機器人輔助腹腔鏡與傳統腹腔鏡手術治療妊娠期附件包塊的臨床對比研究

摘 要 目的：對比并評估達芬奇機器人手術與傳統腹腔鏡手術治療妊娠期附件包塊的效果，分析達芬奇機器人手術治療妊娠期附件包塊的安全性及可行性。方法：收集2019年1月—2023年1月鄭州大學第一附屬醫院婦科收治的57例妊娠期附件包塊患者的臨床資料，按手術方式不同分為機器人組（n=17）和傳統腹腔鏡組（n=40）。比較兩組患者的一般情況資料、圍手術期資料、妊娠結局、終止妊娠方式及新生兒結局。結果：兩組患者的年齡、體質指數、既往腹部手術史發生率、產次、糖類抗原125、附件包塊側性、附件包塊性質、術后并發癥發生率、附件包塊病理類型相比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。與傳統腹腔鏡組相比，機器人組患者孕周更長，附件包塊直徑更大，急診手術率更低，手術時間更短，術中估計失血量更少，術后排氣時間更短，術后住院時間更短，住院總費用更多。兩組患者術中均未發生并發癥、輸血或中轉開腹。兩組患者的妊娠結局、終止妊娠方式、新生兒出生孕周、新生兒出生體重、新生兒1 min Apgar評分、新生兒5 min Apgar評分及新生兒并發癥發生率相比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：達芬奇機器人手術治療妊娠期附件包塊是安全、有效、可行的。妊娠期附件包塊患者接受達芬奇機器人手術與傳統腹腔鏡手術術后的妊娠結局、終止妊娠方式和新生兒結局相似。與傳統腹腔鏡手術相比，即使在更大的妊娠期子宮和（或）更大的附件包塊而導致手術難度較高的情況下，達芬奇機器人手術仍能表現出手術時間更短、術中出血量更少、術后腸道功能恢復更快、術后住院時間更短等優勢。

關鍵詞 機器人輔助手術；腹腔鏡手術；附件包塊；妊娠

中圖分類號 R608 R713 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0659-07

Comparative study of robot-assisted and conventional laparoscopic surgery in the treatment of adnexal masses in pregnancy

ZHANG Ting， JI Mei， ZHAO Zhao， HE Nannan， LI Yue

（Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China）

Abstract Objective： To evaluate the treatment effects of Da Vinci robotic surgical system in the treatment of adnexal masses in pregnancy by comparing with conventional laparoscopic surgery， and to analyze its safety and feasibility.

Methods： The clinical data of 57 patients with adnexal masses in pregnancy who were admitted to the Department of Gynecology of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2019 to January 2023 were collected， including 17 cases in the robotic group and 40 cases in the conventional laparoscopic group. The general information， preoperative data， pregnancy outcome， ways to end pregnancy of patients and neonatal outcome in the two groups were compared and analyzed. Results： There was no statistically significant difference in age， body mass index （BMI）， incidence of previous abdominal surgery history， gravidity， carbohydrate antigen 125， laterality of adnexal masses， nature of adnexal masses， incidence of postoperative complications， and pathological type of adnexal masses between the two groups （Pgt;0.05）. Compared with the conventional laparoscopic group， patients in the robotic group had longer gestational period， larger adnexal mass diameter， lower rate of emergency surgery， shorter operative time， less estimated intraoperative blood loss， shorter postoperative time to exhaustion， shorter postoperative hospital stay， and higher hospital costs. No intraoperative complications， blood transfusions or intermediate conversion to laparotomy occurred in the two groups. There was no statistically significant difference in pregnancy outcome， ways to end pregnancy， gestational weeks， baby weight at birth， 1-minute Apgar score of newborn， 5-minute Apgar score of newborn and incidence of neonatal comorbidities between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The Da Vinci robotic surgical system is feasible， safe and effective in the treatment of adnexal masses in pregnancy. Pregnancy outcomes， ways to end pregnancy and neonatal outcomes of patients with adnexal masses in pregnancy under robot-assisted surgery are similar with the conventional laparoscopic surgery. Compared to the conventional laparoscopic surgery， Da Vinci Robotic Surgical System offers the advantages of shorter operative times， less intraoperative bleeding， faster recovery of bowel function and shorter postoperative hospital stays in treating patients with adnexal masses during pregnancy， even in cases of more difficult surgeries caused by a larger gestational uterus and/or adnexal masses.

