MRI對超低位直腸癌行機器人輔助保肛手術的預測價值分析

摘 要 目的：探討MRI用于超低位直腸癌行機器人輔助保肛手術的可行性和手術時機選擇等方面的預測價值。方法：回顧性分析南京中醫藥大學附屬醫院2021年1月—2023年5月收治的超低位直腸癌行機器人輔助手術的37例患者臨床資料，均于術前完成MRI平掃+增強檢查，記錄患者一般情況、手術方式及術后病理資料，以術后病理為金標準，分析術前MRI檢查T分期、N分期、腸壁外血管侵犯和直腸系膜筋脈累及等情況，評價術前MRI對于超低位直腸癌行機器人輔助保肛手術的可行性和手術時機選擇等方面的預測價值。結果：以術后病理為金標準，基于MRI檢查T和N分期準確率分別為86.49%、75.68%，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。術前MRI預測腸壁外血管侵犯和直腸系膜筋脈累及準確率分別為67.57%、89.19%，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：術前MRI對超低位直腸癌行機器人輔助保肛手術的可行性預測、手術時機選擇及制定合理診療方案具有重要意義。

關鍵詞 超低位直腸癌；MRI；機器人輔助手術；保肛手術；腫瘤分期

中圖分類號 R735.3+7 R608 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1217-04

Predictive value of MRI in robot-assisted anus-preserving surgery for ultra-low rectal cancer

ZHOU Changshun， XIA Cunbing， LIU Xinxin， LIU Jiang

（Department of General Surgery， the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract Objective： To explore the predictive value of MRI in the feasibility and surgical timing selection of robot-assisted anus-preserving surgery for ultra-low rectal cancer. Methods： Clinical data of 37 patients in the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine who underwent robot-assisted surgery for ultra-low rectal cancer from January 2021 to May 2023 was retrospectively analyzed. MRI plain scan and enhanced examination were performed on all patients before surgery， and their general conditions， surgical methods and postoperative pathological data were recorded. The T-stage， N-stage， extramural vascular invasion （EMVI）， and involvement of mesorectal fascia in preoperative MRI examinations were analyzed to evaluate the predictive value of preoperative MRI. Results： Using postoperative pathology as the gold standard， the accuracy of T and N staging based on MRI examination was 86.49% and 75.68% respectively， and the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. The accuracy of preoperative MRI in predicting EMVI and mesorectal fascial involvement was 67.57% and 89.19% respectively， and the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. Conclusion： Preoperative MRI is of great significance in predicting the feasibility and surgical timing selection of robot-assisted anus-preserving surgery for ultra-low rectal cancer， which could help to develop a reasonable diagnosis and treatment plan.

Key words Ultra-low Rectal Cancer; MRI; Robot-assisted Surgery; Anus-preservation Surgery; Tumor Stage

結直腸癌是世界上第三大常見癌癥，也是癌癥相關死亡的第二大原因[1]。2020年，我國直腸癌發病率和死亡率在所有惡性腫瘤中均排第9位[2]。直腸腫瘤下緣距肛緣lt;5 cm或距齒狀線lt;3 cm為超低位直腸癌[3]，經典的腹會陰聯合直腸癌根治術是治療超低位直腸癌的主要手段，但永久性造口會對患者術后的生理、心理造成不良影響[4]。隨著機器人輔助手術的開展，新輔助放化療的規范化實施及不斷改進的手術理念與方式，使超低位直腸癌保肛手術成為現實。機器人輔助超低位保肛手術能否成功取決于術前能否精準評估病灶的位置、大小、與周圍組織關系及分期。對于中晚期直腸癌患者主張術前新輔助放化療能使病灶縮小降期，為患者施行根治性保肛手術提供條件[5]，但手術時機的選擇也取決于術前能否精準評估病情。因此，本研究回顧性分析南京中醫藥大學附屬醫院2021年1月—2023年5月收治超低位直腸癌行機器人輔助手術的37例患者臨床資料，以術后病理為金標準，研究MRI對超低位直腸癌行機器人輔助保肛手術的預測價值，為制定超低位直腸癌的合理診療方案提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2021年1月—2023年5月收治的超低位直腸癌行機器人輔助手術的37例患者臨床資料。納入標準：①腸鏡活檢病理確診直腸癌；②癌灶下緣距齒狀線lt;5 cm；③術前接受盆腔或直腸1.5 T/3.0 T MRI平掃+增強掃描檢查；④順利完成機器人輔助手術。排除標準：①癌灶下緣距齒狀線≥5 cm；②有遠處轉移；③有MRI檢查禁忌。

