Maryland雙極鑷在機器人輔助胃癌根治術中的臨床應用（附手術視頻）

摘 要 目的：比較兩種能量器械Maryland雙極（MB）鑷和超聲刀（US）在達芬奇機器人輔助腹腔鏡下遠端胃癌根治術中的應用效果。方法：回顧性分析2020年2月—2024年2月徐州醫科大學附屬醫院胃腸外科收治的65例達芬奇機器人輔助腹腔鏡下遠端胃癌根治術患者的臨床資料，其中以MB作為能量器械的31例患者分為MB組，以US作為能量器械的34例患者分為US組。比較兩組患者術后的C-反應蛋白水平、術后腹腔引流液淀粉酶水平、胰腺上緣淋巴結清掃總數、淋巴結清掃總數、胰腺上緣淋巴結清掃時間、手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院費用、并發癥等指標。結果：MB組患者術后第1 d、第3 d C-反應蛋白水平和術后第2 d、第3 d腹腔引流液淀粉酶水平較US組更低，術中No.8a清掃數目和胰腺上緣淋巴結清掃總數更多以及住院費用更少，差異具有統計學意義（Plt;0.05）。兩組患者在胰腺上緣淋巴結清掃時間、手術時間、術中出血量、術后排氣時間、引流管拔出時間等方面比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：與US相比，MB在達芬奇機器人系統輔助下胃癌根治術中的應用具有一定優勢，是一種安全可靠的能量裝置。

關鍵詞 機器人輔助手術；胃癌根治術；能量裝置；Maryland雙極鑷；超聲刀

中圖分類號 R656.6 R735.2 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1171-08

Clinical application of Maryland bipolar forceps in robot-assisted distal gastrectomy for gastric cancer（with surgical video）

WANG Youpeng， SUN Xu， LIU Wei， LI Tengteng， ZHANG Xuan， WANG Kai， FU Haixiao， FU Wei

（Department of Gastrointestinal Surgery， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221006， China）

Abstract Objective： To compare the application effect of MARYLAND bipolar forceps （MB） and ultrasonic scalpel （US） in Da Vinci robot-assisted laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer. Methods： Clinical data of 65 patients who underwent Da Vinci robot-assisted distal gastrectomy for gastric cancer in the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from February 2020 to February 2024 were retrospectively analyzed， of which 31 cases were divided into the MB group by using Maryland bipolar forceps as the energy instrument and 34 cases were divided into the US group by using ultrasonic scalpel as the energy instrument. The postoperative C-reactive protein level， postoperative amylase level of abdominal drainage fluid， total number of dissected superior pancreatic nodes， total number of dissected lymph nodes， superior pancreatic nodes dissection time， operative time， intraoperative bleeding， postoperative exhausting time， hospitalization cost， and complications were compared between the two groups of patients. Results： Compared with the US group， the MB group had lower C-reactive protein levels at 1st d and 3rd d after surgery and lower amylase levels in the abdominal drainage fluid at the 2nd d and 3rd d after surgery， a higher number of dissected No. 8a lymph node and total number of dissected superior pancreatic nodes， and a lower hospitalization cost， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in terms of superior pancreatic nodes dissection time， operative time， intraoperative bleeding， postoperative exhausting time， drainage tube removal time， and postoperative hospitalization time （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared with US， MB has certain advantages in Da Vinci robot-assisted laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer， which is a safe and reliable energy device.

Key words Robot-assisted Surgery; Gastrectomy for Gastric Cancer; Energy Device; Maryland Bipolar Forceps; Ultrasonic Scalpel

胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，其發病率及病死率逐年上升，且有年輕化趨勢。2020年，全球有約109萬胃癌新發病例和約76.9萬死亡病例，在全球惡性腫瘤發病率和死亡率中分列第五和第四位[1]。目前，胃癌的主要治療方法仍為根治性手術[2]。胃癌手術已從開腹手術進入微創手術時代。Hashizume M等人[3]于2003年首次報道了達芬奇機器人輔助胃癌根治術。目前經過對達芬奇機器人術中能量器械的研究，發現其主要包括3種能量裝置，分別是Maryland雙極（Maryland Bipolar ，MB）鑷、超聲刀（Ultrasonic Scalpel，US）和單極剪刀（Monopolar Scissors）[4-5]。