Key words Robot-assisted Surgery; Laparoscopic Surgery; Adnexal Masses; Pregnancy

附件包塊是婦科臨床實踐中的常見問題，可發生在女性一生中的各個時期。隨著孕早期超聲檢查的普及，妊娠期附件包塊的檢出率不斷提高[1]。據報道，每600例孕婦中就有1例合并附件包塊[2]。其中，約70%的附件包塊可自行消退，但少數病例由于腹痛等癥狀及扭轉、破裂、疑似惡性腫瘤等風險需要手術治療[3]。妊娠期附件包塊的傳統治療方法是開腹手術。國內外的多項研究表明，與開腹手術相比，腹腔鏡手術術中出血量更少、術后排氣時間更短、住院時間更短、流產率及早產率更低[4]。

機器人手術系統配備有高分辨率的三維立體成像系統、高靈活度的可腕轉機械臂、高精細度的手術器械及震顫自動過濾功能，使其自2005年被美國食品藥品管理局（FDA）批準用于婦科手術后即迅速成為多種良、惡性疾病手術治療的重要方式。然而，國內尚缺乏機器人手術治療妊娠期附件包塊的相關研究。本研究回顧性分析達芬奇機器人手術系統和傳統腹腔鏡手術治療妊娠期附件包塊患者的臨床資料，旨在探討兩種手術方式治療妊娠期附件包塊患者的效果，分析機器人輔助手術治療妊娠期附件包塊可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月—2023年1月在鄭州大學第一附屬醫院接受同一手術團隊行微創手術的57例妊娠期附件包塊患者的臨床資料。按照手術方式將其分為機器人組與傳統腹腔鏡組。納入標準：①孕周≤23周，盆腔彩超提示附件包塊直徑≥5 cm，且妊娠期包塊逐漸增大或持續存在；②附件包塊性質不能確定（高度懷疑為惡性）或出現急腹癥（如扭轉、破裂、出血等）或者出現嚴重的臨床并發癥（如腎積水等）；③患者及其家屬簽署相關知情文件，接受達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術或傳統腹腔鏡手術；④術中、術后不因主觀因素或者其他非不可抗力因素終止妊娠；⑤術后病理確診疾病系附件來源。排除標準：①合并其他器官惡性腫瘤者；②凝血功能嚴重障礙者；③患有自身免疫性疾病、肝腎功能嚴重異常者；④合并心肺功能嚴重障礙者；⑤病歷或者隨訪資料不完整者。

1.2 手術器械

1.2.1 機器人組 采用美國Intuitive Surgical公司生產的第3代達芬奇機器人Si系統完成手術。所有手術均采用3個機械臂，其中三維立體成像鏡頭安裝在腔鏡機械臂上，Endowrist單極電剪安裝在1號機械臂上，Endowrist雙極電鉗安裝在2號機械臂上。

1.2.2 傳統腹腔鏡組 采用德國STORZ公司生產的腹腔鏡手術系統，超聲刀及雙極均為美國強生公司制造，單極為杭州康基醫療器械有限公司制造。

1.3 手術方法

1.3.1 機器人組 常規消毒鋪巾、留置尿管后，于臍上（根據宮底的高度及附件包塊位置有所調整）作一約12 mm的橫行切口，置入一次性Trocar，充入CO2，形成人工氣腹（術中監測并保持壓力小于15 mmHg），置入三維立體成像鏡頭，在其監視下，分別于鏡頭孔左右兩側偏腳側15°～30°無血管區各作一約8 mm切口（兩切口距鏡頭孔均約10 cm，注意對稱），置入一次性Trocar，對接機械臂1和2；于右側髂前上棘與臍連線中外1/3無血管區作一約12 mm切口，置入一次性Trocar；再于鏡頭孔偏右側兩橫指處作一約5 mm切口，置入一次性Trocar，此兩處均為助手醫師輔助操作孔（如圖1）。

全面探查盆腔及腹腔情況，如可疑惡性腫瘤者需留取腹水或腹腔沖洗液送脫落細胞學病理檢查。附件包塊如為卵巢囊腫或輸卵管系膜囊腫，則行患側囊腫剝除術或囊腫切開引流術；如有扭轉壞死或惡性可能則行患側附件切除術（即沿患側骨盆漏斗韌帶方向打開后腹膜，分離卵巢動靜脈，鉗夾電凝并切斷卵巢動靜脈及其下疏松結締組織至宮角處，如圖2）或患側輸卵管切除術（即雙極鉗夾電凝切斷輸卵管傘端系膜至間質部處）。腫物均置于取物袋中取出，術中行快速冰凍病理檢查以初步明確診斷，若為惡性腫瘤，則根據患者年齡、腫瘤組織學類型和手術FIGO分期，由患者及其家屬一致決定手術范圍。生理鹽水反復沖洗盆腔后，查各處無活動性出血，止血材料、防粘連材料均勻覆蓋于創面，留置盆腔引流管1根，清點器械敷料無誤后，常規放氣、關腹，結束手術。

