機器人輔助二尖瓣成形術治療原發性二尖瓣關閉不全的臨床效果分析：傾向性評分匹配研究

摘 要 目的：利用傾向性評分匹配法對比機器人輔助與常規正中開胸二尖瓣成形術的手術情況與圍手術期結局。方法：回顧性分析2016年6月—2021年12月于首都醫科大學附屬北京安貞醫院行單純二尖瓣成形術的379例患者記作總體人群。根據手術的入路方式分為兩組，即觀察組（n=122，行機器人輔助手術）和對照組（n=257，行傳統正中開胸手術）。利用傾向性評分，兩組各選出109例患者進行匹配，記作匹配人群。總體人群和匹配人群分別對比手術情況、圍手術期結局事件發生情況。結果：總體人群中，觀察組患者的手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間均長于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.001）。觀察組患者圍手術期死亡率與對照組相近，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。匹配人群中，觀察組患者的手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間同樣均長于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.001）。結論：行機器人輔助二尖瓣成形術患者的圍手術期結局是安全、有效的，但是需要進一步的長期隨訪資料評估遠期有效性。

關鍵詞 機器人輔助手術；二尖瓣成形術；傾向性評分匹配研究

中圖分類號 R654.2 TP242 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1179-07

Clinical efficacy of robot-assisted mitral valve repair for primary mitral regurgitation： a propensity score matching study

WANG Hanchu， YOU Bin， QU Zheng

（Department of Minimally Invasive Cardiac Surgery， Beijing Anzhen Hospital， Capital Medical University，

Beijing 100029， China）

Abstract Objective： To compare the operative situations and perioperative outcomes between robot-assisted and conventional mitral valve repair using propensity score matching. Methods： A retrospective analysis was performed on 379 patients who underwent isolated mitral valve repair at Beijing Anzhen Hospital from June 2016 to December 2021. 122 patients who underwent robotic surgery were divided into the observation group， while 257 patients who underwent conventional median sternotomy were divided into the control group. Propensity score matching was used to choose 109 patients from each group， resulting in the creation of a matched population. The operation situations and perioperative outcomes in the overall population and the matched population were compared. Results： In the overall population， the operative time， cardiopulmonary bypass time， and aortic cross-clamp time were longer in the observation group than those in the control group， and the difference was not statistically significant （Plt;0.001）. The perioperative mortality rate of the observation group was similar with the control group， and the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. In the matched population， the operative time， cardiopulmonary bypass time， and aortic cross-clamp time were also longer in the observation group than those in the control group （Plt;0.001）. Conclusion： Robot-assisted mitral valve repair is safe and effective. However， further long-term follow-up data are required to evaluate its long-term efficacy.

Key words Robot-assisted Surgery; Mitral Valve Repair; Propensity Score Matching Study

近年來，原發性二尖瓣關閉不全在我國的患病率呈上升趨勢[1]，越來越多的患者需要接受手術治療。在眾多手術方案中，二尖瓣成形術以其更高的長期生存率和更低的瓣膜相關并發癥發生率[2]而被各大指南作為首選推薦[3-4]。目前，二尖瓣成形術應用最廣泛的術式仍然是傳統的正中開胸手術[5]。近年來，隨著微創心臟外科技術的發展，經肋間小切口的心臟手術得到了進一步應用。然而，該入路方式面臨視野暴露差、操作空間局限的挑戰，在此背景下，達芬奇手術機器人應運而生[6]。目前，由于該手術難度高、學習曲線長[7-8]，國內對于該術式研究及相關研究的病例數均較少。本研究回顧性分析機器人輔助與常規正中開胸二尖瓣成形術的手術情況與圍手術期結局，通過傾向性評分匹配的方法消除基線差異，以探究機器人輔助二尖瓣成形術的安全性及有效性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年6月—2021年12月于首都醫科大學附屬北京安貞醫院行單純二尖瓣成形術的患者。納入標準：①術前診斷原發性二尖瓣關閉不全（二尖瓣退行性變、Ballow綜合征等）；②擬行二尖瓣成形術；③年齡18～70歲。排除標準：①合并二尖瓣狹窄或考慮病因為風濕性二尖瓣病變者；②合并其他心臟病（冠心病、主動脈瓣病變、三尖瓣病變、肺動脈瓣病變、大血管病變、心肌病、先天性心臟病、心房顫動等）且需要同期手術處理者；③行經肋間小切口直視手術、胸腔鏡手術者；④臨床資料不完善者。