本研究回顧性分析徐州醫科大學附屬醫院胃腸外科接受達芬奇機器人輔助腹腔鏡下遠端胃癌根治術患者的臨床數據，深入探討了MB與US在達芬奇機器人輔助腹腔鏡下遠端胃切除術中的實際應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年2月—2024年2月于徐州醫科大學附屬醫院胃腸外科行達芬奇機器人輔助遠端胃癌根治術的65例患者的臨床資料。65例機器人輔助下胃癌根治手術中，31例以MB為能量裝置，設為MB組；剩余34例以US為能量裝置，設為US組。患者及家屬了解相關研究內容并簽署知情同意書。納入標準：①活組織病理學檢查證實為胃癌；②ASA分級≤Ⅲ級；③未合并其他部位腫瘤。排除標準：①殘胃癌；②因胃腫瘤出血、穿孔或梗阻行急診手術；③有上腹部手術史（腹腔鏡手術除外）；④已行內鏡黏膜下剝離術后行補救手術；⑤中轉開腹。

1.2 方法

1.2.1 手術步驟 患者取仰臥，大字、頭高足低位。臍上緣2 cm戳孔，建立氣腹（10～12 mmHg），成功后置入8 mm Trocar作為觀察孔，先行探查腹腔。明確可施行根治術后，采用“5孔法”布局各Trocar（如圖1）：臍孔上緣穿刺放置8 mm"Trocar作為觀察孔，左腋前線肋緣下置8 mm Trocar作為第4機械臂主操作孔R4，左鎖骨中線平臍上2 cm置12 mm Trocar作為助手操作孔A，右鎖骨中線平臍上2 cm置8 mm Trocar作為第2機械臂操作孔R2，右腋前線肋緣下置8 mm Trocar作為第1機械臂操作孔R1，相鄰Trocar間距gt;8 cm。安裝和固定達芬奇機器人機械臂，機械臂系統置于患者頭側，正對患者身體中心線，觀察孔接入第3機械臂R3，置入鏡頭，按住Target完成后，各臂采取“環抱”姿態：鏡頭臂居中，雙側機械臂關節適當外展，機械臂上數字應正對前方，以免相互碰撞。第1機械臂連接卡地亞抓鉗，第2機械臂連接有孔雙極，第4機械臂連接MB（US組第4機械臂連接US）。

沿肝臟下緣牽起小網膜，切開肝胃韌帶，挑起肝葉，定位病灶。穿入荷包線，懸吊肝臟。沿膈肌腳自賁門向右下打開腹膜（如圖2A），留置紗條作為標記。在胃結腸韌帶中間偏左處切開進入網膜囊，先左后右離斷胃結腸韌帶（如圖2B）。分離進入橫結腸系膜與胃背側系膜之間的融合間隙，顯露胰頭及十二指腸球部。在胰腺舌狀葉下方尋找定位胃網膜右靜脈（如圖2C），在清掃其根部的淋巴脂肪組織后夾閉離斷；繼續分離顯露胃十二指腸動脈，裸化胃網膜右動脈起始部，使用血管夾夾閉后離斷，結扎離斷幽門下血管，完成第6組淋巴結清掃。沿胰腺上緣游離肝總動脈右側前壁至胃十二指腸動脈分叉處，游離裸化十二指腸至幽門下約

3 cm，由助手從Trocar孔置入直線切割閉合器，在幽門下約2 cm處離斷十二指腸（如圖2D）。助手將殘胃向左上方牽拉，繼續向肝門部方向游離，顯露肝總動脈、肝固有動脈和胃十二指腸動脈三分叉血管（如圖2E），并清掃第8a組淋巴結；向頭側解剖肝十二指腸韌帶前葉，定位并顯露胃右動脈，在其根部結扎離斷，完成第5組淋巴結清掃。繼續游離清掃肝固有動脈前壁、左側壁直至顯露門靜脈左側壁，至此完成第12a組淋巴結清掃。然后將胃胰皺襞垂直提起，以胰腺弓背處最高點為切入點，進入胰腺上緣胰后間隙，分別向兩側擴展層面，游離顯露近段脾動脈，并沿脾動脈鞘外層面逐步向遠端拓展（如圖2F），完成11p組淋巴結清掃。隨后在胰腺上緣、脾門附近尋找定位胃左靜脈，分離裸化后將其夾閉離斷；在胃左靜脈左后方定位胃左動脈，將其兩側、前后方淋巴脂肪組織鏤空裸化（如圖2G），在根部予以夾閉、離斷，至此完成第7、9組淋巴結清掃。接下來游離胃小彎側網膜（如圖2H），完成第1、3組淋巴結清掃。對胃網膜左區淋巴結進行清掃，定位胃網膜左血管，充分裸化胃網膜左血管周圍的脂肪淋巴組織，完成4sb組淋巴結清掃。最后行遠端胃大部切除，取上腹部切口取出標本，體外完成消化道重建與縫合加固。

