運營管理視角下公立醫院全面預算管理實踐

關鍵詞 公立醫院；全面預算管理；運營管理

DOI： 10.19840/j.cnki.FA.2024.04.015

近年來，國家關于公立醫院管理出臺系列意見。根據國家衛生健康委員會《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發〔2020〕27號）、《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》（國衛財務發〔2020〕30號）、《三級公立醫院績效考核指標體系》等文件指引，圍繞全面預算管理的醫院運營管理體系建設是有效推進醫院發展戰略、全面落實運營管理目標、質量管理目標和管理提升責任的有力舉措。

全面預算管理以實現醫院戰略目標為基本遵循，通過統籌醫院的人、財、物等資源，按照預算指標編制、控制、考核等相關環節，聚焦高質量、高效率、可持續發展的轉型目標，有效組織和協調醫院各項運營管理活動，不斷推進醫院綜合改革。2020 年，《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發〔2020〕27號） 將強化全面預算、建立資源分類配置標準、加強資源調配與優化作為公立醫院運營管理重點任務再次予以明確［1］。

案例醫院從2017年開始開展全面預算管理工作，經過5 年多的發展，醫院逐步拓展全面預算管理內涵，進一步強化全面預算管理引導、決策、支持等作用。

一、管理體系、組織架構及建設目標

（一） 全面預算管理體系及組織架構

醫院預算是指依據醫院整體戰略規劃和年度計劃運營目標而編制的綜合反映醫院各類經濟運行活動狀況的全面財務信息，具體包括業務預算、投資預算、籌資預算、財務預算及年度預算報告等。其中業務預算是全面預算的主要支撐，包括醫療業務預算、管理業務預算、財政專項業務預算、科教專項業務預算等。

為確保全面預算管理體系建設工作的穩步推進，醫院特設立了四級預算管理組織保障體系。預算管理委員會是醫院全面預算管理工作的領導機構；下設預算管理辦公室，牽頭負責全面預算管理日常工作；第三層級為預算歸口管理部門，按照歸口事項管理相關預算；最后一級預算科室包括醫院所有臨床、醫技科室以及行政后勤等全部預算責任單元，是全面預算執行層。

（二） 運營管理體系及組織架構

運營管理體系建設是圍繞全面預算管理體系的支撐體系，醫院在近兩年的運營管理體系探索建設過程中從專科運營、績效考核等角度均有所創新，醫院對經營管理重要性的認識也進一步提升，運營管理作為過程管理體系，對預算目標實現起到支持作用。

醫院運營管理組織架構有兩大層級，一級組織架構為運營管理層，主要包括運營管理委員會以及下設運營管理委員會辦公室，負責領導、組織、建立、健全醫院運營管理組織框架體系及運營管理工作統籌；二級組織架構為運營業務層，主要包括運營業務辦、業務運營組和科室運營團隊，全力有效指導醫療業務科室提升運營效率，組織做好專科運營分析，為科室業務運營提供支持等。架構圖如圖1 所示。

（三） 建設目標

實現由“資源需求型”預算向“資源配置型”預算的轉型［2］，實現財務預算、資金預算與業務預算、項目預算的有機結合。結合運營管理工作，構建專科運營組織架構和專業團隊，強化預算目標過程控制及引導，確保預算目標跟蹤落實。建立健全預算計劃目標考核體系，強化預算目標責任落實與考核，形成預算全流程閉環式管理。通過信息化手段加強預算剛性約束，將財務預算目標與科室經營分析結合，形成動態反饋機制，增強科室在全面預算管理過程中的參與度。形成以預算目標管理為引領、運營管理為支持、預算考核為工具的圍繞醫院戰略目標及年度任務的經濟與業務預算管理體系。

二、具體管理實踐舉措

（一） 加強資金預算精細化管理，突出預算管理剛性約束

嚴格執行資金授權審批規定，明確經費開支范圍和標準，完善內部會計監督機制，通過年度資金預算和月度資金計劃實現資金管理精細化。全部報銷業務均通過信息系統完成，強化資金預算執行與控制剛性。在核算層面，實現系統自動記賬，保證會計核算時效與準確性（如圖2 所示）。

（二） 建立預算目標管理機制，夯實業務預算支撐基礎

圍繞科室經營情況拆解預算總目標，形成業務預算子目標（如圖3 所示），多方面進行預算目標設定，體現過程目標管理。與其他業務管理部門聯動，形成醫療、護理、醫保等全方位的立體預算目標架構，按照業務板塊分別建立《計劃運營責任目標管理、專科運營責任目標管理、護理質量責任目標管理、醫療質量責任目標管理》等業務管理機制，組織制定年度預算目標，引導科室業務工作，提升業務運行質量。

