機器人輔助腹腔鏡胃間質瘤切除術的臨床療效分析

摘 要 目的：分析機器人輔助腹腔鏡胃間質瘤切除術的臨床療效。方法：回顧性分析齊齊哈爾市中醫醫院和漯河市中心醫院2019年1月—2022年6月收治的125例行胃間質瘤切除術的患者臨床資料。按手術方法分為兩組，即機器人組（n=48）和腹腔鏡組（n=77），機器人組行機器人輔助腹腔鏡胃間質瘤切除術，腹腔鏡組行腹腔鏡下胃間質瘤切除術。對比兩組患者手術效果、并發癥及免疫炎癥反應等。結果：機器人組手術時間、初次進食時間、胃腸減壓管及腹腔引流管拔除時間短于腹腔鏡組，差異有統計學意義（Plt;0.05），而比較兩組患者術中出血量、消化道重建時間及住院時間，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。機器人組術中出現中轉開腹率和腫瘤破裂率低于腹腔鏡組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）。比較機器人組與腹腔鏡組術后并發癥發生率及并發癥嚴重分級，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。機器人組術后免疫功能高于腹腔鏡組，炎癥反應低于腹腔鏡組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。

結論：與腹腔鏡手術相比，機器人輔助腹腔鏡胃間質瘤切除術能夠縮短手術操作時間，減少并發癥，減輕手術對患者免疫功能的影響，臨床值得應用。

關鍵詞 機器人輔助手術；腹腔鏡手術；胃間質瘤

中圖分類號 R735.2 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0654-05

Clinical effect of robot-assisted laparoscopic resection for gastric stromal tumor

BAI Hua1， XIAO Dalei2， BAI Wenxue1， LI Shinan1， TANG Hailong1， HE Xiangwu1

（1.No. 2 Department of General Surgery， North Part of Qiqihar Hospital of Traditional Chinese Medicine， Qiqihar 161000， China; 2. No. 2 Department of General Surgery， Luohe Central Hospital， Luohe 462300， China）

Abstract Objective： To analyze the clinical effect of robot-assisted laparoscopic resection for gastric stromal tumor. Methods： The clinical data of 125 patients who underwent gastric stromal tumor resection in Qiqihar Hospital of Traditional Chinese Medicine and Luohe Central Hospital from January 2019 to June 2022 were retrospectively analyzed. They were divided into the robotic group （n=48） and the laparoscopic group （n=77） according to the surgical method.The operative effect， complications and immune indexes were compared between the two groups of patients. Results： The operative time， first feeding time， gastrointestinal decompression tube and abdominal drainage tube removal time of the robotic group were shorter than those of the laparoscopic group， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）， while the differences in intraoperative blood loss， digestive tract reconstruction time and hospital stay between the two groups were not statistically significant （Pgt;0.05）. The rates of conversion to laparotomy and tumor rupture in the robotic group were lower than those in the laparoscopic group， and the differences were not statistically significant （Pgt;0.05）. There was no significant difference in the incidence and severity of postoperative complications between the two groups （Pgt;0.05）. The immune function of the robotic group was higher than that of the laparoscopic group， and the inflammatory response indicators were lower than that of the laparoscopic group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with laparoscopic surgery， robot-assisted laparoscopic gastric stromal tumor resection could shorten the operative time， reduce complications， and lower the impact of surgery on patients’ immune function， which is worthy of clinical application.

Key words Robot-assisted Surgery; Laparoscopic Surgery; Gastric Stromal Tumor

胃間質瘤是發生在胃內的，起源于黏膜肌層或者黏膜下層的良性腫瘤，屬于一種軟組織肉瘤[1]。一般對局限性瘤體或具有潛在可切除性的瘤體，手術切除為首選治療方案。但基于胃間質瘤的組織特殊性，術中瘤體破裂風險高，故而臨床多采用開放手術[2]。但開放手術創傷大、恢復慢、并發癥多，因此如何降低手術創傷、促進患者較快康復是臨床研究重點。既往研究[3-4]認為，腹腔鏡下胃間質瘤切除術具有一定臨床意義，但可能會增加患者術后腫瘤破裂風險，造成腫瘤細胞擴散。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷更新發展，其技術日益成熟，越來越多的研究表明腹腔鏡下胃間質瘤切除術在臨床是安全、可行的。《胃腸間質瘤外科診治共識和爭議》[5]也逐漸放寬腹腔鏡下胃間質瘤切除術的應用范圍。但腹腔鏡切除術存在部分技術局限，例如手術視野限制、手術操作局限等。自機器人手術系統用于臨床后，其具備的3D高清可放大術野、精細解剖等優勢，已在臨床得到充分驗證[6]，但關于機器人手術系統在胃間質瘤切除術中的應用效果，臨床鮮有報道。基于此，本文分析了機器人輔助腹腔鏡胃間質瘤手術的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析齊齊哈爾市中醫醫院和漯河市中心醫院2019年1月—2022年6月收治的125例行胃間質瘤切除術的患者臨床資料。按手術方法將所有患者分為兩組，即機器人組（n=48）、腹腔鏡組（n=77），對比兩組患者基本資料，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

