加速康復外科路徑下機器人輔助手術與開腹手術治療早期宮頸癌的術后并發癥及復發率（附手術視頻）

摘 要 目的：比較加速康復外科路徑下達芬奇機器人手術系統與開腹手術治療早期宮頸癌的術后并發癥和復發率。方法：納入2021年12月—2023年1月于中國醫科大學附屬盛京醫院第一婦科病房行宮頸癌根治術的81例患者，其中38例行機器人輔助手術（機器人組），43例行開腹手術（開腹組）。回顧性分析患者臨床資料、術后并發癥發生率及復發率。結果：機器人組手術用時長于開腹組，術中出血量、術后排氣時間、疼痛評分、術后住院時間低于開腹組，切除淋巴結個數多于開腹組，術后遠期并發癥發生率低于開腹組（Plt;0.05）。而在術中并發癥發生率、術后短期嚴重并發癥發生率、術后復發率方面，兩組差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：本次單中心、回顧性研究結果表明，機器人輔助手術治療早期宮頸癌與開腹手術具有相同的腫瘤結局，同時在術后并發癥和術后生活質量方面表現出優勢。

關鍵詞 宮頸癌；機器人輔助手術；宮頸癌根治術；加速康復外科；術后并發癥

中圖分類號 R737.33 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1088-06

Postoperative complications and recurrence rate of robot-assisted surgery versus open surgery for early-stage cervical cancer under the concept of enhanced recovery after surgery （with surgical video）

FAN Aining， OUYANG Ling， NI Sha

（Department of Obstetrics and Gynecology， Shengjing Hospital of China Medical University， Shenyang 110000， China）

Abstract Objective： To compare the postoperative complications and recurrence rates between Da Vinci robot-assisted surgery and open surgery for early-stage cervical cancer under the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS）. Methods： 81 patients who underwent radical hysterectomy for cervical cancer in Shengjing Hospital of China Medical University from December 2021 to January 2023 were included， of which 38 cases of robot-assisted surgery were divided into the robotic group and 43 cases of open surgery were divided into the open group. Clinical data， incidence rate of postoperative complications and recurrence rate of patients in the two groups were retrospectively analyzed. Results： The operative time in the robotic group was longer than that in the open group， while the amount of intraoperative bleeding， the time of postoperative exhaust time， the pain score， and the length of hospital stay after surgery were lower than those in the open group. More lymph nodes were dissected in the robotic group than that in the open group， and the incidence rate of long-term complications after surgery was lower than that in the open group （Plt;0.05）. The differences in the incidence rate of intraoperative complications， short-term serious complications， and postoperative recurrence rate between the two groups was not statistically significant （Pgt;0.05）. Conclusion： The results of this single-center， retrospective study suggest that robot-assisted surgery for early-stage cervical cancer has the same oncologic outcomes as open surgery. However， it has certain advantages in reducing postoperative complications and improving patients’ quality of life after surgery over open surgery.

Key words Cervical Cancer; Robot-assisted Surgery; Radical Hysterectomy; Enhanced Recovery after Surgery; Postoperative Complication

宮頸癌根治術一直以來都是早期宮頸癌手術治療的首選方案[1]。過去三十年，婦科腫瘤醫生引入微創手術技術，改善了手術質量及腫瘤結局，同時減少了術中及術后并發癥發生率。2018年LACC試驗發表后，治療早期宮頸癌的手術方法發生了變化[2]，同時引發了對婦科微創手術的質疑，但也有大量研究認為，改善手術方式，選擇合適的患者，微創手術仍然能夠帶來顯著益處，特別是對于早期宮頸癌患者。在當前的醫療實踐中，加速康復外科（Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）已被廣泛應用于多種外科手術中，特別是在宮頸癌的治療領域。機器人輔助手術作為一種先進的微創手術技術，與傳統開腹手術相比，為患者提供了一個更為精準和微創的治療選項。在保持相同腫瘤學結局的前提下，機器人輔助手術擁有更少的并發癥、更短的住院時間以及更快的康復速度，能為患者帶來更好的術后體驗和生活質量，更適合早期宮頸癌患者。本研究旨在系統評估傳統開腹手術和機器人輔助手術在早期宮頸癌治療中的術后并發癥及復發率，從而為臨床醫生提供更加科學的決策依據。通過深入探討各自的治療效果和患者恢復情況，以期為早期宮頸癌患者的手術治療選擇提供更準確、更個性化的指導，同時進一步探討微創手術技術在早期宮頸癌治療中的實際意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年12月—2023年1月于中國醫科大學附屬盛京醫院第一婦產科行機器人輔助手術或傳統開腹手術的宮頸癌根治術患者。納入標準：①經宮頸活檢、宮頸錐切術后病理學證實為宮頸鱗狀細胞癌或宮頸腺癌；②根據FIGO 2018標準，患者的術后臨床病理分期為ⅠA2～ⅠB2期；③病例資料完整；④患者符合隨訪要求并可提供生存數據。排除標準：①罕見宮頸腫瘤類型，如胃型腺癌、透明細胞癌等；②合并其他系統惡性腫瘤；