根據上述納排標準，總共379例患者納入本研究，記作總體人群。根據手術的入路方式分為兩組，即觀察組（n=122，行機器人輔助手術）和對照組（n=257，行傳統正中開胸手術）。統計所有患者的基線資料（見表1），采用Logistic回歸進行傾向性評分匹配，以基線資料作為協同變量，卡鉗值選擇0.02，匹配度1∶1。總計218例患者納入匹配，觀察組、對照組各109例，記作匹配人群。在匹配人群中，兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性（見表2）。

1.2 手術方法

1.2.1 機器人輔助二尖瓣成形術 患者取平臥位，右側墊高30°，雙腔支氣管插管全麻，經右股動靜脈及右頸內靜脈插管建立體外循環。右腋前線第4肋間向前5 cm切口進胸，右肺萎陷后，在膈神經上方2 cm縱行切開心包并懸吊，經右腋前線第3肋間打輔助孔并插入CO2吹管，術中持續吹入CO2。于升主動脈、左上肺靜脈縫制荷包，肝素化后插入左心引流管。經右鎖骨中線第2、第4肋間及右腋前線第6肋間打孔，置入機械臂。體外循環啟動后，經第3肋間輔助孔插入Chitwood阻斷鉗，阻斷升主動脈，經主動脈根部灌注停搏液，心臟停跳滿意后經房間溝入路顯露二尖瓣結構并行二尖瓣成形術。心臟復跳后復查經食道超聲心動圖評估二尖瓣成形效果，如無殘余大量反流、SAM征等，則逐步撤除體外循環，止血關胸。

1.2.2 常規正中開胸手術 患者取平臥位，氣管插管全麻，正中開胸，縱劈胸骨，升主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環，常規阻斷鉗阻斷升主動脈，于主動脈根部灌注停搏液，經右心房-房間隔聯合切口或房間溝切口進入左心房行二尖瓣成形術。經食道超聲復查結果滿意后逐步撤除體外循環，止血關胸。

1.2.3 術后監護 全部患者手術結束后攜氣管插管入ICU，繼續予以藥物鎮靜及呼吸機輔助通氣。病情穩定的患者統一于術后第1 d早晨停止使用鎮靜藥物。待患者蘇醒且復查血氣結果滿意后，試停呼吸機并拔除氣管插管。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS 26.0進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗分析；不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗分析；計數資料用例數（百分比）[n（%）]表示，采用 χ2檢驗分析。以Plt;0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 總體人群中，共12例患者因術中成形效果不理想改行二尖瓣置換術，其中，觀察組1例，對照組11例。觀察組患者有1例因術中主動脈夾層而緊急改為常規正中開胸手術。觀察組患者的手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間均長于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.001）。術后監護方面，觀察組與對照組的ICU時間相近，差異無統計學意義（Pgt;0.05），但觀察組患者的呼吸機使用時間更長，差異有統計學意義（Plt;0.05）。延遲拔管定義為在術后第1 d沒有成功拔除氣管并因此在ICU滯留或因肺部并發癥在后續治療中再次進行氣管插管并呼吸機輔助通氣的患者。兩組患者延遲拔管率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。在圍手術期出血與輸血方面，觀察組患者的術中出血量、術后第1 d引流量、二次開胸止血率、輸血率與對照組相似（見表3）。

匹配人群中，觀察組患者的手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間均長于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.001）。術后監護情況中，觀察組與對照組的ICU時間相近，差異無統計學意義（Pgt;0.05），但觀察組患者的呼吸機使用時間更長，差異有統計學意義（Plt;0.05），同樣觀察組也沒有觀察到更高的延遲拔管率，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。其余結果比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

2.2 圍手術期結局與術后常見并發癥 總體人群中，總共9例患者在院內死亡或自動出院，其中觀察組4例，對照組5例，差異無統計學意義（Pgt;0.05），死亡原因包括：術中主動脈夾層、大面積腦梗死、肺部感染、膿毒癥休克、凝血功能障礙。并發癥方面，與對照組比較，觀察組患者術后氣胸率更高，差異有統計學意義（Plt;0.05），其余術后常見并發癥發生率與對照組患者類似，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。所有患者出院前復查超聲心動圖評估心功能，兩組患者的術后LVEF值、術后LVEDD、殘余中度以上反流的發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

匹配人群中，總共6例患者死亡或自動出院，其中觀察組4例，對照組2例，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。觀察組患者的氣胸發生率與對照組相似，差異無統計學意義（Pgt;0.05），其余統計結果與總體人群相似（見表6）。

