遠程手術機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術第一助手的配合

摘 要 在遠程機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術中，第一助手發揮的作用遠高于其他手術中的第一助手，其職責不限于與主刀進行術中配合，更需要根據手術現場的情況組織協調手術團隊開展工作。助手的工作貫穿整個遠程手術，第一助手應在術前常規訪視患者，向患者以及家屬介紹病情及手術過程，確保其充分知情；在手術開始之前第一助手應根據術式及患者特點，個性化調整手術體位以及套管位置；術中根據手術現場情況積極與主刀溝通交流，配合主刀完成關鍵手術步驟的相關操作；在面對突發不良事件時，第一助手應主動指揮、協調現場工作人員積極排查故障來源，及時修復故障。本文總結了遠程手術機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術第一助手配合的經驗要點，以期不斷優化遠程手術。

關鍵詞 根治性腎切除術；機器人輔助手術；遠程手術；第一助手

中圖分類號 R699.2 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1221-04

First assistant in the cooperation work of remote robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy for renal cancer

YUAN Hang1， LUO Lei1， JIAO Wei1， FENG Wei2， DING Xuemei3， LI Linlin2， NIU Haitao1， YANG xuecheng1

（1. Department of Urology; 2. Department of Anesthesiology; 3. Department of Operating Room， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266071， China ）

Abstract In remote robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy， the role of the first assistant is more important than that in other surgeries， whose duties are not limited to the intraoperative cooperation with the surgeon， but also required to organize and coordinate different work of the surgical team members according to the specific surgical site conditions. The work of assistant is carried out throughout the entire telesurgery. Firstly， the first assistant should routinely visit the patient before surgery， patient’s condition and surgical processes should be introduced to the patient and his/her family， and ensure that he/she is fully informed. Secondly， the first assistant should adjust surgical position and distributions of Trocars in line with specific surgical procedures and patient’s characteristics before surgery. Furthermore， the first assistant should communicate with the chief surgeon as required by the specific site conditions and assist him/her to complete the key surgical steps. More importantly， in the face of unexpected adverse events， the first assistant should take the initiative to command and coordinate on-site staff to actively investigate the source of the fault， and solve it in time. The key points of the first assistant’s experience in remote robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy for renal cancer is summarized in this paper， with the purpose of optimizing telesurgery constantly.

Key words Radical Nephrectomy; Robot-assisted Surgery; Telesurgery; First Assistant

隨著5G網絡通信技術和手術機器人技術的迅速發展，網絡通信技術與醫療領域的結合，遠程醫療由此誕生[1-4]。遠程手術作為遠程醫療中最為重要和最難實現的技術目前也已在臨床應用[5-8]。遠程手術可以促進基層地區患者共享優質醫療資源，是解決醫療資源供需不均等問題的重要手段[9-10]，此外，遠程手術還向患者提供了及時、高質量的手術干預，減輕了患者經濟負擔和遠距離就醫的困難，為醫學發展帶來了新的契機。但是由于遠程手術的特殊性，主刀無法直觀了解到手術現場的情況，因此對第一助手在手術現場的判斷能力和決策能力提出了更高的要求，通過第一助手與主刀的配合保障手術安全。在進行遠程手術時，第一助手除了需要配合主刀醫生進行手術操作之外，也承擔了圍手術期主刀醫生的部分任務，包括協調手術所需的機器人工程師團隊，網絡工程師團隊以及當地醫院的醫護團隊之間的配合。因此，在遠程手術機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術中第一助手不可或缺，甚至在某種程度上可以決定手術的成敗。本文對遠程手術機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除手術中第一助手的經驗及體會進行總結，現報道如下。

1 臨床資料

青島大學附屬醫院泌尿外科牛海濤團隊于2021年3月—2021年10月完成遠程手術機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術29例[11]，患者一般資料見表1。納入標準：①符合根治性腎切除術手術指征；②年齡18～75歲；③BMI為18～30 kg/m2；④ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；⑤無嚴重心肺疾病者；⑥經專家委員會評估能耐受遠程手術者；⑦同意簽署知情同意書，并能遵醫囑定期復查隨訪者。排除標準：①處于急性感染期者；②懷孕或哺乳期者；③嚴重過敏體質者；④有癲癇、精神病史或認知障礙者；⑤出血性疾病或凝血功能障礙者（包括長期使用抗凝藥物和抗血小板藥物者）；⑥不能耐受麻醉者；⑦既往有腹部和盆腔手術史者。

2 方法

29例遠程手術機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術均采用山東威高機器人有限公司自主研發的“妙手”機器人手術系統（型號：WG-NST600S）完成。內窺鏡捕捉到的視頻圖像分辨率為1080p（1920×1080），術中的操作信號與視頻信號通過5G無線網絡技術傳輸，同時應用了5G網絡切片技術和確定性網絡技術保障術中網絡質量，中位網絡時延為26 ms。所有手術的第一助手均由同一位醫生擔任。術中第一助手的站位與傳統經腹腔入路的腹腔鏡根治性腎切除術的站位相同，即面向機械臂操作區，并靠近患者的尾側端 。