1.2.2 觀察指標 收集并記錄兩組患者一般資料及術中、術后觀察指標，一般資料包括年齡、性別、BMI、疾病史、ASA分級、腫瘤分化以及分期等；術中及術后資料包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃總數、胰腺上緣淋巴結清掃總數、各個胰腺上緣淋巴結（No.5、No.7、No.8a、No.9、No.11p、No.12a）清掃數目、胰腺上緣淋巴結清掃時間、術后首次排氣時間、術后住院天數、腹腔引流管拔除時間、圍手術期并發癥和住院費用等。實驗室指標包括術前血紅蛋白，術后第1 d以及第3 d血紅蛋白、C-反應蛋白、降鈣素原以及術后3 d的腹腔引流液淀粉酶水平。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。等級資料比較采用非參數秩和檢驗。計數資料以例數（n）表示，組間比較采用 χ2檢驗或Fisher確切概率法。以Plt;0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者性別、年齡、BMI、疾病史、ASA分級、腫瘤長徑、腫瘤分化、腫瘤位置、神經侵犯、脈管癌栓、手術方式、T分期、N分期、TNM分期等一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性（見表1）。

2.2 實驗室相關指標 兩組患者術前、術后第1 d及第3 d血紅蛋白、降鈣素水平比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組患者術后C-反應蛋白、術后第2 d及第3 d腹腔引流液淀粉酶水平比較，差異具有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 手術以及術后情況 兩組患者在No.8a清掃數目及胰腺上緣淋巴結清掃總數方面，差異具有統計學意義（Plt;0.05）；在術中出血、胰腺上緣淋巴結清掃時間、手術時間、淋巴結清掃總數、術后首次排氣時間、引流管拔出時間以及術后住院時間方面，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者術后并發癥比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。MB組患者出現手術相關并發癥4例（12.9%），其中肺部感染1例，予以抗生素治療后好轉；十二指腸殘端漏1例，予以雙套管充分沖洗引流后好轉；乳糜漏2例，予以通暢引流及低脂飲食后好轉。US組患者出現手術相關并發癥5例（14.7%），其中肺部感染1例，予以抗生素治療后好轉；切口感染1例，予以定期換藥后好轉；胃排空障礙1例，予以胃腸減壓、中醫理療等綜合治療后好轉；乳糜漏2例，予以通暢引流及低脂飲食后好轉（見表3）。

3 討論

自2000年美國食品藥品監督管理局批準達芬奇機器人手術系統應用于臨床以來，機器人輔助腹腔鏡下胃癌根治術的報道逐年增加[6-9]。目前，國內大部分關于機器人輔助腹腔鏡下遠端胃癌根治手術的研究較少涉及能量器械相關問題，能量器械的選擇對于手術療效的影響尚不明確。本研究比較了兩種手術能量器械在達芬奇機器人輔助腹腔鏡下遠端胃癌根治術的臨床應用，評估了MB的安全性以及可行性。本研究結果顯示，MB組No.8a清掃數目更多、胰腺上緣淋巴結清掃總數更多、術后C-反應蛋白更低以及術后第2 d和第3 d腹腔引流液淀粉酶水平更低。Kong S H等人[10]的研究結果顯示，具有關節結構的雙極能量器械能夠降低患者術后C-反應蛋白水平，并證實了雙極器械的靈活性及其在機器人輔助下胃癌根治手術中的潛在優勢。本研究擴大了樣本量，并通過與US進行對比，進一步分析了雙極能量器械的臨床應用，以期為達芬奇機器人手術能量器械的選擇提供一定的理論依據。

