改良Trocar布局的單一體位技術在機器人輔助腹腔鏡上尿路尿路上皮癌治療中的有效性和安全性分析

摘 要 目的：探索改良Trocar布局的經腹部入路機器人輔助單一體位技術在上尿路尿路上皮癌（UTUC）治療中的療效和安全性。方法：回顧性收集并分析2020年6月—2022年4月本院泌尿外科收治的75例UTUC患者臨床資料。按照手術方式將其分為傳統腹腔鏡組和改良機器人輔助組，分別記錄患者的基線特征、圍手術期結果以及病理結果，同時記錄術后短期并發癥，隨訪觀察患者總生存期和影像學無進展生存期。結果：兩組患者手術均順利完成，無中轉開放或改變手術方式。改良機器人輔助組和傳統腹腔鏡組比較，兩組患者基線資料之間無顯著統計學差異。與傳統腹腔鏡組相比，改良機器人輔助組手術時間、術后住院時間更短。而在術中輸血人數、術中出血量、術后管道留置時間、切緣陽性率、淋巴結陽性個數以及短期并發癥方面兩組無顯著差異。短期隨訪結果同樣提示改良機器人輔助組在總生存率和影像學無進展生存期方面與傳統腹腔鏡組一致，不存在顯著差異。結論：改良Trocar布局的機器人輔助腹腔鏡單一體位治療UTUC短期療效顯著，并發癥少，安全可靠，是一種可選擇的手術方式。

關鍵詞 腹腔鏡手術；機器人輔助手術；上尿路尿路上皮癌；Trocar布局；腎輸尿管切除術

中圖分類號 R737.1 R699 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0638-05

Efficacy and safety of robot-assisted laparoscopic surgery with modified Trocar layout and single-positioning technique for upper urinary tract uroepithelial carcinoma

YU Junjie， WEN Rumin， WANG Junqi， MAO Lijun

（Department of Urology， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221000， China）

Abstract Objective： To explore the efficacy and safety of robot-assisted laparoscopic surgery with modified Trocar layout and single-positioning technique in the treatment of upper urinary tract uroepithelial carcinoma （UTUC）. Methods： Clinical

data of 75 patients with UTUC who were admitted to our hospital from June 2020 to April 2022 were retrospectively collected and analyzed. The 75 patients were divided into the conventional laparoscopic surgery group and modified robot-assisted laparoscopic surgery group according to different surgical methods. Baseline characteristics， perioperative outcomes， pathological findings and short-term postoperative complications were observed and recorded. Follow-up was performed to observe the overall survival and progress free survival. Results： All surgeries were successfully completed. There was no statistically significant difference between the two groups in baseline characteristics of patients. Compared with the conventional laparoscopic group， the operative time and the postoperative hospital stay of the modified robot-assisted laparoscopic surgery group were shorter. By contrast， the modified robot-assisted laparoscopic surgery group had the same efficacy and safety as the conventional laparoscopic surgery group in terms of intraoperative blood transfusion rate， intraoperative bleeding， postoperative indwelling time， rate of positive surgical margins， positive lymph nodes， and short-term complications. The short-term follow-up results also indicated that the modified robot-assisted laparoscopic surgery was consistent with the conventional laparoscopic surgery in terms of overall survival and progression-free survival， and the differences were not statistically significant （Pgt;0.05）.

Conclusion： Robot-assisted laparoscopic surgery with modified Trocar layout and single-positioning technique in the treatment of UTUS has significant short-term efficacy with few complications， which is a safe and reliable surgical option.

Key words Laparoscopic Surgery; Robot-assisted Surgery; Upper Urinary Tract Uroepithelial Carcinoma; Trocar Layout; Nephroureterectomy

上尿路尿路上皮癌（Upper Urinary Tract Uroepithelial Carcinoma，UTUC）是發生在腎盂及輸尿管的以尿路上皮癌為主要病理類型的惡性實體腫瘤[1]。近年來我國UTUC的發病率呈上升趨勢，而種族、吸煙、化學元素等因素可能導致UTUC的發生、發展[2]。局限性UTUC多無臨床癥狀，當出現血尿、腎積水導致的腰痛、腎功能損害等癥狀時往往提示已進展為晚期UTUC，甚至已出現轉移[3]。UTUC的診斷主要依賴影像學，而確診的“金標準”則是輸尿管鏡檢聯合病理活檢。尿脫落細胞學檢查敏感性不高，但陽性往往提示腫瘤侵襲性較高。UTUC的治療措施主要為手術切除和術后膀胱灌注治療或鉑類藥物為主的化療[4-5]。手術方式多選擇為根治性腎輸尿管切除術和膀胱壁內段袖套狀切除[4，6]。多項研究表明腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術聯合膀胱袖套狀切除術在上尿路尿路上皮癌的治療中已作為“金標準”，在患者的治療以及預后等方面具有良好的效果[7]。近年來已有多項研究報道機器人輔助根治性腎輸尿管切除術應用于UTUC的治療，其同樣具有創傷小、恢復快、并發癥少等特點，能靈巧地縫合膀胱切口，且術中不需要更換體位，已在臨床上逐步開展[8]。

