經膀胱入路國產單孔手術機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術初步經驗

摘 要 目的：探討經膀胱入路國產單孔手術機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術治療前列腺癌患者的有效性和安全性。方法：選取2022年12月—2023 年3月于南昌大學第一附屬醫院行經膀胱入路單孔手術機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術的3例患者臨床資料，并記錄、分析患者術后尿控恢復時間和手術切緣等情況。

結果：3例手術均順利完成，未發生中轉開放手術或增加輔助手術通道。平均手術時間為262（209～334）min，平均出血量500（300～800）mL，術后3個月尿控良好，均無Clavien分級Ⅱ級以上并發癥發生。結論：經膀胱入路國產單孔手術機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術在前列腺癌患者中的應用是有效且安全的，但本研究病例數有限，大樣本及長期的腫瘤控制需進一步研究。

關鍵詞 單孔手術機器人；機器人輔助手術；根治性前列腺切除術；經膀胱入路

中圖分類號 R737.25 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1018-06

Preliminary experience of domestic single-port transvesical robot-assisted radical prostatectomy

ZHANG Cheng， HUANG Wei， GUAN Longhui， ZHOU Yanyu， ZHUANG Jinbiao， BIAN Qitao， GUO Ju， ZHOU Qiang， FU Bin， WANG Gongxian

（Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China）

Abstract Objective： To evaluate the efficacy and safety of single-port transvesical robot-assisted radical prostatectomy （RARP） in patients with prostate cancer. Methods： Clinical data of 3 patients who underwent single-port transvesical RARP for localized prostate cancer in the First Affiliated Hospital of Nanchang University from December 2022 to March 2023 were prospectively collected and analyzed. Results： All surgeries were successfully completed without conversion to open surgery， and no extra auxiliary channels added. Urinary continence of the three patients were all recovered well， with the average operative time of 262（209-334） min and the average blood loss of 500 （300-800） mL. 1 case of positive surgical margins was found. No complications of Clavien grade II or above occurred. Conclusion： Single-port transvesical RARP is an effective and safe alternative for the treatment of prostate cancer. However， the number of cases in this study is limited， studies with large sample and long-term tumor control are needed to further confirm these results.

Key words Single-port Surgical Robot; Robot-assisted Surgery; Radical Prostatectomy; Transvesical Approach

前列腺癌是男性泌尿生殖系統中最常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率呈明顯上升趨勢[1]。機器人輔助根治性前列腺切除術（Robot-assisted Radical Prostatectomy，RARP）是臨床治療局限性前列腺癌常見的手術方式之一[2-3]。近年來，國產手術機器人平臺發展迅速，尤其是國產單臂手術機器人的出現，進一步促進手術微創化，加快了患者的術后恢復。經膀胱入路單孔機器人輔助手術的優勢之一在于其能夠在較小的解剖空間中操作，不會干擾腸道蠕動，有助于減少術后阿片類藥物的使用，有利于促進患者的早期排便和恢復[4-5]。本研究采用機器人手術系統進行單孔經膀胱入路RARP，現總結初步經驗，分析術后短期療效，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年12月—2023年3月南昌大學第一附屬醫院行經膀胱入路國產單孔手術機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術的3例患者資料。所有患者術前經前列腺穿刺活檢后病理確定為前列腺癌，并經前列腺MRI、胸部CT 和全身骨掃描診斷為局限性前列腺癌（2例患者cT2aN0M0期，1例患者cT2cN0M0期）。所有患者術前全天無漏尿，不需要使用尿墊。

納入標準：①年齡18～80歲；②臨床被確診為局限性前列腺癌患者；③前列腺體積lt;80 mL者。排除標準：①合并嚴重心、肺等臟器功能不全者；②合并全身遠處轉移者。

1.2 手術方法

1.2.1 手術設備及器械 所有手術均由同一術者團隊完成。手術采用術銳SR-ENS-600型內窺鏡機器人手術系統。機械臂通過一次性多通道單孔腹腔鏡手術穿刺器（HK-FDDC-5DF）置入膀胱，并采用“可形變對偶連續體機構”技術，實現機械臂的全維運動，避免了術中機械臂碰撞問題。

縱行切開膀胱約4 cm，間斷縫合固定膀胱至皮膚切緣（如圖1A），置入一次性多通道單孔腹腔鏡手術穿刺器HK-FDDC-5DF藍色內圈，向內翻轉白色外圈，使圈套固定于切口（如圖1B）。

