達芬奇機器人輔助腹腔鏡下改良Swenson術治療先天性巨結腸癥的療效研究

摘 要 目的：總結達芬奇機器人輔助腹腔鏡下改良Swenson術治療兒童先天性巨結腸癥的經驗及短中期療效。方法：以2020年6月—2022年8月貴州醫科大學附屬醫院小兒外科行機器人輔助腹腔鏡下改良Swenson術的28例先天性巨結腸癥患兒為研究對象。采用達芬奇機器人Xi手術系統，經盆腔漿膜下游離直腸至齒狀線附近，經肛門套疊后切除病變腸管，與正常肛管吻合。收集患兒的基本資料、手術參數和術后結果并進行回顧性分析。結果：所有患兒均順利完成手術，無中轉開腹，平均手術時間（165±34）min，平均手術出血量（9.8±5.2）ml，平均住院時間（10.54±4.25）d，平均隨訪時間（18.5±3.0）個月；近期術后并發癥4例，其中3例肛周皮炎，1例小腸結腸炎；遠期并發癥3例，其中2例小腸結腸炎，1例肛周皮炎。結論：達芬奇機器人輔助腹腔鏡下改良Swenson術是一種安全可行的手術方式，能夠有效降低術后并發癥的發生率。

關鍵詞 機器人輔助手術；先天性巨結腸；改良Swenson手術；并發癥

中圖分類號 R726.5 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0666-05

Effect of Da Vinci robot-assisted laparoscopic modified Swenson procedure in children with Hirschsprung’s disease

YANG Jiafei1， 2， DU Jun2， GU Huajian2， SUN Xu2， XU Zhongming2， HE Kunfeng2

（1.Clinical College of Guizhou Medical University， Guiyang 550025， China; 2.Department of Pediatric Surgery， the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550001， China）

Abstract Objective： To investigate the mid-term outcomes and experience of Da Vinci Robot-assisted laparoscopic modified Swenson procedure for Hirschsprung’s disease （HSCR）. Methods： From June 2020 to August 2022， 28 children with HSCR who underwent Da Vinci robot-assisted laparoscopic modified Swenson operation in the Department of Pediatric Surgery， Affiliated Hospital of Guizhou Medical University were selected as the research objects. The Da Vinci Xi surgical system was used to separate rectum from its serosa to dentate line by keeping the anatomical plane away from the Denonvilliers’ fascia and presacral fascia. After anal intussusception， the diseased section of bowel was removed. The normal intestinal canal was anastomosed to the anus using interrupted absorbable sutures. The general data， surgical indicators and postoperative outcomes of patients were collected and retrospectively analyzed. Results： All surgeries were successfully completed without conversion to laparotomy. The average operative time was （165±34） minutes， and the average blood loss was （9.8±5.2） ml， with an average hospital stay of （10.54±4.25） days and average follow-up time of （18.5±3.0） months. There were 4 cases of early postoperative complications， including 3 cases of perianal dermatitis and 1 case of colitis in small intestine. There were 3 cases of late complications， including 2 cases of colitis in small intestine and 1 case of perianal dermatitis. Conclusion： Da Vinci robot-assisted laparoscopic modified Swenson procedure is safe and feasible in the treatment of children with HSCR， which can effectively reduce the incidence of postoperative complications.

Key words Robot-assisted Surgery; Hirschsprung’s Disease; Modified Swenson Procedure; Complication

先天性巨結腸（Hirschsprung’s Disease，HSCR）是導致新生兒腸梗阻的常見原因，根據全世界不完全統計，HSCR的發病率約為1/5000[1]，其中亞洲人的發病率最高，約2.8/10 000[2]。

現研究認為先天性巨結腸是由早期胚胎發育時迷走神經嵴細胞沿腸的頭尾遷移缺陷引起的[3]，導致遠端腸肌層及黏膜下層神經節細胞缺失，遠端腸管持續痙攣，近端腸管代償性肥厚擴張，出現便秘、腹脹、腸梗阻等癥狀[4]。

先天性巨結腸一旦確診，應盡早行手術治療。目前常見的手術方式包括傳統開放手術和微創手術，其中傳統開放性巨結腸根治術具有創傷大、患兒術后恢復緩慢、伴有較多術后并發癥等一系列缺點[5]，隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡下手術治療先天性巨結腸已成為目前的主要趨勢。