1.3.2 傳統腹腔鏡組 常規消毒鋪巾、留置尿管后，于臍上（根據宮底的高度及附件包塊位置有所調整）作一約12 mm的橫行切口，置入一次性Trocar，充入CO2，形成人工氣腹（術中監測并保持壓力小于15 mmHg），置入腹腔鏡鏡頭，在其監視下，分別于左、右兩側髂前上棘與臍連線中外1/3無血管區各作一約5 mm和約12 mm的切口，分別置入一次性Trocar，于臍與左側髂前上棘連線中外2/3無血管區作一約5 mm切口，置入一次性Trocar。其中，主刀醫師在兩個5 mm穿刺孔中使用單極、雙極或超聲刀等器械進行操作，右下腹12 mm穿刺孔為助手醫師輔助操作孔。余操作步驟同機器人組。

1.4 觀察指標 觀察患者年齡、孕周、產次等。術后并發癥采用Clavien-Dindo分級標準[5]。

1.5 隨訪 對納入研究的所有患者電話隨訪至2023年1月底。隨訪內容包括母體妊娠結局、終止妊娠方式及新生兒結局。

1.6 統計學方法 所有數據均采用 SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料，用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料，用中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，采用Mann Whitney U檢驗對其進行組間的分析比較。計數資料以例數和百分數[n（%）]表示，采用 χ2檢驗或Fisher確切概率法對兩組率進行分析比較。等級資料的組間比較采用秩和檢驗。以Plt;0.0 5為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 與傳統腹腔鏡組相比，機器人組患者的中位孕周更大，附件包塊平均直徑更大。兩組的年齡、體質指數、腹部手術史發生率、產次、CA125、術前彩超提示的結果（如附件包塊側性、附件包塊性質）相比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者均無并發癥或妊娠合并癥（見表1）。

2.2 圍手術期資料 與傳統腹腔鏡組相比，機器人組患者急診手術率更低，手術時間更短，術中出血量更少，術后排氣時間更短，術后住院時間更短，住院總費用更多；而兩組患者的術后并發癥發生率及術后病理類型相比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者術中均未輸血或中轉為開腹手術，且均未發生術中并發癥。術后病理中，卵巢成熟性畸胎瘤最常見（42.11%，24/57），見表2。單側卵巢囊腫剝除術為最常用的手術方式（63.16%，36/57）。

2.3 圍產結局 與傳統腹腔鏡組相比，機器人組患者的妊娠結局、終止妊娠方式、新生兒出生孕周、新生兒出生體重、新生兒1 min Apgar評分、新生兒5 min Apgar評分及新生兒合并癥發生率相比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。1例卵巢癌患者于術后接受了1個療程的力樸素+卡鉑PT方案化療，于36周2 d時剖娩一活嬰；另一例卵巢癌患者截至隨訪日仍繼續妊娠，未見明顯異常。發生新生兒合并癥的患兒單眼虹膜缺失，表現為畏光。

3 討論

妊娠期附件包塊并不常見，多數無癥狀，通常在常規超聲檢查中被偶然發現[1]。由于缺乏特異的臨床表現及體征，常需要依賴超聲、MRI、腫瘤標志物CA125等來綜合評估。其中，約30%是卵巢功能性囊腫，如黃體囊腫和卵泡囊腫，大部分在妊娠早期自行消退；最常見的卵巢良性腫物占24%～40%，如囊性畸胎瘤；而卵巢惡性腫物僅占1%～8%[6]。本研究中成熟性畸胎瘤約占42.11%（24/57），而惡性腫瘤約占10.53%（6/57），與之基本一致。

目前對于妊娠期附件包塊的處理存在分歧，部分學者認為多數妊娠期附件包塊會在孕期或者產后自然消失，因此建議對評估為非惡性且低并發癥發生率者進行期待治療；而當妊娠期附件包塊持續性存在或短期內迅速增大，出現急腹癥（如囊腫扭轉或破裂）或惡性腫瘤可能性大并導致嚴重的臨床并發癥（如腎積水）等[7]情況時，學者們更建議手術治療。

如果對妊娠期附件包塊進行手術干預，手術時機的選擇至關重要。如上所述，在無任何干預的情況下，高達71%的良性附件腫塊會變小或消失[1]，妊娠早期即進行手術干預可能導致過度醫療，且可能導致黃體過早丟失，此時若無外源性黃體酮支持，可能會增加流產風險。但是，推遲手術治療可能會增加附件包塊出現并發癥（如扭轉、破裂、出血）的發生率，妊娠期附件包塊扭轉風險為3%～15%；且若附件包塊為惡性腫瘤，推遲手術會延誤其輔助治療時機，增加疾病進展可能性，但其結果似乎并不會受到不良影響，因為大多數妊娠期卵巢癌是I期，疾病僅局限于卵巢[6]。Platek D N等人[10]報道了一項納入19例妊娠中期接受手術治療附件包塊患者的研究，該研究介紹了2例術后并發癥患者，1例患者自然流產，另1例患者發生了胎膜破裂，但隨后分娩了一個健康的足月嬰兒。此外，妊娠中期流產率低，僅為5%～5.6%，且致畸率低[2]。以上證據表明在妊娠中期采用手術治療附件包塊手術安全的。