③存在遠處轉移；④術前接受放化療、免疫治療等抗腫瘤治療；⑤有嚴重心肺功能障礙，或具有其他手術或麻醉絕對禁忌證。最終共納入宮頸癌根治術患者81例，其中38例行機器人輔助手術，為機器人組，43例行開腹手術，為開腹組。研究開始前，研究團隊與每位患者及家屬進行詳盡的交流，明確解釋了各種手術方法、相關費用及潛在風險，最終的手術方案由患者及其家屬決定。本研究已獲得中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會審批，已向所有參與者及其家屬通報研究內容并取得知情同意。

1.2 手術方法 兩組患者均由同一術者進行操作。開腹組術前向陰道內填塞紗布繃帶，手術切口選擇下腹正中向上左繞臍，切口長度20～25 cm。

手術過程中打開膀胱側窩、直腸側窩和輸尿管隧道，充分游離主骶韌帶與陰道，主韌帶切除3～4 cm，骶韌帶切除3 cm以上，陰道切除上1/3（病灶外3 cm）。術中同時行盆腔淋巴結清掃術，包括雙側髂總、髂內、髂外、閉孔、腹股溝深淋巴結。

機器人組術者已獲得達芬奇機器人手術系統操作資格證?；颊呷“螂捉厥w位，呈頭低足高姿勢。在臍上方4 cm橫向切開，長度約8 mm，置入Trocar以建立氣腹，氣腹壓力控制在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并隨后置入機器人腹腔鏡鏡頭；主鏡孔兩側斜下15°，距主鏡孔8 cm處分別作8 mm切口，連接1號和3號機械臂；另在右下腹麥氏點上方2 cm處作8 mm切口，連接4號臂；在1號臂和2號臂的穿刺線上下方分別作5 mm和10 mm的輔助通道，作為輔助孔（如圖1）。待所有Trocar順利建立后，進行手術。術中不使用傳統舉宮器，使用薇喬線縫合兩側宮角并在宮底打結，由助手自輔助孔對子宮進行牽引，術前先行陰道部分封閉術，即于陰道上段向四周陰道壁注射止血水（鹽酸腎上腺素∶生理鹽水=1∶200），在病灶外緣4～5 cm處將陰道壁環形切開，向游離陰道壁，然后連續縫合陰道壁切緣，將宮頸部病灶封閉。其余手術步驟同開腹組。

1.3 圍手術期管理措施 所有患者均遵循ERAS管理路徑，圍手術期管理措施如下。①術前宣教：詳細告知患者和家屬術前、術中、術后的注意事項。②術前準備：術前不常規進行機械性腸道準備，囑患者術前6 h禁食固體食物，術前2 h飲用高碳水化合物清飲料300 mL。③術前評估：評估患者營養狀態，對于具有營養不良風險的患者給予營養支持，包括高蛋白飲食或聯合腸外營養治療5～7 d[3-4]；多學科會診評估術前合并癥、手術指征及麻醉風險；根據G-Caprini量表評估深靜脈血栓危險并提出抗凝建議，術前應用小劑量低分子肝素（0.4 mL/d）5～7 d，術前1 d停藥。④術中策略：維持適宜的麻醉深度，做好保暖措施，預防低體溫；采用多模式鎮痛，術中不使用阿片類藥物，預防性用藥防止術后惡心嘔吐。⑤術后措施：給予目標導向性液體治療，術后早期進食半流質食物，不禁食水；鼓勵患者盡早離床活動；根據術后D-二聚體水平皮下注射低分子肝素以預防深靜脈血栓，一直用藥至術后4周[5]；合理使用糖皮質激素[6]，同時進行適當的營養支持[7-8]。