1.2 MRI檢查及圖像分析 MRI掃描前肌注山莨菪堿抑制腸蠕動，患者行非抑脂、小視野（FOV）軸位高分辨T2加權成像（T2WI）及擴散加權成像（DWI）掃描，其中對于局部進展期直腸癌患者，需在新輔助治療前、后分別行基線及術前MRI檢查。MRI圖像經處理后由兩名中級及以上職稱的影像診斷醫師分別讀片，若結論不一致需經影像科內討論達成一致后發出報告，影像報告需明確：腫瘤的位置、大小、T和N分期、有無腸壁外血管侵犯（Extramural Venous Invasion，EMVI）、有無直腸系膜筋脈累及（Mesorectal Fascia，MRF）等情況。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均值±標準差（x±s）表示，行t檢驗。計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，行 χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者一般情況、MRI及術后病理資料分析

37例患者中男性27例，女性10例，年齡43～80（61.38±9.64）歲，其中術前放化療14例，機器人輔助保肛失敗3例。MRI報告顯示，腫瘤距肛門（4.07±1.07）cm。根據術后病理分期劃分，pT0期3例，pT1期5例，pT2期8例，pT3期19例，pT4期2例；pN0期21例，pN1期12例，pN2期4例。

2.2 T和N分期準確率分析 以術后病理分期為金標準，基于MRI檢查T分期準確率為86.49%，N分期準確率為75.68%，MRI檢查與術后病理檢查比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3 EMVI、MRF預測效能分析 37例患者經術前MRI檢查提示EMVI（+）10例，經病理學證實3例，假陽性7例；EMVI（-）27例，經病理學證實22例，假陰性5例，預測準確率為67.57%，靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為37.50%、75.86%、30.00%、81.48%，與病理學檢查結果比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。術前MRI檢查提示MRF（+）9例，經病理學證實6例，假陽性3例；MRF（-）28例，經病理學證實27例，假陰性1例，預測準確率為89.19%，靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為85.71%、90.00%、66.67%、96.43%，與病理學檢查結果比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

3 討論

超低位直腸癌手術目前最大的難點在于肛門功能的保留，隨著手術理念與方式的發展，全直腸系膜切除（Total Mesorectal Excision，TME）聯合經括約肌間切除術（Intersphincteric Resection，ISR）可同時滿足腫瘤根治的要求和肛門功能的保留。使用傳統腹腔鏡對超低位直腸癌行ISR，受限于器械的長度及靈活性等因素，很難讓術者滿意。機器人輔助手術系統在直腸癌手術中的應用可以增加超低位直腸癌患者保肛的機會[6]，同時在機器人輔助下行TME+ISR術，能夠在根治直腸癌的同時較好地保留肛門功能，極大地提高了患者術后生活質量[7]。超低位直腸癌患者臨床治療方案的選擇和保肛的可行性預測，取決于能否精準評估癌灶情況，相關研究認為MRI可用于超低位直腸癌患者腫瘤分期和周圍組織器官侵犯的評估，并指導保肛手術方案的制定[8]。

本研究納入超低位直腸癌行機器人輔助手術患者37例，以術后病理為金標準，術前 MRI檢查T分期準確率為86.49%，與相關研究結果基本一致[9]；N分期準確率為75.68%，相關研究表明MRI可直接觀察到直腸癌淋巴結轉移，診斷的準確率約50%～85%[9-10]。由于MRI評估淋巴結轉移的診斷標準相對單一，同時反應性增生與轉移難以區分，所以診斷準確率跨度偏大。術前MRI提示cT3～4和（或）N+的局部進展期超低位直腸癌行術前放化療或化療，目的在于提高手術切除率、保肛率，延長病人無病生存期[5]。總體而言，34例患者在直腸癌根治前提下成功保肛，3例保肛失敗，分析主要原因是病期晚、腫瘤偏大同時腫瘤距齒狀線≤2.5 cm。