本研究結果表明，兩組患者出血量雖然沒有顯著性差異，但MB組平均出血量更少。可能的原因是MB具有強大的凝結血管能力。使用雙極時，放電被局限在鉗尖之間的區域，即使是在大血管附近也能實現安全有效的止血[4]。Lee C M等人[11]的研究結果顯示，在減孔腹腔鏡下胃癌根治術中，與US相比，MB能夠減少血管凝閉的失敗率，即使在凝閉失敗的情況下仍能在不增加Trocar的前提下控制出血。

本研究中，MB組No.8a清掃數目以及胰腺上緣淋巴結清掃總數較US組更多。考慮其原因，一方面是因為達芬奇手術機器人配備有能夠放大10～15倍的3D高清視野，使淋巴結清掃更加容易；另一方面，MB的關節手腕結構能夠提供出色的靈活性，可大范圍、多角度調整以適應不同組織解剖需求，尤其在進行胰腺上緣深部淋巴結清掃時，MB靈活的仿真關節結構顯得尤為重要。由于人體本身組織內部的空間關系，在傳統的以US作為能量器械的機器人輔助胃癌根治手術中，因US本身為直桿結構，在進行胰腺上緣的淋巴結清掃時存在胰腺的阻擋，導致清掃過程中不可避免地對胰腺造成一些損傷。而MB憑借其獨特的構造能夠在進行精準操作的同時最大程度地保護胰腺。這也是MB組患者術后腹腔引流液淀粉酶水平更低的原因。Uyama I等人[4]建議在機器人輔助胃癌根治手術中，將US放置于第2機械臂上，特別是沿胃十二指腸動脈、肝總動脈、脾動脈進行淋巴結清掃時，由術者左手進行手術操作，這樣操作可以“繞過”胰腺，減少對其的壓迫，但大多數慣用右手的操作者在用左手操作時會感到不適，而靈活性的MB則可以避免這一問題。同時，該研究結果也認為MB在胰腺上緣淋巴結清掃方面具有獨特的優勢。

多項研究[12-14]結果表明，在單次使用中，不同的能量裝置均會出現橫向熱損傷的情況，特別是US產生的高溫效應能夠持續較長時間。此外，由于US缺乏靈活的關節手腕結構，在術者游離解剖組織的過程中，操作者更可能傾向于使用US的部分刀面進行操作。這可能導致手術過程中US的使用時間延長，從而增加了附帶的熱損傷。除器械直接損傷外，US功能面的熱傳導也是導致胰腺損傷的重要原因，而MB卻可以利用機器人手腕在清掃胰腺上緣淋巴結時，更方便地提起組織，減少類似US功能面對胰腺的損傷，其靈活的操作性能更有利于術者辨別微小解剖結構間隙，單次激發時可以凝閉更多的組織[10]。由此可見，MB可以降低熱損傷程度，進而有效地減少炎癥因子的釋放，這或許能夠解釋本研究中MB組患者在術后C-反應蛋白上升幅度較小的現象。

在衛生經濟學效益方面，MB組費用更低。盡管已有多項研究[15-17]表明達芬奇機器人手術系統在術后結局方面擁有出色的表現，但其昂貴的費用嚴重限制了其應用。本研究使用的MB在價格上優于US，雖然能量器械的價格僅占達芬奇機器人手術的較少部分，但相信隨著科技的發展，未來會有更加經濟實用的手術機器人涌現，手術機器人的應用范圍將不斷拓展，從而使更多患者獲益。

本研究亦存在一定不足：①回顧性研究可能存在一定偏倚，且手術量較少，有待前瞻性、大樣本研究提供更高級別循證醫學證據；②本研究僅針對手術及近期術后相關情況進行統計分析，缺乏進一步的遠期預后追蹤和隨訪結果。

綜上所述，在達芬奇機器人手術中采用MB作為能量裝置是安全有效的，且能夠在一定程度減輕患者負擔，有利于達芬奇機器人手術的普及。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻說明：王友朋負責設計論文框架，起草論文；王友朋、孫旭、劉煒負責研究過程的實施；王友朋負責數據收集，統計學分析，繪制圖表；王友朋、張軒、李騰騰、付海嘯、王凱、符煒負責論文修改；王友朋、符煒負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