1.4 術后隨訪 所有患者均通過門診或電話進行術后隨訪，3個月/次，最后隨訪時間截至2023年11月。隨訪檢查項目包括：雙合診、陰道斷端液基薄層細胞學檢測（Thinprep Cytologic Test，TCT）、HPV檢查、血常規、鱗癌細胞癌抗原（Squamous Cell Carcinoma Antigen，SCCA）、CA125、胸部及全腹CT平掃/增強或盆腔增強磁共振檢查。

1.5 觀察指標 ①手術相關指標：統計并比較兩組患者臨床分期、病理類型、手術時長、術中出血量、切除淋巴結個數、首次排氣時間，通過VAS評估患者術后疼痛程度。②術后并發癥：將術后1個月內發生的并發癥定義為短期并發癥，術后1～3個月內發生的并發癥為術后遠期并發癥，按Clavien-Dindo并發癥分級標準評估兩組患者術后并發癥分級[9]。③術后復發：將術后復發的定義為術后出現盆腔復發或遠處轉移，盆腔復發包括中心性復發（陰道斷端或陰道）和宮旁復發（包括盆壁）。中心性復發通過陰道鏡下多點活檢明確病理診斷，對于可疑宮旁復發和遠處轉移的患者應盡可能通過活檢確診，對于不宜行活檢確診的可疑病變，應結合MRI、PET-CT或CT等影像學檢查評估復發腫瘤侵犯的部位和范圍、淋巴結轉移情況、遠處轉移部位和數量后明確診斷[10]。

1.6 統計學方法 本研究數據采用SPSS 26.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；計數資料以例數（百分比）[n（%）]表示，單因素分析行四格表 χ2檢驗及Fisher確切概率法，采用Kaplan-Meier法計算復發率并對各項臨床資料進行比較。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入81例患者，其中機器人組38例，開腹組43例，比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性（見表1）。

2.2 圍手術期情況 機器人組手術用時長于開腹組，術中出血量、術后排氣時間、VAS評分、術后住院時間低于開腹組，切除淋巴結個數多于開腹組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 并發癥與復發情況 本研究中位隨訪時間為13.2個月，無失訪病例。兩組患者術中并發癥發生率、術后短期嚴重并發癥發生率、Clavien-Dindo分級、復發率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；機器人組患者術后遠期并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

2018年LACC隨機對照試驗的發布引發了早期宮頸癌治療方式的廣泛爭議。該研究結果顯示，接受微創手術的患者4.5年無病生存率低于接受開放手術的患者（86.0% Vs 96.5%），且總生存期更短。此后一些回顧性分析和薈萃分析也提供了類似的研究結果[11-12]。微創手術增加宮頸癌患者死亡率的機制仍不確定，目前存在很多不同理論，如舉宮器操作過程中對宮頸進行擠壓造成癌細胞擴散以及腹腔內氣體（CO2）充氣的影響等。然而有研究提出相反的觀點，如歐洲多中心回顧性研究SUCCOR觀察到，與開放手術相比，接受微創手術的早期宮頸癌患者在進行保護性手術操作后，復發風險相似[13]。也有研究認為機器人輔助手術及開腹手術在生存率方面沒有差異[14-16]。因此，雖然機器人輔助手術可以應用于早期宮頸癌手術中，但需要改善相關手術措施以避免醫源性腫瘤播散[17-18]。本研究選擇ⅠA2～ⅠB2期患者，避免納入局部病灶過大的病例，手術操作中嚴格遵守無瘤原則，包括機器人組不使用舉宮器，先行陰道部分閉合后再進行手術等，最大限度減少人為因素產生的腫瘤播散?？傮w而言，早期宮頸癌手術方式仍存在較大爭議，需要更多的多中心、前瞻性研究進行佐證，早期宮頸癌微創手術仍然是值得探索的方向，關鍵是明確手術適應證，注意術中無瘤原則。