3 討論

微創化是未來心臟外科發展的必然趨勢。經肋間小切口手術作為微創心臟外科的重要組成部分，不僅具有外觀上的美容效果，還能夠保留胸廓的完整性，降低了圍手術期用血、感染、傷口愈合不良的概率，使得患者在術后能夠早期下地活動，有利于心臟術后的快速恢復并縮短住院時間，已在各類心臟瓣膜手術中得到安全、有效地應用[9-11]。然而，更小的切口意味著更加狹小的術野與操作空間，為微創手術帶來了一定的挑戰。達芬奇機器人手術系統能夠提供三維高清視野，并對視野內的重點部分進行放大，還能夠濾除人手的自然抖動，進行更加靈活的操作[12]，尤其適合于對精細操作要求更高的二尖瓣成形術。

本研究通過傾向性評分匹配的方法消除了研究隊列的基線差異，使得對比研究結果更加接近隨機分組的前瞻性研究。此外，本研究還詳細統計了入組患者的圍手術期情況，包括手術情況及術后結局與常見并發癥發生率，以此對機器人輔助二尖瓣成形術的安全性與有效性進行評估。

在本研究中，無論是總體人群還是匹配人群，觀察組的手術時間、體外循環時間與主動脈阻斷時間更長，但是這并沒有帶來更高的死亡率及圍手術期嚴重不良事件發生率。這與Mihaljevic T等人[7]的研究結果相似。術后監護方面，本研究觀察到無論是總體人群還是匹配人群，與對照組相比，觀察組患者呼吸機使用時間均較長，但ICU駐留時間且延遲拔管率相近。結合本中心ICU的呼吸機管理策略，考慮呼吸機使用時間延長與觀察組手術開始與結束時間結束較早有關，并不能提示觀察組患者肺保護效果更差。在術后并發癥方面，總體人群中觀察組患者的氣胸發生率更高。然而，經過傾向性評分匹配后，我們并未觀察到更高的氣胸發生率。觀察組的全部氣胸患者均為右側氣胸，這可能與術中經右側胸腔操作時過度牽拉肺組織而造成機械性創傷有關[13]，這也提示我們術中應注意操作輕柔，避免對肺組織的機械性損傷。此外，在拔除胸腔閉式引流管時應由操作技術熟練的醫師進行，避免拔除引流管相關的氣胸事件發生。

在本研究中，觀察組患者在總體人群和匹配人群中均展現出更低換瓣率、術中SAM征率及再次主動脈阻斷率。Mori M等人[14]進行的一項多中心研究同樣展現了更低的轉行二尖瓣置換術的概率。這意味著利用手術機器人進行二尖瓣修復的成功率更高。這或許得益于達芬奇機器人手術系統的機械臂具有7個自由度，比人手更加靈活，使得術者能夠進行更加精細的操作[12]。

全世界范圍內，關于機器人輔助二尖瓣成形術的中遠期隨訪結果仍然較少。部分單中心、非對照研究表明，機器人輔助二尖瓣成形術具有令人滿意的中遠期生存率、無復發率以及免于再次手術率[15-16]。其中，常見的再次手術原因包括復發性二尖瓣中-重度反流和感染性心內膜炎。Arghami A等人[17]的一項單中心研究還報道了2例患者因二尖瓣成形環相關性溶血而進行的再次手術干預。然而，由于沒有相應的對照組，其結論缺乏一定的可靠性。目前，本課題組對兩組患者的隨訪正在進行，后續結果將及時公布。

在二尖瓣成形術中，合適的成形方案對于手術的成功與否十分重要。成形方案的設計往往取決于術者對于病理解剖的理解以及既往手術經驗。目前，對于原發性二尖瓣關閉不全常見的成形方法包括：瓣葉楔形或矩形切除、人工腱索植入、滑動成形、“緣對緣”縫合、葉間裂閉合、成形環植入等[15]。其中，瓣葉切除是處理后葉脫垂的常用方法，人工腱索植入則應用于前葉脫垂或者廣泛后葉脫垂的患者[18]。在本研究中，觀察組的患者全部由同一名術者進行手術，無論前后葉脫垂，均更傾向于采用人工腱索植入的方法進行修復，并根據瓣環擴張情況進行成形環植入。對照組患者的手術由本中心的不同術者進行手術，對后葉脫垂的患者更傾向于采用楔形切除或折疊的手法進行修復。此外，對照組的術者們還采用了滑動成形術、Magic Stich、“緣對緣”縫合等一系列不同技術對病變二尖瓣進行修復。成形方案的差異可能會導致手術時間及遠期效果不同。本課題組將進一步根據成形方案細分患者隊列并進行研究。

綜上所述，機器人輔助二尖瓣成形術的圍手術期結局是安全、有效的，但是需要更進一步的長期隨訪資料評估遠期有效性。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：王寒初負責設計并實施研究，撰寫文章；尤斌負責完成研究所涉及的主要手術操作，指導文章撰寫并最終定稿；曲政負責參與研究設計及部分數據采集。

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編輯：趙敏