機器人輔助腹腔鏡下根治性手術對早期宮頸癌患者術后盆底功能的影響

摘 要 目的：探討機器人輔助腹腔鏡下根治性手術對早期宮頸癌患者術后盆底功能的影響。方法：選取2020年1月—2023年11月武漢市第一醫院收治的114例早期宮頸癌患者為研究對象，采用隨機數表法將其分為對照組（n=57）和研究組（n=57）。對照組采用傳統腹腔鏡根治性手術治療，研究組采用機器人輔助腹腔鏡下根治性手術治療。比較兩組患者的手術相關指標、應激指標、疼痛程度、術后盆底功能障礙發生率及生活質量。結果：與對照組相比，研究組的術中出血量更少，手術時間、拔除引流管時間、胃腸功能恢復時間及住院時間更短（Plt;0.05）。兩組患者術后腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇水平比較，研究組更低（Plt;0.05）。研究組術后1 d、3 d、5 d及7 d的NRS評分及術后盆底功能障礙發生率較對照組更低（Plt;0.05），術后世界衛生組織生存質量測定簡表量表（WHOQOL-BREF）評分更高（Plt;0.05）。結論：機器人輔助腹腔鏡下根治性手術可降低早期宮頸癌患者的術中出血量、生理應激、疼痛程度及術后盆底功能障礙發生率，縮短手術及恢復時間，提高患者術后生活質量。

關鍵詞 機器人手術系統；腹腔鏡手術；根治性手術；早期宮頸癌；術后盆底功能

中圖分類號 R608 R737.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0581-05

Effect of robot-assisted laparoscopic radical surgery on postoperative pelvic floor function in early cervical cancer patients

CHEN Xiaoxue， WANG Donghua， LIU Yan

（Department of Gynecology， Wuhan NO.1 Hospital， Wuhan 430000， China）

Abstract Objective： To explore the effect of robot-assisted laparoscopic radical surgery on postoperative pelvic floor function in early cervical cancer patients. Methods： A total of 114 patients with early cervical cancer who were treated in Wuhan NO.1 Hospital from January 2020 to November 2023 were included in this study. The patients were and randomly divided into the control group （n=57） and the study group （n=57） using a random number table. Surgical indicators， stress indicators， pain degree， incidence of postoperative pelvic floor dysfunction， and quality of life of patients in the two groups were compared. Results： Compared with the control group， the study group had shorter operative time， drainage tube removal time， gastrointestinal function recovery time， length of hospital stay and less intraoperative bleeding （Plt;0.05）. Postoperative levels of epinephrine （E）， norepinephrine （NE）， and cortisol （Cor） in the study group was lower than those in the control group （Plt;0.05）. The NRS scores at 1 day， 3 days， 5 days， and 7 days after surgery and incidence of postoperative pelvic floor dysfunction in the study group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. The postoperative World Health Organization Quality of Life Brief Scale （WHOQOL-BREF） score of the study group was higher than that of the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Robot-assisted laparoscopic radical surgery for early cervical cancer could reduce intraoperative bleeding， relieve physiological stress， lower pain degree and incidence of postoperative pelvic floor dysfunction， shorten operative time and postoperative recovery time， and improve patients’ quality of life.

Key words Robotic Surgical System; Laparoscopic Surgery; Radical Surgery; Early Cervical Cancer; Postoperative Pelvic Floor Function

宮頸癌是女性生殖系統常見的一種惡性腫瘤，全球每10萬人中約有13人患宮頸癌，約7人因宮頸癌死亡[1]。近年來，雖然宮頸癌的發病率有所下降，但其平均發病年齡降低，存在年輕化趨勢[2]。早發現、早治療是提高宮頸癌預后的有效手段。目前，對于早期宮頸癌患者，臨床首選腹腔鏡根治性手術治療，可以切除腫瘤組織，提高患者的生命質量[3]。然而，腹腔鏡根治性手術容易破壞盆腔結構，導致患者術后尿失禁、盆腔臟器脫垂或慢性盆腔疼痛等盆底功能障礙癥狀，從而嚴重影響患者術后的生活質量[4]。因此，腹腔鏡根治性手術的精準度和精細度急需進一步提高。機器人手術系統配備有可放大10～15倍的3D高清視野、生理震顫自動過濾及可腕轉的手術器械等，可實現精準、精細、微創的手術操作[5]。目前，臨床已逐漸將機器人手術系統運用于胸腔鏡及腹腔鏡手術中，取得了不錯的治療效果[6-7]。本研究旨在明確機器人輔助腹腔鏡下根治性手術對早期宮頸癌患者術后盆底功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2023年11月