納入標準：①符合胃間質瘤的判斷標準者[7]，且符合手術適應證；②具有完整的圍手術期臨床資料者。排除標準：①伴有重要器官功能損傷且有可能出現嚴重并發癥風險者；②惡性腫瘤及多發性器官轉移、播散性病變者；③內鏡檢查提示腫瘤表面潰瘍，有破裂播散風險者；④既往有腹部手術或胃部切除史者。

1.2 方法 所有手術均由同一術者操作，若腫瘤直徑lt;5 cm，可實施楔形切除術；若腫瘤直徑≥5 cm，或病灶處于賁門、幽門，可實施胃大部切除術聯合消化道重建術。

機器人組：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，呈“大”字形，于臍下做一弧形切口，建立氣腹（12 mmHg）。于左側腋前線肋緣下2 cm處做切口，置入8 mm Trocar（1號臂）；于右鎖骨中線臍平面上2 cm處做切口，置入12 mm Trocar（2號臂）；另在對側相應位置分別做2個輔助孔，置入8 mm Trocar，作為機器人操作通道。術中操作時，調整機械臂，固定鏡頭，置入臍下Trocar，全面探查腹腔臟器、病灶及有無轉移等。術中根據腫瘤病灶位置及直徑，輔助腹腔鏡實施切除術。①胃楔形切除：在3D視野引導下，游離胃底、賁門部腫瘤，距離腫瘤2～3 cm處，完整、徹底切除病灶；②胃結構性切除術：采用近端胃部分切除術，確定病灶位置，對近端胃組織予以游離及切除，切除范圍上至食管下段，下至胃大彎預先設定的切斷線。③重建消化道：采用胃空腸吻合術，或采用Brauns吻合術。術中消化道重建時，應在機器人系統輔助下直接于腔內實施重建。病灶切除后置入標本袋內，并撤除腹腔內所有器械。探查切割部位是否有出血、滲漏等情況，腹壁各切口用可吸收線間斷性縫合。

腹腔鏡組：患者手術體位、切口建立與機器人輔助手術的操作相同，置入腹腔鏡后仔細探查腹腔內結構及病灶情況。在腹腔鏡觀察下進行手術，其手術胃間質瘤切除操作步驟同機器人組，但在術中進行消化道重建時，需另做一切口，做體外消化道重建術。術后沖洗腹腔，待無出血后，退出腹腔鏡器械，逐層關閉腹壁切口。

兩組手術結束后均進行常規抗感染、并發癥預防、營養支持等。

1.3 觀察指標 ①手術相關信息：手術時間、消化道重建時間、操作出血量、首次進食時間、胃腸減壓管拔除時間、腹腔引流管拔除時間、住院時間；②術中的中轉開腹率和腫瘤破裂率；③手術并發癥：切口感染、胃排空延遲、胃出血、吻合口瘺等；④并發癥嚴重程度：Clavien-Dindo[8] I級：無需藥物、內鏡等方法特殊處理；Ⅱ級：出現并發癥需要進行藥物處理；Ⅲ級：并發癥需要外科或內鏡等特殊處理；Ⅳ級：出現危及生命的并發癥；⑤免疫功能：即在術前、術后24 h采集兩組空腹時的靜脈血5 mL，將采集的血清樣本進行離心處理，時間為10 min，轉速為3000 r/min，離心后的血漿樣本用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+；⑥炎癥反應：將采集后離心處理的血清樣本用酶聯免疫法檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）、IL-6、TNF-α。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 26.0統計學軟件進行處理。計量數據均符合正態分布，用均數±標準差（x±s）表示，組間、組內的數據分別用獨立樣本、配對樣本t檢驗；若數據為偏態分布，以范圍（四分位距）進行表示，用非參數的檢驗方法予以處理；計數資料用例（百分比）[n（%）]表示，采取 χ2檢驗；以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標 機器人組手術操作時間、初次進食時間、胃腸減壓管及腹腔引流拔除時間短于腹腔鏡組，差異具有統計學意義（Plt;0.05）；而比較兩組患者術中操作失血量、消化道重建時間、術后住院時間，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 術中意外發生情況 機器人組術中出現中轉開腹率為2.08%、腫瘤破裂率為0.00%；與腹腔鏡組的中轉開腹率（5.19%）和腫瘤破裂率（2.60%）相比，差異無統計學意義（χ2=0.155，0.478；P=0.693，0.489）。