除了結果目標導向，從行為過程方面加強考核引導，提升業務管理部門職責履行能力和管理水平，促進業務改善與預算目標達成。

（三） 協同運營管理職能，發揮促進預算目標實現的樞紐作用

1. 體系建設

醫院圍繞國家公立醫院運營管理指示，制定《醫院運營管理實施方案》，搭建專科運營管理模型（如圖4 所示），分業務系列設置業務運營組對接支持科室運營，定期開展專題運營分析會，下沉到科室業務進行點對點的運營分析，挖掘運營問題，組織改進，協助科室預算目標制定、資源計劃申請、目標進度分析、業務問題剖析等，通過專科運營工作助力科室預算目標實現。

2. 工作機制

由于預算目標之間存在相互關聯、相互制衡的目標，醫院組織形成管理MDT模式，通過規律性深入科室，從病例顆粒度分析預算目標偏離的原因，聯合藥學、醫保等部門對科室預算目標執行進行指導，形成協同推進，針對重點問題，形成運營項目，以組團式項目管理模式進行案例改善。

3. 案例列舉

（1） 全院一張床，開展床位資源配置效率提升

主要措施：出臺病床統一管理文件，進一步整合資源，優化工作流程，提高醫院資源的管理和利用；建立動態調整科室床位使用機制，床位資源向有病源有潛力的科室傾斜，助力預算目標任務達成。

成果：通過床位資源統一管理，增加床位近30張，盤活床位50張，乳腺外科、胸外科、康復醫學科等科室住院業務運行效率大幅提升，住院量同比（2019年） 增幅分別為65.51%、34% 和1.7%。

（2） 優化核磁檢查業務路徑，提升檢查效率

主要措施：對核磁預約時間較長等問題，運營協助影像科積極解決，延長核磁檢查晚間工作時間；落實績效激勵，與醫院績效管理辦公室討論超量補助政策；為充分發揮延長檢查時間的高效運行，提高夜間檢查密度，協助影像科與醫院輔醫公司商談約定勞務購買；會同醫務處與重點臨床科室召開座談會，建立“優先檢查”綠色通道，提高收治率，縮短平均住院日；會同相關職能部門，加速自助膠片打印機的落地實施；協助推進總務處食堂對科室的支持，提高后勤保障。

成果：核磁檢查工作量明顯提高，日均工作量由原來的110人次上升至140人次，增幅27.27%；預約時間逐步縮短，原來預約時間約15天左右，改善后幾乎達到當天可檢查，預約時間保證3 天以內（門診平均預約時間4 天，住院平均預約2天），縮短預約天數12 天；臨床醫生及患者的滿意度提升。

（3） 多角度促進內鏡檢查效率提升，協助業務預算完成

主要措施：在業務協同方面，與麻醉科溝通，選派長期駐扎麻醉師在胃鏡中心開展無痛胃腸鏡工作；設備方面，協調采購中心和醫學裝備處，為消化內鏡中心采購3 條電子胃鏡檢查鏡、3 條電子腸鏡檢查鏡和一臺獨立洗消機；在空間利用方面，協調總務處，緩解候診空間和診療空間不足的問題，協調調用手術室三臺輸液椅，緩解麻醉恢復室床位緊缺的問題；在流程方面：建立預約溝通協調機制，協調信息中心打破信息壁壘，完成病理報告自助打印功能。

成果：內鏡檢查預約時間明顯縮短，從之前的60天縮短為15天；無痛胃腸鏡日均工作量從15臺次增加為40臺次。

（4） 開展不合理醫療費用控制，保證醫保資金預算控制效果

主要措施：在醫保資金預付金額超支嚴重的情況下，及時組織醫保物價等相關部門組織落實不合理費用增長過速的管控措施，從用藥管理、耗材管理、醫保藥耗比管控三個方面，干預醫保總額預付超支對醫院的影響，保證年度醫療收入預算完成。

成果：業務量未減少，醫保基金申報費用下降，超支分擔減少；藥耗比、次均費用、人均費用等質量指標更加優化向好；藥物球囊耗材管控見效果，FM19 病組（經皮冠狀動脈支架置入）DRG 結算例均結余增加；用藥管理方面，評估減少整體藥費消耗約1，080.75 萬元，降低了藥品成本。