武漢市第一醫院收治的114例早期宮頸癌患者為研究對象，采用隨機數表法將其分為對照組（n=57）和研究組（n=57）。納入標準：①宮頸活檢證實為宮頸的惡性病變；②患者表現為不同程度的接觸性出血及陰道排液等；③國際婦產科聯盟（FIGO）分期[8]為ⅠB1～ⅡA2期；④無腹腔鏡手術史；⑤可耐受手術，且愿意參與本次研究。排除標準：①轉移性宮頸癌患者；②合并危重并發癥者；③合并心、肝、腎功能障礙者；④合并免疫系統疾病者；⑤依從性差且伴有交流障礙的患者。此研究經本院倫理委員會批準，患者已簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者行傳統腹腔鏡根治性手術，研究組行機器人輔助腹腔鏡下根治性手術。其中，FIGO分期為ⅠB1的患者行改良根治性子宮切除術治療+盆腔淋巴結清掃術，ⅠB2及ⅡA2的患者行根治性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，均采用達芬奇Xi手術系統。

1.2.1 術前準備 兩組患者術前準備事項相同：①完善相關檢查，如感染四項、血尿常規、凝血四項及肝腎功能等。②告知患者手術操作過程、手術費用及手術常見不良反應等，以取得其知情同意，并囑咐其禁食12 h，禁飲4 h。③準備好手術相關麻醉藥物、應激藥物及手術器械等，檢查手術設備是否完善，以保證手術順利實施。

1.2.2 手術方法 機器人輔助腹腔鏡下根治性術：患者麻醉后，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，將手術機器人置于患者左側。于患者臍上1 cm做一長約10 mm的橫向切口，置入10 mm"Trocar，連接氣腹管，設置氣腹壓力為12 mmHg，接通CO2氣源，向腹腔內注入CO2，以形成人工氣腹。隨后置入腹腔鏡，在鏡孔兩側偏斜下15°并距鏡孔8 cm處做2個5 mm穿刺孔，置入5 mm Trocar，對接機器臂，在左側機械臂下方2 cm處開1個5 mm穿刺孔，置入5 mm Trocar作為輔助孔。給機械臂套上無菌套，將手術機器人機械臂與Trocar對接，調整手術機器人位置后開始手術。手術醫生在術中可取舒適體位，并通過操控牽拉臂、單雙極、3D鏡頭及控制踏板等操控手術機器人進行腹腔鏡手術。①鏡下常規探查盆腔，了解子宮位置、大小及與周圍臟器的關系后，用薇喬線“8字”縫合兩側宮角并進行牽引，以避免使用舉宮器。②提拉子宮韌帶并剪斷，切除雙側附件，分離膀胱反折處腹膜，切斷子宮動脈，并切開陰道前穹窿，以徹底切除子宮。③對子宮旁淋巴結進行清掃，清掃的過程中注意避免損傷血管。根治性子宮切除術中切除邊緣距離腫瘤邊緣≥4 cm，改良根治性子宮切除術切除距離腫瘤邊緣≥2 cm。

傳統腹腔鏡根治性手術：患者麻醉后，取膀胱截石位，置舉宮器，常規消毒鋪巾，于臍上1 cm做一長約10 mm的橫形切口，同上形成氣腹后，置入腹腔鏡，在兩側臍部與髂前上棘連線中外1/3處各做1個5 mm穿刺孔，置入5 mm Trocar作為主刀操作口，在鏡孔與兩側穿刺孔連線的中間位置做一5 mm穿刺孔，置入5 mm Trocar作為助手輔助孔。鏡下常規探查盆腔，依次切除雙側附件及子宮，并對盆腔淋巴結進行清掃。