根據該機器人手術系統的構造特點、機械臂分布，以及主刀醫生和第一助手的操作習慣等因素，將術中布局如下：臍水平腹直肌外緣置入12 mm Trocar作為鏡頭孔，肋緣下及鎖骨中線交界處置入12 mm Trocar用于放置1號操作臂（1號操作孔）；以鏡頭孔為中心，以1號操作孔形成的底邊為基準，于腋前線方向呈110°角的位置，建立一個12 mm Trocar，此孔用于放置2號操作臂（即2號操作孔）。鏡頭孔和2號操作孔的垂直平分線上建立12 mm通道作為助手操作孔。若右側手術時則額外需要在劍突下置入5 mm Trocar作為助手操作孔，僅用于將肝臟挑起。

3 結果

29例手術均順利完成，所有患者術中生命體征平穩，且無嚴重手術并發癥發生，平均手術時間為（67.33±17.44 ）min，平均出血量為（64.50±51.16）mL，所有患者術后順利出院，隨訪至術后一年未發現明顯異常。本次臨床試驗并未出現嚴重不良事件，偶有因網絡波動或器械安裝不當等造成的短暫手術暫停，但未對遠程手術的順利完成造成影響。

4 第一助手配合要點

4.1 遠程手術術前協同籌備與高效執行 術前準備階段，第一助手應與主刀醫生緊密協作，深入研究患者圍手術期資料。同時，第一助手積極與患者及家屬溝通，向患者及家屬詳盡闡述遠程手術的優勢、手術流程、預后及注意事項，增強患者信心與配合度。此外，第一助手負責組織麻醉、護理、網絡保障及機器人工程師等多學科團隊共同參與術前籌備，確保手術器械完備、手術室布局合理以及應急預案周全。面對復雜的遠程手術，在主刀醫生進行遠程操作時，第一助手需發揮核心協調作用，監督各團隊工作，促進其高效配合，確保手術流程順暢，提升整體手術效率與質量。

4.2 第一助手術中配合

4.2.1 第一助手的常規術中配合 第一助手完成穿刺通道的建立后，將經調試的機械臂與Torcar連接，根治性腎切除術的遠程操作正式開始。由于術中機械臂是通過主刀醫生遠程控制，其操作指令經網絡傳送時存在延遲，因此第一助手與主刀之間的配合有其獨特性。主要總結如下：①遠程手術過程中第一助手應與主刀醫生保持高效溝通，確保信息交流準確、通暢，達到與現場手術同等的即時性與準確性，以有效促進手術流程的順暢進行，保障遠程手術的成功完成。②由于遠程手術處于臨床試驗階段，雖已經過充分的術前調試，但術中仍存在一定的故障率和錯配率，因此術中助手對于切割點周圍器官的保護至關重要，避免因為延遲操作導致患者周圍器官損傷。③床旁內窺鏡捕捉到的手術視野圖像被重新編碼、壓縮后經網絡傳輸至主手端，再經解壓縮后呈現在顯示器上。即便是使用了當前先進的5G無線網絡傳輸技術以及圖像壓縮技術，上述過程中也不可避免地會出現手術視野圖像延遲或術野清晰度下降的情況。

4.2.2 突發事件發生后的助手配合 遠程機器人輔助手術是微創手術的一個新維度，其安全性及可靠性雖經過驗證，但由于其關鍵環節多且復雜，相比于其他傳統的非遠程手術，其手術安全性有一定的不確定性。雖然術中所需設備已經過充分的術前調試，但也無法將不良事件的發生率降為零。遠程手術過程中特有的不良事件主要有網絡相關不良事件以及手術機器人相關不良事件，主要表現為網絡傳輸波動或手術機器人機械臂的運動障礙導致了主、從兩端的機械臂運動不一致。

由于主刀醫生不在手術現場，無法第一時間直觀地了解術中情況，當術中出現突發不良事件時，第一助手應當及時告知主刀停止操作，同時協同遠程手術現場的其他團隊成員積極排查和解決不良事件。此外，第一助手同樣需具有豐富的手術經驗。當遠程手術無法繼續進行時，第一助手應及時中轉為傳統現場手術，以保證患者安全。

5 結論

自2001年首例遠程手術機器人輔助腹腔鏡手術報道以來[12-13]，盡管國內外多個研究團隊對其進行了探索，但由于技術復雜性、網絡延遲及操作精準度要求高等多方面挑戰，遠程手術技術的發展整體較為緩慢[14-19]。本團隊實施的遠程根治性腎切除術[10]利用了5G網絡通信技術的低時延、高帶寬特性，并結合先進的遠程定位、導航技術與腹腔鏡連續操作技術，不僅克服了傳統遠程手術中的諸多技術障礙，還極大地推進了遠程手術從理論到實踐的跨越。盡管在遠程手術中第一助手的重要性未獲廣泛報道，但在機器人外科學領域，第一助手在縮短手術時間、提升安全性等方面的作用顯著。此外，遠程手術中通常會面臨網絡延遲等挑戰，助手需高度關注機械臂運動情況，確保與主刀醫生的操作協同配合。尤其當遠程圖像傳輸質量下降時，相較于主手端圖像，助手端圖像保持了原有的術野清晰度，這時更需要第一助手引導主刀進行遠程手術操作，使得術中決策更為安全。綜上所述，第一助手在遠程手術中扮演著至關重要的角色，是確保手術成功不可或缺的因素。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：苑航，駱磊負責設計論文框架，起草論文；苑航，駱磊，焦偉，馮偉，丁雪梅，李琳琳，牛海濤，楊學成均參與該項目具體操作及研究過程的實施；牛海濤，楊學成負責論文修改，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