（四） 搭建多維度預算績效考核體系，提高全面預算的引導性。

預算績效評價結果的有效運用，是開展績效評價的目的，更是克服預算軟約束的有效途徑［3］。將預算考核結果與薪酬改革相結合，逐步從“多勞多得”轉向“優勞優得”。

將業務預算與經營目標結合，從門急診量、出院人次、手術例次、平均住院日、床位使用率、藥耗占比等入手，加強業務預算考核，連通業務指標。將成本管控預算目標與業務深入結合，從成本總額控制到單位成本改善，設定床日消耗性材料成本、人員成本占醫療收入比重等單項成本率指標引導科室資源配置。日常支出預算，設定預算執行率、資金計劃執行率等；采購預算則從采購業務執行情況、采購完成及時性等方面進行預算績效考核；投資及修繕等資本預算根據預算執行進度考核；獨立經營主體（健康管理中心、社區門診部等） 根據經營業績預算考核。通過系列預算目標考核體系搭建，有效發揮預算目標的引領作用，重視預算目標執行的結果運用，拓展全面預算管理對醫院整體運營及管理體系的決策支持作用。

最后，將預算目標考核結果運用方向適當拓展，與“干部履職考核評價”“人事任免”“評優選先”等結合，進一步豐富全面預算的結果運用，做實全面預算對整體經營與決策的支撐作用。

三、信息系統建設

對于全面預算管理體系的信息化支撐，案例醫院從前端、中端、后端分別建立相關管理會計及運營分析系統。

（一） 全面預算管理信息系統

全面預算管理系統重點支持醫院財務預算、資金預算等經濟預算。2019年起，逐步搭建全面預算管理信息化平臺，實現預算的全流程管理，形成月度資金計劃管理和資金支付審批相融合的一體化信息平臺。該信息平臺是集預算編制、預算執行、預算預警、預算調整和預算分析為一體的預算信息平臺，也是將全面預算管理和資金支付審批管理融合的一體化平臺（如圖4 所示）。

（二） 成本核算一體化系統

成本核算一體化系統重點支持醫院及科室成本預算（如圖5 所示）。目標是根據國家衛健委頒布的《公立醫院成本核算規范》要求，在基于業財融合的基礎上實現科室、項目、病種和DRG 全成本核算。滿足會計制度要求的同時，有效跟蹤醫院不同業務類型成本管控指標，達到分級監管，分層管控的管理要求，滿足醫院全員參與的需求。一體化成本系統完成后，可以將各層級成本信息開放至科室使用，涵蓋成本類、收入類、收益類，診次類、床日類等多維成本分析，有助于醫院成本預算管控跟蹤。

（三） 運營分析決策支持平臺

運營分析決策支持平臺重點支撐業務預算、投資預算、人力等資源配置預算（如圖6 所示）。

目前醫院現有的各個業務信息系統相互獨立，不同業務系統數據未能充分共享以發揮整體綜合優勢。對于醫院的各級管理者來說，想了解自己分管部分的整體年度計劃和預算執行情況，則必須在不同的系統中進行切換查看，而且多個系統中的同一個數據統計還會出現“三個系統三個數”的統計結果不一致現象，在導致醫院管理效率低下的同時，有的數據和指標醫院只能倒退回到人工采集整理的方式。2022年起，醫院組織搭建運營支持系統，跟蹤業務預算，支持業務分析，與預算管理系統協同。通過對醫院核心業務數據采集與分析，讓管理者和科室均可以實時監控醫院或者科室當前工作量、收支、臨床、質量等方面的信息。在預算制定過程中，根據歷史業務數據及發展趨勢，形成業務預算目標預計參考；在設備投資、人員新增等資源預算配置方面，建設對應模型支持預算論證；在預算目標跟蹤方面，將全面預算管理范圍內的資源配置及使用評估情況作為專題展示給科室，分析結果面向考核單元、面向每一位業務創造者、管理者、監督者，提高業務信息在醫院內部的透明度，一定程度上有助于科室直觀地進行預算目標跟蹤，有助于年度目標的達成。

四、建設效果

從2017年啟動全面預算管理，到2019年起至今逐步深化全面預算管理內涵，案例醫院經過多年的圍繞全面預算管理的預算目標—運營管理—績效考核的體系化建設，已取得比較顯著的成效。

（一） 使用效果

預算目標全流程管理在醫院經營數據方面發揮較大作用，在后疫情時期，精細化運營為醫院年度目標實現起到支撐作用。在目標引導上，實現了科室發展目標與醫院目標的高度契合，為學科發展與科室運營提供了有效支撐；同時基于資源利用視角，為不斷提升資源利用的邊際效益打下了基礎；另外，預算管理維度的不斷細化，為醫院實施精細化成本管控創造了條件。