本研究結果顯示，開腹組手術時間短于機器人手術組，是因為醫生開腹宮頸癌根治術技術熟練，平均手術所需時間少，并且機器人輔助手術包括皮膚穿刺、建立氣腹、連接機械臂、定位、陰道閉合等環節，花費時間更長。但達芬奇機器人手術系統擁有極高分辨率的三維立體手術視野、可轉腕的手術器械、濾除生理震顫功能，更有利于手術醫生準確無延時地進行精準操作，盡可能減少組織牽拉和避免損傷周圍組織[19]。因此在術中出血量、住院時間、術后排氣時間、VAS評分、術后住院時間以及切除淋巴結個數等方面，機器人組呈現出更為有利的指標結果?；谶@些優點，機器人輔助手術與開腹手術的手術時長差異處于可以接受范圍內。隨著手術技術的不斷進步，該差異可能會逐漸縮小。

本研究結果顯示，機器人輔助手術與開腹手術的術中并發癥及術后短期嚴重并發癥發生率比較，差異無統計學意義。使用Clavien-Dindo并發癥分級標準評估并發癥嚴重程度，但Ⅰ～Ⅲ級并發癥人數總和與術后短期及遠期并發癥人數總和不同，主要是因為根據診斷標準，術后出現嘔吐、疼痛腹脹、低蛋白血癥等情況下并對癥治療，屬于Clavien-Dindo Ⅰ級并發癥，但未被歸入術后短期內嚴重并發癥。多數研究認為，與機器人輔助手術相比，開腹宮頸癌根治術后并發癥發生率更高[20-21]，但本研究未體現明顯差異，可能因為所有患者在圍手術期均實施ERAS管理路徑。近十年，ERAS理念在外科領域廣泛普及和應用，極大提高患者圍手術期的安全性及舒適性[22-23]。ERAS管理路徑通過術前宣教、術前準備、術中策略和術后措施進行全面管理，顯著改善患者術后恢復，即使在開腹手術患者中，術后短期內發生腸梗阻等嚴重并發癥的概率也較低。靜脈血栓栓塞性疾病是ERAS管理路徑的重要內容之一，在本研究中，兩組患者術后均未觀察到靜脈血栓栓塞性疾病發生，降低了部分術后并發癥發生概率，也減小了兩組間并發癥發生率差異。值得注意的是，機器人輔助手術術后遠期并發癥發生率較低，在探討手術方式對患者的長期影響時具有重要意義。兩組患者術后遠期并發癥均以淋巴潴留囊腫為主，淋巴潴留囊腫是盆腔惡性腫瘤手術后最常見且難治的并發癥之一，盆腔淋巴結清掃術后發生淋巴囊腫的概率高達23%～63%[24]。而達芬奇機器人手術系統具有極佳的手術視野，有利于識別淋巴管并及時電凝閉合，減少術后淋巴潴留囊腫發生概率[25]，這可能是機器人組術后遠期并發癥發生率更低的原因之一。

本研究未分析機器人輔助手術與開腹手術的費用及成本。大部分研究認為機器人輔助手術的費用高于其他手術[26]，但機器人輔助手術有可能在患者數量較大的研究中心實現成本效益，從而降低每一例患者的均攤成本。因此即使在同一研究中心，這部分費用也不是固定不變的。隨著時間的推移，出現更多的器械供應商，可能會進一步降低機器人手術系統的維護成本，使其產生更加合理的經濟效益。

本研究具有一定局限性，如樣本量有限、隨訪時間短等。手術方案選擇有患者主觀因素存在，可能造成一定的選擇偏差，未來的研究將增加樣本規模，覆蓋更廣泛的患者群體，并采用更嚴格的隨機對照試驗設計。此外，可以考慮在不同地區或不同醫療中心展開研究，以驗證本研究的結果是否具有普適性。

綜上，盡管機器人輔助手術和開腹手術在腫瘤結局方面并未顯示出明顯差異，但在術后舒適度、術后并發癥以及術后生活質量等方面，機器人輔助手術可以為患者提供更有利的治療選擇。本研究強調了機器人輔助手術在早期宮頸癌治療中的潛在益處，特別是在ERAS管理路徑下，然而對于術后復發率的影響仍需更多深入的研究和長期隨訪數據的支持。對于臨床實踐而言，應該根據患者具體情況和術后風險進行個性化選擇，充分利用微創手術帶來的優勢，同時權衡術后并發癥和腫瘤結局。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：范愛寧負責收集數據，統計學分析，繪制圖表及起草論文；歐陽玲負責擬定選題，寫作思路并最后定稿；倪莎負責設計論文框架，論文修改及指導論文寫作。

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編輯：張笑嫣