開腹手術是治療妊娠期附件包塊的傳統手術方法。近年來，隨著腹腔鏡手術技術的普及，其優點已被廣泛認可：即術中麻醉使用減少、術后疼痛減輕、術后腸道恢復時間縮短、住院時間縮短、感染風險降低，且腹腔鏡手術較開腹手術術后可更快地恢復正常活動，對降低妊娠期血栓形成發生率至關重要[13]。

微創手術治療妊娠期附件包塊存在以下手術難點：①孕期增大的子宮可能在進氣腹針時受損[15]；②氣腹可能損害孕婦的心血管及呼吸功能；③使用CO2作為氣腹擴充劑，可能會導致胎兒高碳酸血癥；④孕期增大的子宮占據較多術野，常規腹腔鏡鏡頭孔位置較低，無法提供廣闊的術野；⑤孕期增大的子宮占據盆腹腔較大空間，無法清晰辨別相應解剖結構，手術操作空間小，易導致術中、術后并發癥。

1998年，第1例機器人輔助下婦科手術通過宙斯機器人系統進行[16]。2005年4月，美國FDA批準達芬奇機器人手術系統應用于婦科手術。2006年，我國引進第一臺達芬奇機器人手術系統。2008年，姚元慶教授完成了國內首例機器人婦科手術[17]。至此，機器人手術系統作為一種先進的人工智能醫療技術，開始規范有序地在國內大型醫院婦科臨床應用中推廣普及，促進了我國婦科醫學的發展。

有研究證明，與腹腔鏡手術相比，機器人手術治療妊娠期附件包塊不僅安全可行，且手術結果相似[18]。

機器人輔助腹腔鏡手術治療妊娠期附件包塊是安全可行的。與傳統腹腔鏡手術相比，即使在更大的妊娠期子宮和（或）更大的附件包塊而導致手術難度更高的情況下，機器人手術系統依然具有手術時間更短、術中出血量更少、術后腸道功能恢復更快、術后住院時間更短等優勢。分析其優勢原因有以下幾點。①更高清的三維立體視野：放大10～15倍的高分辨率，可以使狹小的區域解剖結構顯示得更清楚；三維高清立體的手術視野可使術者更清晰直觀地了解附件包塊的來源及血管分布。

②更靈活的內腕系統及機械臂：獨特的Endowrist內腕系統，7個自由度的機械臂，可以重塑“操作三角”，恢復空間重疊關系，靈活度遠超人手，極大地避免了不必要的血管損傷。孕期增大的子宮及較大的附件包塊占據較多的盆腹腔空間，使得主刀醫師的手術視野和可操作空間大大減小，而機器人手術系統獨特的內腕系統及機械臂可在狹窄空間內完成電凝、切割、縫合等操作，減少了對子宮的觸碰，降低了流產風險。③更穩健的震顫過濾系統：可以自動濾除術者手部顫動，提高操作的精準性與穩定性，減少人為損傷子宮的發生，降低流產的發生率。④更平緩的學習曲線：機器人手術的學習曲線較傳統腹腔鏡手術更加平緩，且達到平臺期所需病例數更少。

本研究的不足之處有以下幾點。①回顧性研究：可能存在選擇性偏倚、觀察性偏倚及混雜偏倚。②本研究中的機器人組也是學習曲線的一部分。③單中心研究：所有病例均由同一醫生操作，數據可能不適用于所有機構。④樣本量較小：有待進行更大樣本量、更多研究中心的前瞻性隊列研究，以進一步探討不同孕周、手術路徑、不同類型機器人手術系統對妊娠期附件包塊的手術效果及圍產結局的影響。

綜上所述，達芬奇機器人手術系統在妊娠期附件包塊中的應用是安全、有效、可行的。與傳統腹腔鏡手術相比，即使在更大的妊娠期子宮和（或）更大的附件包塊而導致手術難度較高的情況下，達芬奇機器人手術系統在治療妊娠期附件包塊患者時依然具有手術時間更短、術中出血量更少、術后腸道功能恢復更快、術后住院時間更短等優勢且妊娠結局、終止妊娠方式和新生兒結局相似。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：張婷負責設計論文框架，起草論文；紀妹、趙曌、李悅負責實驗操作，研究過程的實施；張婷負責數據收集，統計學分析，繪制圖表；何南南、張婷負責論文修改；紀妹、趙曌、張婷負責擬定寫作思路，指導文章撰寫并最后定稿。

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編輯：劉靜凱