心情，提高醫?；颊呔歪t滿意度。

3.3" "加大醫保基金控制監督力度，逐步實現收支平衡

醫院是醫療行業的重要組成部分，隨著社會的不斷發展，醫療行業也在不斷進步，醫保制度的建立和完善對于提高醫療服務質量起到了重要的作用。因此，醫院的醫保管理質量評價顯得尤為重要。要基于三環理論，按照結構、過程和結果為一級指標建立一套科學、系統、適用于醫療機構自身的醫保質量評價體系。根據指標權重對醫保管理結構、醫保管理過程及醫保管理結果進行綜合評價，規范醫保管理行為，為醫保管理質量持續提高提供針對性策略。

評價應該從醫保結算管理入手，醫保結算管理是醫保管理的重要環節，對于確保醫?；颊叩睦婢哂兄匾饬x。醫院需要建立健全醫保結算管理制度，確保醫保結算的順利進行。同時，醫院需要對醫保結算管理的效率和質量進行評估，解決現存問題。要客觀分析醫?；鸬倪\行情況，根據以月和年為跨度的醫保結算清單確定醫保中心拒付金額與對應的醫保不合理行為，將違規行為和違規金額精細化到具體科室患者，與對應臨床科室積極溝通并反饋，協作找出原因并商議解決方法。醫療機構醫保部門要定期在臨床各科室等比例隨機抽取和督查各醫保類型患者病案與清單明細，及時發現問題、討論問題、解決問題。還要堅持行之有效的醫保基金監督體制，根據醫保中心下發的文件制定合理醫保基金監督流程，定期召開醫保會議，實時傳達具體流程，以供科室進行自查自糾并及時改正。明確醫?；鸨O督考核績效和處罰辦法，逐步減少醫?；鹁芨督痤~。

3.4" "落實下發醫保政策，積極應對中醫醫保政策的變化

醫保管理質量應從醫保政策的執行情況入手。中醫醫院需要遵守國家醫保政策，確保醫?；颊呦硎艿焦?、合理的醫療服務。醫院需要嚴格執行醫保政策，避免違反政策的行為。近年來，隨著國家層面對中醫的重視，中醫藥發揮著越來越重要作用。按照《國家醫療保障局 國家中醫藥管理局關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》的文件精神，各地要根據實際情況出臺鼓勵基本中醫醫療保障的政策，其中包括進一步放寬醫保支付中藥飲片處方使用，進一步擴大納入醫保基金支付的醫院中藥制劑和中醫醫療服務項目范圍等。隨著醫保政策向中醫的傾斜，醫保部門也要定期舉辦醫保政策宣講會，掌握臨床科室對醫保政策的了解情況和執行情況。醫保部門作為醫療機構和醫保中心的橋梁，需要第一時間掌握醫保政策的變化，根據政策變化完善醫保系統，積極宣傳通知臨床科室和醫?；颊卟⒙鋵嵪掳l的醫保政策［4］。

3.5" "加快醫保信息化建設，實現實時監控

隨著全國統一的醫保信息平臺上線使用，各地醫療機構都要跟隨國家步伐進行信息化平臺系統建設，以推進醫保改革、支撐醫保管理、提升醫保服務，為醫保高質量管理賦能。信息平臺系統建設需要收集匯總歷史數據和實時數據，為醫保管理的決策、分析和制定提供基礎數據支撐。

具體來說，第一，要加強醫療機構內部醫保人群動態管理，對不同醫保待遇的患者進行識別分類，保證每一位參保人員都能享受到應有的醫保待遇；第二，在醫?；鸨O控管理過程中，要基于信息平臺動態實時采集的數據，對醫保限制條件的項目限制其使用權；第三，篩查醫保結算異常情況并鎖定要求人工審核，做到大數據下全方位、全流程智能監控，為醫療機構所有服務人員提供事前提醒、事中預警和事后異常審核功能，提高醫?；鹬悄鼙O管能力，逐步實現醫保基金收支平衡；第四，面對醫保政策和醫保價格的波動，要利用信息系統維護藥品、耗材及服務項目的3項目錄國家編碼，統一認證和動態管理醫保信息，實時改變對應的政策或價格，提升價格和政策異常變動的分析預警應對能力，促進藥品和醫用耗材價格常態化監管；第五，利用信息平臺豐富醫保服務場景，推動醫保線上服務，提高業務辦理效率；第六，完善信息網絡安全管理，健全數據安全保護網，加強信息安全隊伍和技術能力的建設，建立數據安全級別認定規則，重點加強核心數據和重要數據的保護，做好重要數據備份、存儲和應用的工作，全面建立信息化安全屏障。

3.6" "推動多樣化醫保支付方式

中醫醫療機構臨床主要按照辨證結合的方法進行診斷，診斷出的病癥類型復雜多樣，國家編碼覆蓋率與西醫診斷相比較低，不能滿足按病種付費的支付標準。另外，中醫治療手段十分靈活，治療周期不固定，中醫特色治療項目與中藥飲片的次數和計量都需要根據實際情況調整，不能按明確的床位、天數進行收費。這種情況下，為了合理化使用醫療機構醫保基金，中醫醫療機構可以根據每位患者實際情況采取多種支付方式并行，包括總額預付制、按床日付費、按人頭付費或按病種付費等［5］。同時，各醫療機構要更好譜寫醫保高質量管理的新篇章，加強專業人才隊伍建設，加大監控力度，加快智能化信息平臺建設，更好地為民眾健康保駕護航。

主要參考文獻

［1］羅紫瑜.總額預付支付方式下公立醫院醫療保險管理現狀分析［J］.中國冶金工業醫學雜志，2020（2）：213-214.

［2］李磊，田瑞雪.醫改新形勢下對醫院醫保管理工作的影響及對策［J］.中國衛生產業，2017（23）：103-104.

［3］楊菲，于明霞，楊林楠，等.新醫改形勢下醫院醫保管理面臨的問題及對策［J］.世界最新醫學信息文摘，2017（66）：133，135.

［4］仇潤麗.定點醫院醫療保險管理存在的問題及改進對策［J］.國際公關，2019（11）：190，192.

［5］吳雪楓，周典.新醫改背景下某三甲醫院實施基本醫療保險管理中存在的問題與對策［J］.遼寧醫學院學報（社會科學版），2016（2）：60-62.