1.2.3 術后管理 保持引流管通暢，密切監測患者的生命體征，給予患者鎮痛、抗感染及補液等治療，定時幫助患者換藥并積極預防術后并發癥。

1.2.4 術后盆底功能監測 術后7～10 d拔除導尿管，拔除導尿管3 d后排尿功能及大便功能仍未恢復正常，則為盆底功能障礙?；颊呷舫霈F持續性的排尿次數增多，則為尿頻；若出現持續性尿液不自主流出的情況，則為尿失禁；出現持續性或間斷性下腹部疼痛或后背部放射性疼痛則為慢性盆腔疼痛。術后1～3個月，患者若出現膀胱脫垂或直腸脫垂等盆腔臟器脫垂的情況，則為盆底功能障礙。此外，術后1個月采用盆底肌電圖及三維超聲客觀評估患者的盆底功能恢復情況。盆底肌電圖和三維超聲均對一類和二類肌纖維級別進行評估，若級別在三級以下，則為盆底功能障礙。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標。主要包括術中出血量、手術時間、拔除引流管時間、胃腸功能恢復時間及住院時間。②應激指標。術前及術后當天，抽取患者靜脈血5 mL，以3000 r/min的速度離心，10 min后停止離心，靜置后將上層血清倒入試管中待檢，采用放射免疫沉淀法監測血清腎上腺素（E）、皮質醇（Cor）及去甲腎上腺素（NE）的水平。③疼痛程度。術后1 d、3 d、5 d及7 d均以疼痛數字評價量表（Numerical Rating Scale，NRS）[9]進行評估，分值為0～10分，與疼痛程度呈正相關。④術后盆底功能障礙發生率。術后盆底功能障礙包括慢性盆腔疼痛、尿頻、尿失禁及盆腔臟器脫垂。⑤生活質量。術前及術后3個月采用世界衛生組織生存質量測定簡表量表（World Health Organization Quality of Life-Bref，WHOQOL-BREF）[10]進行評估，包括生理領域（7項）、社會關系領域（3項）、心理領域（6項）及環境領域（8項）四個維度，每個維度設標準分為4～20分，分值越高說明生存質量越好。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料用（x±s）表示，采取t檢驗；計數資料用n（%）表示，采取χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。與對照組相比，研究組的術中出血量更少，手術時間、拔除引流管時間、胃腸功能恢復時間及住院時間更短（Plt;0.05），見表2。與對照組相比，研究組患者術后血清E、NE和Cor水平更低（Plt;0.05），見表3。研究組患者術后1 d、3 d、5 d及7 d的NRS評分更低（Plt;0.05），見表4。術后盆底功能障礙發生率（5.26%）更低（Plt;0.05），見表5。術后WHOQOL-BREF評分更高（Plt;0.05），見表6。

3 討論

宮頸癌是指發生在子宮頸部的惡性腫瘤，其多因HPV感染所致，患者常表現為陰道不規則排液及接觸性出血等。根據腫瘤的浸潤及轉移程度，可將宮頸癌分為早期、中期及晚期。早期宮頸癌分化程度高，治愈率高，是一種預后相對良好的惡性病變[11]。目前，針對早期宮頸癌，臨床首選腹腔鏡下根治性手術治療，以徹底切除腫瘤組織，防止癌癥復發。但是，盆腔內有支配膀胱、陰道及直腸的神經、血管及韌帶，根治性手術易對這些血管、神經及韌帶造成損傷，進而導致患者出現慢性盆腔疼痛、膀胱脫垂及直腸脫垂等盆腔功能障礙癥狀。此外，根治性子宮切除術會使膀胱和尿道相連部位的角度發生改變，損傷逼尿肌的平滑肌纖維，導致患者出現尿頻、尿失禁等盆腔功能障礙癥狀，從而影響患者的正常生活[12]。因此，需對傳統腹腔鏡根治性手術進行改良，以降低其對盆腔功能的影響，提高患者術后生活質量。

機器人手術系統自面世以來，隨著技術的進步和更新迭代，其控制系統、機械臂系統及成像系統均在不斷優化和改進[13]。本研究結果顯示，研究組患者的術中出血量、手術時間、拔除引流管時間、胃腸功能恢復時間及住院時間均低于對照組，這與劉亞芬等人[14]的研究結果相近，說明機器人輔助手術對患者損傷較少，有助于患者術后恢復。這可能是因為機器人手術系統具有可放大10～15倍的3D高清視野，可更清晰地顯示血管神經，且其靈活的機械臂可以進行更加靈活精細的操作，降低了術中損傷，提高了手術精度。

血清應激指標是衡量手術創傷的常用指標，組織損傷越大，血清E、Cor及NE水平就越高[16]，患者的術后疼痛程度也就越高[17]。本研究結果顯示，研究組患者術后血清E、Cor及NE水平低于對照組，術后1 d、3 d、5 d及7 d的NRS評分低于對照組，這表明機器人輔助手術對患者的損傷更小。此外，根治性手術不僅是為了延長患者的存活時間，也是為了減輕患者的相關癥狀，提高其生存質量[18-19]。研究組患者術后盆底功能障礙發生率低于對照組，WHOQOL-BREF評分高于對照組，這可能是因為手術機器人可更清晰地顯示解剖視野，手術操作更靈活、精細，從而降低術中對神經、血管及韌帶的損傷，減少盆底功能障礙的發生。

綜上所述，機器人輔助腹腔鏡下根治性術可降低早期宮頸癌患者的術中出血量、生理應激、疼痛程度及術后盆底功能障礙發生率，縮短其手術及恢復時間，提高其生活質量，值得臨床推廣應用。

利益沖突聲明：本研究不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：諶曉雪負責病例資料收集與整理，數據統計和撰寫全文；劉艷負責病例資料收集與整理，數據統計；王冬花負責指導文章撰寫并最終定稿。

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編輯：劉靜凱