隨著機器人外科的發展，達芬奇機器人手術系統由于擁有獨特的三維高清影像系統和良好的手眼協調穩定性，越來越受到小兒外科領域各亞專業醫師的青睞[6]。2011年，Hebra A等人[7]首次報道了達芬奇機器人輔助Swenson巨結腸拖出術并取得滿意療效。2016年張茜等人[8]在國內首次報道了達芬奇機器人輔助Soave巨結腸拖出術并取得滿意療效。目前腔鏡下巨結腸根治術主要術式為以下兩種：改良后Swenson根治術和Soave根治術。現國內暫無對達芬奇機器人輔助改良Swenson拖出術的研究報道，本研究旨在評估達芬奇機器人輔助腹腔鏡下改良Swenson術治療HSCR的術后療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料及術前準備 以2020年6月—2022年8月于貴州醫科大學附屬醫院28例確診為先天性巨結腸癥患兒為研究對象，手術均由同一主刀醫師操作。術前診斷依據典型臨床表現（便秘，需要定期灌腸），結腸鋇灌腸造影顯示腸管遠端狹窄，近端擴張。術中冷凍活檢進一步證實診斷，術后常規組織病理學對切除標本進行再次確認。其中男性22例，女性6例，年齡在3個月～12歲，平均年齡（37±15）個月，身高（0.96±0.45）m，體重（15.49±4.00）kg。

術前進行腸道準備：術前用生理鹽水回流洗腸7～10 d，口服甲硝唑3 d [20 mg/（kg·d）]，3次/天。麻醉誘導時給予第3代頭孢菌素，術后維持3 d。

1.2 手術操作 全身麻醉成功后，患兒取平臥位，置入胃管及Foley導尿管進行胃腸和膀胱減壓。于劍突下縱行切開置入8 mm Trocar放置觀察鏡，建立人工氣腹，氣腹壓維持在8～12 mmHg，氣體流量為2.5～4.5 L/min。病灶至觀察孔處延長線做一垂直線，在該線上距離觀察孔左右兩側4 cm處置入8 mm Trocar，連接機械臂，放置操作鉗（如圖1）。探查腹腔，取移行段及直腸中段腸壁全層組織快速冰凍切片查找神經節細胞，確保切除全部無神經節細胞腸段。提起直腸，沿直腸漿膜下層面進行解剖，解剖層面在漿膜層與直腸縱肌之間，遠離Denonvillier’s筋膜和骶前筋膜，避開直腸周圍的神經血管叢，解剖達到齒狀線水平（如圖2）。向近端分離乙狀結腸、降結腸系膜，保留結腸邊緣血管弓。評估腸管能否無張力拖至盆底。解除機器人與患兒對接，轉至會陰操作，使用肛門牽拉器顯露肛門，將游離腸管經肛門套疊出（脫出過程中保持腸系膜無扭轉），暴露肛門齒狀線，直腸后壁于齒狀線上0.5 cm，直腸前壁距齒狀線約2.5 cm處斜行切開腸管（如圖3）。此時，切除擴張直腸、結腸，無張力間斷全層縫合腸管1周。檢查吻合口血運可，無漏縫及出血。重建氣腹，確定患兒腹腔無活動性出血，無腸管扭轉、腸管血運好等。術后肛門留置肛管3～5 d（如圖4）。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以例數（百分比）[n（%）]表示，Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

28例HSCR患兒均順利完成達芬奇機器人輔助腹腔鏡下改良Swenson手術，無中轉開腹，均完成一期肛門結腸吻合術，中位手術時間為（165±34）min，術中平均出血量（9.8±5.2）mL，無患兒進行圍手術期輸血。其中無神經節段位于直腸6例，乙狀結腸或降結腸18例，橫結腸2例，升結腸2例，所有患兒均于術后6～14 d出院，平均住院天數（10.54±4.25）d。所有患兒均于術后14 d行肛門擴張術，近期并發癥發生率為14.29%（4/28），未出現術后吻合口瘺（見表1），擴肛時間為6～8個月。術后隨訪6～36個月，平均隨訪時間（18.5±3.0）個月。其中3例出現術后遠期并發癥，包括肛周皮炎1例，小腸結腸炎2例（見表2）。

3 討論

1948年Swenson O和Bill A H Jr等人首次報道了腹部聯合會陰巨結腸切除術治療HSCR，自此開啟了手術治療HSCR的時代[9]。然而，傳統開放性手術的手術時間長、創傷大、術后并發癥多，患兒死亡率相對較高[10]。1995年Georgeson K E等人[11]報道了腹腔鏡輔助下巨結腸根治術。1998年，De la Torre-Mondragón L等人[12]在腹腔鏡輔助手術中發現，經肛門可以將結腸從直腸內拖出，從而避免開腹，減少手術創傷，并首次報道經肛門的Soave巨結腸根治術，從此開創了HSCR治療的新紀元。腹腔鏡能清晰地顯示盆腔結構，有助于更好地區別擴張段和狹窄段腸管以及血管和輸尿管等器官，便于術中行腸管冰凍活檢，同時減少了術中出血。腹腔鏡還能減少腸道組織的干擾，有助于患兒早期進食和活動，加速患兒康復。