套上兩通道套管裝置，使藍色助手孔位于正上方便于術中操作（如圖1C）。氣腹管連接于裝置一側閥門開口，另一側閥門用于釋放手術過程中產生的煙氣。從白色孔置入一次性腹腔鏡軟器械鞘管，使內窺鏡通道朝上（如圖1D）。泊位機械臂系統，連接外殼定位臂接口至機械臂，依次置入內窺鏡、手術器械（包括電剪刀、雙極抓鉗、有創抓鉗）。

1.2.2 手術步驟 ①辨認輸尿管開口及定位前列腺：辨別雙側輸尿管開口，判斷前列腺大小

（如圖2A）；用電剪刀沿尿道內口作一直徑約2 cm的圓形切口，切開膀胱黏膜及肌層，該切緣應與輸尿管開口保持一定的距離，避免在后續膀胱尿道吻合時損傷輸尿管開口（如圖2B）。

②分離輸尿管、精囊及前列腺：沿此圓形切口下半圈向深面解剖分離，離斷雙側輸精管，直至充分暴露雙側精囊（如圖2C）；在前列腺后方依次打開筋膜外、筋膜間和筋膜內層次，顯露前列腺包膜，沿狄氏筋膜緊貼前列腺包膜充分游離前列腺后壁直至前列腺尖部后方（如圖2D）。③分離血管神經束及尿道：在前列腺右后方4～5 點處用雙極抓鉗緊貼前列腺包膜分離，用電剪刀推開盆側筋膜臟層，顯露前列腺右側神經血管蒂。緊貼前列腺包膜，用 Hem-o-lock夾及冷刀將前列腺組織與右側神經血管束分開。同法處理左側神經血管束（如圖2E）；沿圓形切口上半圈向深面分離至前列腺包膜，并緊貼包膜游離前列腺前壁至尖部前方，顯露尿道（如圖2F）。④吻合膀胱頸及尿道：離斷尿道，移除標本，膀胱頸網球拍樣縫合（如圖2G）；術野徹底止血，用兩根RB-1針4-0倒刺線分別連續縫合，完成膀胱-尿道吻合，留置F20三腔硅膠導尿管（如圖2H）。⑤縫合切口：撤去各套管，經單孔套管完整取出標本，分層關閉膀胱及腹壁切口（如圖2I～J）。

1.3 觀察指標 完善術前常規檢查，記錄所有患者年齡、BMI、前列腺體積、Gleason評分、tPSA、國際勃起功能指數-5（International Index of Erectile Function-5，IIEF-5）評分、手術時間、術中出血量、切口大小、圍手術期并發癥、病理檢查結果等資料。記錄患者術后尿控恢復時間和手術切緣等情況。術后尿控評價標準：將每日尿墊用量≤1片定義為“排尿可控”，將正常活動情況下每日使用2～3片尿墊定義為“輕度尿失禁”，而每日使用3片以上尿墊定義為“尿失禁”[4]。

2 結果

2.1 一般資料 3 例患者手術均順利完成，術中無1例中轉開放或增加輔助通道，無嚴重術中、術后并發癥發生，預后風險均為高危（見表1）。

2.2 圍手術期指標 3例患者術后病理情況：1例為pT2、1例為pT3a、1例為pT3b，術后平均Gleason 評分7（6～8）分；切緣陽性1例。術后3例患者均未使用阿片類鎮痛藥物，術后第1 d排氣，術后2周拔除導尿管，切口大小約5 cm，切口愈合良好。術后2例患者短期（3個月）隨訪無漏尿，排尿可控。1例患者未達隨訪時間（患者術后未達復查時間）。3例患者均無切口疼痛或不適感，術后1個月、3個月復查tPSAlt;0.01 ng/mL。所有患者術后均未嘗試性活動，3例患者自述恢復夜間陰莖勃起（見表2）。

3 討論

單孔腹腔鏡技術是一種較為前沿和先進的微創手術技術，允許術者在單一小切口內進行全部手術操作。單孔腹腔鏡技術減少了術中切口數量，減輕了術后疼痛，加速術后恢復及改善術后切口美觀度[5-7]。筆者于2020年首次報道了基于達芬奇Xi手術系統的多臂單孔經膀胱入路RARP的手術技巧和初步經驗，該手術入路在術后尿控功能保護和勃起功能恢復方面具有優勢[8]，