深化醫院全面預算管理體系建設以來，通過預算目標上下聯動，科室對預算目標的認可度逐步增加。醫院需要不斷樹立預算管理文化，營造預算管理氛圍，普及預算管理理念，讓人人都能自覺達成預算目標、接受預算監督，從而助推醫院精細化管理的觸角延伸和政策落地。

通過預算目標過程改善，結合運營管理職能參與科室預算實現過程，避免預算下達和執行兩張皮現象，重點關注預算目標執行過程中的問題改善，通過全面預算管理促進業務實質發展。

將預算管理流程及機制實現信息化，深入推進系統化、流程化的預算信息平臺建設，形成集預算管理（編制、執行、監控、分析）、資金計劃、資金支付（業務報銷） 管理的全面預算綜合管理信息平臺，為科室經營信息提供支持。同時，報銷模式避免了報銷經辦人員往返進行審批，極大地方便了職工。

（二） 業務數據改善

隨著近幾年全面預算管理工作的開展，各項運營指標顯著提升。

從業務量看，在近兩年疫情常態化經營下，門診業務量連續三年同比改善，住院業務復工復產率較高。從業務收入規模看，在醫改大背景下，近兩年醫療業務收入規模逐年增加，年度收入預算完成率均100% 以上，完成年度收入目標。從結構看，醫療收入占比從2019年的44.58% 改善為48.8%，收入結構改善顯著；出院患者四級手術占比從2019年的15.44% 提升到17.57%，手術難度和質量逐步提升；門診收入中來自醫保基金的比例逐步增加，從2019年的25.87% 到35.21%，醫療服務能力逐步提升。從效率看，平均住院日從2019年的8.65天下降到7.83天，床位周轉加速，資源使用效率提升。從2019年開始，國家三級公立醫院績效考核工作逐步開展，國家評價指標從醫療質量、運營效率、持續發展以及滿意度評價四個模塊展開，其中醫療質量與運營效率指標權重達到70%，案例醫院在已公布的連續兩年中全國排名均在本系列（無年報組） 前20% 左右，有一定競爭力，尤其在運營效率模塊，得分率均在95% 左右。

五、啟示

（一） 落實“真內涵”，促進職能聯合

全面預算管理從財務活動轉向業務活動，從財務控制職能轉化為業務支持、業務引導、目標考核等。通過資金預算管理向業務前端延伸，逐步實現運營管理及全面預算管理協同推進，通過建立運營管理機制，從醫院醫療服務、醫保管理等業務層面形成業務預算目標，預算管理目標作為預算單元負責人的目標責任書進行下達，強化預算責任單元對預算目標的掌握。

（二） 下達“真目標”，加強責任落實

全面預算管理需緊緊圍繞發展戰略和使命任務，明確各項計劃運營目標和要求的管理責任，業務管理部門加強業務歸口管理，對上承接醫院目標，對下科學制定業務管理指標，目標層層分解嚴格考核，推進醫院醫療服務能力提升，確保國有資產保值增值，不斷提升持續健康發展能力。

（三） 開展“真幫扶”，加強業務輔助

建立預算目標全程監控措施，通過定時進度分析等多種方式，按照預算實際執行情況，對比分析預算執行進度，及時進行預警提醒。落實運營管理職能，做好預算單元預算目標執行情況及影響因素分析，為預算單元做好業務運營輔導，將全面預算管理對業務的支持作用落到實處，避免“預算目標高高在上、業務開展獨立運行”的兩張皮現象，助推預算目標達成。

（四） 堅持“真考核”，注重結果運用

將年度預算及計劃運營目標績效考核與任期業績考核相結合，使短期目標與長期發展相統一；將年度預算考核與激勵約束相結合，突出預算對業務目標的主導作用，建立健全差異化激勵約束機制。提升預算目標考核結果運用多樣性，與履職評價、干部任免、評優選先等掛鉤，強化預算管理結果對醫院運營的決策支持，發揮全面預算管理真正的“管理導向”。

參考文獻

[1] 張慶龍. 加強公立醫院運營管理的若干思考［J］. 財務與會計，2021（11）：47-49.

[2] 劉雅娟，楊中浩，楊少春. 公立醫院全面預算管理的實踐探索——以XH 醫院為例［J］. 衛生經濟研究，2021，38（11）：71-74+79.

[3] 孟冬軍，譚華偉. 公立醫院預算績效評價指標體系構建研究——基于層次分析法［J］. 衛生經濟研究，2023，40（6）：82-87.

（編輯：趙晴）