借鑒目前的機器人輔助手術方式，本團隊也開展了機器人輔助UTUC根治術，結果發現往往因Trocar布孔位置不當導致手術過程中機械臂相互碰撞、輔助孔不能很好地輔助手術、縫合膀胱壁內段時空間狹小以致縫合困難，嚴重者甚至出現縫合口尿瘺，尿管拔除時間延長，加劇了尿路感染風險。因此，本著降低手術操作難度、提高微創效果的目的，本團隊改良了Trocar布局，探討經腹單一體位機器人輔助手術的臨床應用。筆者按照嚴格的納入與排除標準，統計分析傳統腹腔鏡組和改良機器人輔助組患者基線數據和圍手術期數據，以評估改良單一體位機器人輔助術式的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年6月—2022年4月于徐州醫科大學附屬醫院泌尿外科診斷為UTUC患者的臨床資料。納入標準：①血尿、腰痛或體格檢查時影像學檢查發現腎盂或輸尿管占位；②CTU或MRU檢查提示明確的充盈缺損，CT強化不均或MRI見異常信號改變，無遠處轉移；③術后病理證實為尿路上皮癌；④手術方式選擇腹腔鏡手術或者機器人輔助腹腔鏡手術；⑤ECT腎小球濾過功能提示對側腎功能良好；⑥年齡gt;18歲。排除標準：①一般狀況差，不能耐受手術；②孤立腎、腎功能不全，對側腎臟惡性疾患；③存在顯著手術禁忌證，如心肺腦器官功能障礙、嚴重貧血、凝血功能異常等；④臨床資料不全、隨訪失訪、術中手術方式改變等；⑤年齡gt;80歲。最終有75例患者入組，按照手術方式分為兩組，其中傳統腹腔鏡組51例，改良機器人輔助組24例。

1.2 手術方法

1.2.1 體位選擇 傳統腹腔鏡組選擇健側折刀臥位，升高腰橋，抬高患側肢體，腎及上端輸尿管切除后改平臥位，袖套狀切除并連續縫合膀胱壁內段。機器人輔助組選擇健側70°斜坡臥位，升高腰橋，折刀臥位，頭低腳高15°，腎及輸尿管上段切除后機器人二次入位袖套狀切除并縫合膀胱壁內段。

1.2.2 Trocar布孔位置 傳統腹腔鏡Trocar位置參照張旭教授等人的報道[9]。機器人輔助Trocar布孔位置選擇以臍部和髂前上棘連線為基準線，以右側手術為例，該連線與腹直肌外側緣交點為鏡頭套管位置（如圖1A），髂前上棘內側2 cm處留置8 mm套管，為2號臂套管位置（如圖1B），臍旁1 cm頭側3 cm為1號臂8 mm套管位置（圖1D），尾側3 cm為輔助孔位置（如圖1C）。腎及輸尿管上段切除完成后二次入位機械臂行袖套狀膀胱壁內段切除，此時需交換臍旁1號臂（圖1D）和輔助孔位置（圖1C）。左側Trocar位置與右側對稱。對既往有腹部手術史的患者Trocar位置可適當調整。

1.2.3 手術步驟 傳統腹腔鏡手術步驟參考張旭教授等人的報道[9]，術后留置腎窩引流管和盆腔引流管各1根。機器人輔助手術具體步驟參考黃健教授的報道[10]，術后僅留置盆腔引流管1根。對于淋巴結是否需要清掃的問題，有不同的文獻報道[11]。筆者根據患者影像學報告中腫瘤具體位置和分期決定淋巴結清掃方案：若臨床分期為T1期不進行淋巴結清掃，≥T2期需進行淋巴結清掃；若為腎盂癌或輸尿管上段腫瘤，右側需進行腎門部及下腔靜脈旁淋巴結清掃，左側則清掃腎門部及腹主動脈旁淋巴結；若為輸尿管中下段腫瘤，則進行閉孔及髂外淋巴結清掃。