達芬奇機器人手術系統自2000年被美國FDA正式批準投入使用后，便逐漸應用于泌尿外科、普外科、婦科等成人微創手術，使微創外科向精準化微創外科邁進。機器人手術系統的引入更好地克服了以往腹腔鏡手術操作空間有限、深部骨盆手術視野不佳和傳統腹腔操作器械活動度差等一系列問題。對于HSCR來說，機器人輔助手術最大的優勢在于，機器人機械臂擁有可720°旋轉的操作鉗和10倍以上的高清放大視野，能在直視下輕松辨認雙側輸尿管、輸精管、髂血管、卵巢或睪丸血管，從而充分分離直腸漿膜直至肛門附近。

目前針對HSCR患者主要采用改良后的Swenson根治術和Soave根治術，既往研究認為Swenson術手術分離、解剖過于廣泛，容易導致排尿、排便和性功能障礙等并發癥[13]。但現有學者認為，經肛門Swenson術是安全的，并具有避免損傷盆腔結構和保護排尿、排便、性功能的優勢[13]。在本研究中，無患兒出現大小便失禁等功能障礙。BING X等人[14]對69例患兒進行Soave手術，對79例患兒進行Swenson手術，發現Soave術后并發癥發生率高達30.43%，而Swenson術后并發癥率為15.18%。同理，張茜等人[15]對106例HSCR患兒進行機器人輔助Soave樣拖出術，結果顯示術后并發癥發生的概率為23.58%，其中肛周皮炎的發生率約為11.32%。Soave手術較Swenson手術最主要的并發癥為術后污糞和肛門狹窄，Swenson術由于無需擴肛和分離肌鞘，肛門括約肌不會因過度擴張而損傷，因此術后污糞和肛門狹窄的發生率低于Soave手術[16]。本研究中機器人輔助下Swenson術中近期術后并發癥率約為14.29%，遠期術后并發癥率約為10.71%，與腹腔鏡下巨結腸根治術相比有明顯下降。本研究患兒均采用第4代達芬奇Xi機器人輔助Swenson樣拖出術治療HSCR，術中直腸解剖沿漿膜下層直至齒狀線，由于達芬奇機器人手術系統擁有3D高清鏡頭和720°自由度操作鉗，解剖層面在漿膜下與直腸縱肌之間，將腸管進行“骨骼化”處理，遠離Denonvillier's筋膜和骶前筋膜，有效地避免了排便、排尿與性神經、血管的損傷。

本研究手術時間（165±34）min，比Hebra A等人[7]報道的12例HSCR患兒在機器人輔助下行Swenson手術時間（230 min）及張茜等人[15]報道的106例機器人輔助下行Soave手術時間[（206±29.7）min]短。BING X等人[14]利用腹腔鏡對HSCR患兒分別進行Swenson和Soave手術，其中Soave手術平均手術時間（180.41±30.12）min，Swenson手術平均手術時間（153.96±27.27）min，略短于本研究。這主要是因為達芬奇機器人手術系統的裝機時間長于腹腔鏡器械連接時間。目前本團隊達芬奇Xi手術系統裝機時間為15～20 min，而HSCR手術的鏡頭和操作臂需要進入2次腹腔，因此本研究實際手術時間應比腹腔鏡手術時間更短。

本研究結果首次證實了機器人輔助Swenson直腸拖出術在HSCR患兒中的優勢，同時結合文獻與單純腹腔鏡下Swenson直腸拖出術和機器人輔助Soave直腸拖出術進行對比。然而本研究尚存在不足之處，病例數相對較少，且為單中心單個治療組完成，可能存在一定程度偏倚，缺乏長時間遠期隨訪結果。未來有待多中心、大樣本量和長期隨訪研究進一步證實。也希望隨著人工智能與機械工程的快速發展，下一代機型能獲得更大的改良更新。

綜上所述，達芬奇機器人輔助改良Swenson直腸拖出術治療先天性巨結腸癥是安全、可行的，機器人輔助下腸系膜和盆腔解剖結構更清晰，分離更精細，出血少，并發癥發生率低，相比于傳統手術具有明顯的優勢。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：楊嘉飛負責設計論文框架，起草論文；孫旭負責實驗操作，研究過程的實施；徐忠敏、何坤鳳負責數據收集，統計學分析，繪制圖表；谷化劍負責論文修改；杜君負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