本研究中有14例患者接受術前放化療，治療后復查MRI，綜合評估病情有根治及保肛可能時行機器人輔助手術，根據術后病理結果，有3例患者病理上完全緩解，問題是術后病理存在滯后性，雖然MRI檢查較之具有預見性及可重復性，但新輔助治療后復查MRI報告提示僅可見纖維化，未見殘存腫瘤或淋巴結。影像診斷[5]具有主觀性，即術前MRI并不能完全代替術后病理結果，因此需要更多的定量定性影像參數用于評估臨床完全緩解狀態。

EMVI（-）是直腸癌行根治性TME術的必備條件之一，而EMVI（+）在直腸癌術前需輔助放化療[5]。術前評估有無EMVI依賴于MRI檢查，MRI報告中EMVI被定義為直腸癌腫信號在血管結構內的鋸齒狀延伸[11]。本研究術前MRI評估有無EMVI準確率達到67.57%，考慮MRI圖像上觀察到的腸壁外血管侵犯為大管徑脈管，小管徑的脈管癌栓通過影像學很難檢測到[12]，而術后病理卻能夠明確小管徑的脈管癌栓，這成為MRI評估不完全準確的原因。

MRF是術后局部復發的重要因素，術前精準評估MRF情況行TME術，保證術后環周切緣陰性，能降低局部復發率[13]。MRI可以對MRF情況提供詳細而準確的評估，通過MRI測量腫瘤外緣與MRF的距離可以使腫瘤T分期更加完善[14]。當術前MRI提示MRF（+），直接手術可能無法完全切除橫向浸潤的腫瘤組織，因此術前新輔助放化療是有必要的。治療后復查MRI提示MRF（-）或腫瘤縮小降期，這時經MDT討論后可選擇手術治療，相關研究也提示新輔助放化療后MRF轉為陰性，TME術后預后良好，復發率也明顯降低[15]。本研究術前MRI評估MRF受累情況的準確率達到89.19%，當超低位直腸癌病灶較大時可出現推移或侵犯系膜，同時超低位直腸系膜間隙較薄，會導致MRI在MRF的評估上出現偏頗。

目前關于MRI測量超低位直腸癌患者盆腔參數的研究不多，部分文獻提示入口橫徑、骶骨深度與TME術難度相關[16-18]，但機器人輔助TME術有助于克服在狹窄骨盆中的局限性[19]。因此在超低位直腸癌MRI報告中應包含骨盆入口橫徑、骶骨深度等方面的參數，以供臨床醫生參考。影響保肛的因素還需評估術前肛門括約肌有無腫瘤累及，在高分辨T2WI上，內括約肌及外括約肌復合體均表現為低信號，而括約肌間平面表現為高信號[20]，當腫瘤累及肛門括約肌復合體，可能需要進行部分括約肌切除和結腸肛門重建，而廣泛累及時則不能保留括約肌，需要永久性結腸造瘺[21-22]。因此，通過術前MRI可評估肛門括約肌的累及情況，制定合理的診療方案。

本研究的不足之處：①研究納入超低位直腸癌行機器人輔助手術的患者較少，因此，本研究作為一個初步結果，還需要進行外部驗證；②屬于單中心回顧性研究，MRI報告整體水平受放射科醫生影響，術后病理結果受手術醫生水平的影響，所得結論仍需多中心大樣本研究進一步驗證。

綜上所述，術前MRI對超低位直腸癌行機器人輔助保肛手術的可行性預測、手術時機選擇及制定合理診療方案具有重要意義。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：周長順、劉江負責實驗設計，文章撰寫及修改；周長順、夏存冰、柳欣欣、劉江負責數據收集與分析。

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編輯：劉靜凱