1.2.4 術后隨訪 術后給予所有患者單次膀胱內灌注吡柔比星預防膀胱內腫瘤種植、復發。術后進行門診或電話隨訪，囑患者術后1年內每3個月檢測彩超，每6個月復查腹部CT及膀胱鏡，詢問患者腫瘤復發、進展情況及存活狀態。以影像學無進展生存期（PFS）、總生存期（OS）為隨訪終點。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理和分析，連續性變量采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用n（%）描述，組間比較采用 χ2檢驗及Fisher精確檢驗。Plt;0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究中75例手術均順利完成，無中轉開放。傳統腹腔鏡組和機器人輔助組臨床資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性（見表1）。

2.2 圍手術期臨床資料 比較傳統腹腔鏡組和機器人輔助組圍手術期臨床資料（見表2）。研究結果提示兩組患者的手術時間及術后住院天數存在顯著統計學差異（Plt;0.01），機器人輔助手術的機械臂操作時間顯著短于傳統腹腔鏡手術組，這可能與膀胱袖套狀切除后吻合時間不同有關。而兩組其他臨床資料比較，差異也無統計學意義（Pgt;0.05）。

2.3 術后隨訪 兩組患者術后均規律隨訪，中位隨訪時間為20個月（6～52個月），傳統腹腔鏡組有5例失訪，機器人輔助組4例失訪。Kaplan-Meier生存分析顯示兩組患者術后OS和PFS均無顯著差異（Log-rank Pgt;0.05）。

3 討論

上尿路尿路上皮癌發病率近年來日趨增高，已得到較為廣泛的關注[1]。根治性腎輸尿管切除術+膀胱內段袖套狀切除術作為治療的標準術式，已在多項指南中證實，傳統開放手術因損傷大，目前已基本被摒棄[2-3]。腹腔鏡下腎輸尿管切除術+下腹部斜形切口膀胱壁內段袖套狀切除術是本中心常采用的方式，具有創傷小、恢復快等優點，但因該術式需變換體位，增加了手術操作時間。近年來機器人輔助腹腔鏡腎輸尿管切除術已在多家醫療中心開展，多項研究也證實了其安全性和有效性[12-13]。該手術的要點在于機器人穿刺套管的布局，要求能兼顧腎區和盆腔區域[14]。本團隊參閱國內外相關的文獻報道，發現單一體位的機器人輔助手術已在臨床開展[15-16]，但是按照其Trocar布局執行手術后發現存在如下問題：①手術過程中機械臂相互碰撞的情況嚴重；②二次入位切除膀胱壁內段過程中操作空間狹小，輔助孔的作用有限，甚至不能觸及最遠端；③膀胱袖套狀切除后縫合膀胱操作難度大；④6孔Trocar布局增加創傷。經研究嘗試并借鑒已有的文獻報道，學習達芬奇機器人布孔原則，本中心改良了該術式的機器人Trocar布孔。Trocar布局沿臍部與髂前上棘連線和腹直肌外緣交點為鏡頭孔，髂前上棘內側2 cm和臍旁尾側3 cm為8 mm機器臂操作孔，頭側3 cm為輔助孔，二次入位后臍旁頭尾側孔交換為操作孔和輔助孔。該布孔位置在手術區域的垂線上，消除了機械臂打架的問題，輔助孔能很好地輔助主刀醫師操作，同時減少了Trocar布孔，提高了微創性。

研究結果顯示改良后的機器人輔助手術時間和術后住院天數明顯縮短，沒有增加術中出血量和術后并發癥發生率。結果同時顯示，改良機器人輔助手術在術后總生存時間和影像學無進展生存時間方面與傳統腹腔鏡手術比較無顯著差異。這說明改良后的機器人輔助手術能安全有效根治上尿路尿路上皮癌，二次入位快，布孔少，創傷小，手術時間短，具有與腹腔鏡手術相同的臨床預后，是值得臨床應用的手術方式。特別對于輸尿管下段腫瘤，在膀胱壁縫合和閉孔淋巴結清掃方面操作流暢，精細操作效率提升明顯。

對于淋巴結清掃的問題，部分既往文獻分析認為患者應進行淋巴結清掃[11]。本中心對于T1期局限于黏膜和黏膜下層的腫瘤，影像學提示淋巴結未見轉移的術中不予淋巴結清掃，盡量降低手術創傷，對于T2期及以上的腫瘤按照腫瘤部位行淋巴結清掃，術后隨訪患者預后良好，與既往文獻報道結果一致。

研究中機器人輔助手術采用經腹部入路，操作空間大，利于膀胱縫合和淋巴結清掃，且均采用四孔操作，創傷較小，但仍存在一些不足之處。首先，機器人輔助手術采用經腹部入路，而傳統腹腔鏡手術為經腹膜外入路，統計學比較上存在不足；其次，短期隨訪結果顯示二者無顯著差異，需進行更長時間的隨訪并擴大樣本量進一步觀察機器人輔助手術的預后效果，評估該術式的有效性和安全性；再者，機器人輔助手術在住院費用方面無優勢。