2.3 并發癥發生情況 比較機器人組與腹腔鏡組術后并發癥發生率及并發癥嚴重分級，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 免疫功能 比較術前組間各免疫指標，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；但術后24 h兩組免疫功能均降低，且機器人組手術對免疫功能的影響低于腹腔鏡組，差異具有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 炎癥反應 比較術前兩組間炎癥指標，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后24 h兩組炎癥指標水平較術前均增加，但機器人組炎癥指標水平低于腹腔鏡組，差異具有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

胃間質瘤的構成成分為梭形或上皮樣細胞，其60%～70%起源于胃，缺乏特異性臨床表現，通常腫瘤的位置、直徑及是否侵襲臟器等情況會直接影響患者臨床表現[9]。由于該腫瘤主要轉移途徑為血行及腹腔種植，其淋巴結轉移風險極低。因此，手術治療時建議完整切除，可減少對胃內容物的污染，無需淋巴結清掃[10-11]。自1992年首次報道了腹腔鏡手術用于治療胃間質瘤以來，已有多項研究證實了腹腔鏡手術的安全性及有效性[12-13]。但腹腔鏡視野2D成像為，器械操作靈活度不高，針對精細、復雜的解剖結構，其術中操作難度較高。機器人手術系統是一種新型的操作儀器，可提供清晰的3D手術視野，且內腕運動靈活，并能過濾震顫，有利于醫師術中精細操作，減少手術創傷[14]。

本研究發現，機器人組的手術時間短于腹腔鏡組。此外，徐子鵬等人[15]研究結果也表明，機器人組手術操作時間短于腹腔鏡組。但謝京茂等人[16]的研究則表明，機器人組的手術時間長于腹腔鏡組，主要原因在于機器人手術系統的裝機時間、機械臂移動及器械更換等耗時較長，從而延長了手術操作時間。而本研究中的兩組手術操作時間是從患者進入手術室行麻醉誘導后開始記錄，避免了術前手術機器人裝機時間的干擾，進而使兩組患者的手術具體操作時間更加客觀。由于胃間質瘤血供豐富、組織質軟且破裂風險高，且體積較大的腫瘤有著較高的包膜張力，腹腔鏡操作下極易損傷瘤體，導致出現醫源性腫瘤破裂及腫瘤細胞播散[17]。

兩組中轉開腹率、腫瘤破裂率以及術后并發癥發生率、并發癥嚴重分級并無明顯差異。Sakai A等人[18]的研究表明采用機器人手術系統進行胃間質瘤手術，并未增加術中腫瘤破裂及中轉開腹率。術后24 h兩組免疫功能均降低，炎癥指標水平均升高，但機器人組的術后情況優于腹腔鏡組。Krzystek-Korpacka M等人[19]的研究也證實了與開放性手術相比，機器人輔助手術對患者的免疫功能影響較小。機器人手術系統的操作精細度較高，其獨特的內腕功能可充分暴露解剖結構，切除病灶組織，有效避免組織損傷，有利于患者術后更快恢復[20-22]。

綜上所述，與腹腔鏡手術相比，機器人輔助手術治療胃間質瘤可以取得良好療效，且能夠縮短手術操作時間，減少并發癥的發生，減輕對患者免疫功能的影響，值得臨床應用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：白樺、何祥午、肖大雷負責設計論文框架，起草論文；白樺、肖大雷、白文學、李世楠、唐海龍、何祥午均參與該項目具體操作及研究過程的實施；白樺、何祥午、肖大雷負責數據收集，統計學分析，繪制圖表，論文修改，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