然而當鏡頭及各種手術器械均經單一切口進入體腔時，器械在體腔內容易互相干擾，易造成“筷子效應”，進而影響操作，大大增加了手術操作難度。

本團隊結合達芬奇 Si/Xi手術系統的4臂四通道多套管經膀胱入路RARP 術和達芬奇 Xi 手術系統的4臂單孔套管經膀胱入路RARP術的經驗[8-11]，首次介紹了經膀胱入路國產單孔手術機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術的手術技巧和早期結果。本研究結果提示，3例患者手術均順利完成，無中轉開放或其他術式，未見嚴重術中、術后并發癥發生。3例患者手術平均時間262 min，這與經膀胱入路國產單孔手術機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術的首次開展、單孔手術機器人的磨合以及手術存在學習曲線有關。隨著手術例數的增加，經驗的積累，手術時間也顯著縮短。3例患者術后均無需使用阿片類鎮痛藥。本研究中經膀胱入路的腹部單一切口，避免了腹腔內臟器操作，也避免了腸道粘連，進一步促進患者術后恢復[12-14]。

關于術后尿控功能，結果顯示2例患者均在術后短期隨訪時間內實現了自主控尿。3例患者中有1例術中出血量較多（800 mL），這可能與其前列腺體積較大（77.50 mL），手術時間較長有關。一項回顧性研究分析了419例RARP術后患者切緣陽性的高危因素，結果顯示術前tPSAgt;10 ng/mL，術中出血量gt;200 mL，術后病理分期pT3是切緣陽性的獨立預測因素[15]。切緣陽性率受tPSA和病理狀態的影響[16]，本研究3例患者中有1例出現術后切緣陽性，其術后病理分期為T3b，雙側精囊腺見癌累及，屬于局部進展性前列腺癌，這可能是導致本研究中患者切緣陽性的原因。常規放置引流管在RARP中的作用是有爭議的[17-18]，本研究3例患者術后均未留置引流管。根據術中膀胱灌注測漏試驗，術后患者均未發生膀胱滲漏。

經膀胱入路的手術操作局限于膀胱內，保留了恥骨后間隙和直腸膀胱陷凹的完整性，初步手術效果提示該入路對患者術后尿控、勃起功能和腫瘤控制效果比較理想[19-20]。以往用多孔、多臂手術機器人模擬單通道手術時，在四支手術臂中選取三支進行操作，在缺少第四臂牽拉輔助的情況下，手術難度大大增加；而且經膀胱入路的手術操作空間深而狹窄，多臂器械之間相互干擾，操作困難，存在器械的“筷子效應”。相比之下，單孔經膀胱入路RARP術式的單孔通道集中于一個切口，無需另加助手孔，避免了較大或多個穿刺孔可能引起的損傷和術后并發癥，進一步減少了對患者的創傷；此外，術中可以清晰觀察雙側輸尿管口，減少手術損傷輸尿管的可能，并且國產單孔手術機器人蛇形機械臂操作靈活，在進入患者體內時會先形成操作三角，從而避免了多臂單孔的“筷子效應”，可在膀胱內輕松完成膀胱頸-尿道的吻合。因經膀胱入路手術區域相對狹小，在進行單孔經膀胱入路RARP時，建議選擇腫瘤負荷較低的局限性前列腺癌患者，且前列腺體積lt;80 mL。

此外，經膀胱入路的關鍵在于找到正確的解剖平面，因此應最先分離輸精管和精囊，并沿前列腺后表面向前列腺尖部分離，避免損傷直腸，同時沿此平面向兩側分離神經血管束和前列腺血管蒂。最后吻合膀胱頸-尿道，吻合方式與前入路相同，可采用雙針雙線連續縫合技術。

經膀胱入路國產單孔手術機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除手術技術仍有一定的局限性。國產單孔手術機器人蛇形機械臂雙極抓鉗電凝效率較低，容易形成焦痂，影響止血效果；單孔多腔道套管助手腔道與其余腔道相距較近，影響助手操作；個別蛇形臂在操作碰撞中張力高，容易造成蛇形臂滑脫，引起手術副損傷。在目前手術入路下進行盆腔淋巴結清掃術是很困難的，因此建議將該技術應用于Briganti nomogram淋巴結轉移可能性lt;7%的特定患者[21]。

綜上所述，本研究初步證明了經膀胱入路國產單孔手術機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術是有效且安全的。但樣本量少、隨訪時間短以及缺乏對照組，未來需要更大的樣本量研究以進一步驗證經膀胱入路國產單孔手術機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術在泌尿外科實踐中的作用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：張成，黃偉負責設計論文框架，起草論文；張成，黃偉，關龍輝，周延煜，莊錦標，邊啟濤，郭炬，周強，傅斌，王共先均參與該項目具體操作及研究過程的實施；關龍輝，周延煜，莊錦標，邊啟濤負責數據收集與分析，繪制圖表；郭炬，周強負責論文修改；傅斌，王共先負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