綜上所述，改良后的四孔Trocar布局機器人輔助單一體位根治性腎輸尿管切除術是一種安全、有效的手術方式，單一體位，套管數少，手術時間及住院時間短，沒有增加術中出血量和術后并發癥發生率，短期預后結果與傳統腹腔鏡手術一致，安全性和有效性高，操作靈活精細，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：于俊杰、毛立軍負責設計論文框架，起草論文；于俊杰負責研究過程的實施；于俊杰、溫儒民、毛立軍負責數據收集，統計學分析，繪制圖表；王軍起、毛立軍負責論文修改；于俊杰、毛立軍負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

參考文獻

[1] Rouprêt M， Babjuk M， Burger M， et al. European Association of Urology guidelines on upper urinary tract urothelial carcinoma： 2020 update[J]. Eur Urol， 2021， 79（1）： 62-79.

[2] Soria F， Laguna M P， Roupret M， et al. Flexible fibre optic vs digital ureteroscopy and enhanced vs unenhanced imaging for diagnosis and treatment of upper tract urothelial carcinoma （UTUC）： results from the Clinical Research Office of the Endourology Society （CROES）-UTUC registry[J]. BJU Int， 2021， 128（6）： 734-743.

[3] 中國醫師協會泌尿外科醫師分會腫瘤專業委員會， 中國醫師協會泌尿外科， 醫師分會上尿路尿路上皮癌（CUDA-UTUC）協作組. 上尿路尿路上皮癌診斷與治療中國專家共識[J] . 中華泌尿外科雜志， 2018， 39（7）： 485-488.

[4] Freifeld Y， Krabbe L M， Clinton T N， et al. Therapeutic strategies for upper tract urothelial carcinoma[J]. Expert Rev Anticancer Ther， 2018， 18（8）： 765-774.

[5] Birtle A， Johnson M， Chester J， et al. Adjuvant chemotherapy in upper tract urothelial carcinoma （the POUT trial）： a phase 3， open-label， randomised controlled trial[J]. Lancet， 2020， 395（10232）： 1268-1277.

[6] Cutress M L， Stewart G D， Zakikhani P， et al. Ureteroscopic and percutaneous management of upper tract urothelial carcinoma （UTUC）： systematic review[J]. BJU Int， 2012， 110（5）： 614-628.

[7] NI S B， TAO W Y， CHEN Q Y， et al. Laparoscopic versus open nephroureterectomy for the treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma： a systematic review and cumulative analysis of comparative studies[J]. Eur Urol， 2012， 61（6）： 1142-1153.

[8] 王衛平， 吳震杰， 徐紅， 等. 機器人全腹膜外腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術的初步臨床應用[J]. 中華泌尿外科雜志， 2018， 39（3）： 161-165.

[9] 張旭， 傅斌， 郎斌， 等. 后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術[J]. 中華泌尿外科雜志， 2007， 28（1）： 5-8.

[10] 王晨陽， 劉皓， 韓金利， 等. 單次錨定法經腹機器人輔助腎輸尿管切除術的技術特點及療效[J]. 中華泌尿外科雜志， 2020， 41（2）： 85-89.

[11] Chan V W S， Wong C H M， Yuan Y H， et al. Lymph node dissection for upper tract urothelial carcinoma： a systematic review[J]. Arab J Urol， 2020， 19（1）： 37-45.

[12] 蘇子良， 王越， 賈光， 等. 機器人輔助腹腔鏡改良“一體位”治療上尿路尿路上皮癌的短期療效[J]. 機器人外科學雜志（中英文）， 2022， 3（6）： 477-481.

[13] 張學寶， 王科， 張其強， 等. 一體位完全腹腔鏡下治療上尿路移行上皮癌[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）， 2019， 13（1）：45-48.

[14] Melquist J J， Redrow G， Delacroix S， et al. Comparison of single-docking robotic-assisted and traditional laparoscopy for retroperitoneal lymph node dissection during nephroureterectomy with bladder cuff excision for upper-tract urothelial carcinoma[J]. Urology， 2016， 87（1）： 216-223.

[15] Campi R， Cotte J， Sessa F， et al. Robotic radical nephroureterectomy and segmental ureterectomy for upper tract urothelial carcinoma： a multi-institutional experience[J]. World J Urol， 2019， 37（11）： 2303-2311.

[16] YE H M， FENG X， WANG Y， et al. Single-docking robotic-assisted nephroureterectomy and extravesical bladder cuff excision without intraoperative repositioning： The technique and oncological outcomes[J]. Asian J Surg， 2020， 43（10）： 978-985.

編輯：張笑嫣