兩種腔內(nèi)吻合方法在機器人輔助遠端胃切除術(shù)后畢Ⅱ式消化道重建中的應(yīng)用比較

摘 要 目的：初步探討兩種腔內(nèi)吻合方法在機器人輔助遠端胃切除術(shù)后畢Ⅱ式消化道重建中的安全性及優(yōu)缺點。方法：回顧性分析2019年11月—2021年9月在南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院普外科行達芬奇機器人輔助遠端胃癌根治術(shù)的64例患者的臨床資料。根據(jù)吻合方法不同將其分為手工縫合吻合組（n=35）和器械輔助吻合組（n=29）。收集患者圍手術(shù)期的臨床資料，對比兩種吻合方法在機器人輔助遠端胃切除術(shù)后畢Ⅱ式消化道重建中的優(yōu)缺點。結(jié)果：64例患者均順利完成手術(shù)，所有患者均在機器人鏡下完成腔內(nèi)消化道重建，無中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后首次進食流質(zhì)時間及術(shù)后住院時間方面無明顯統(tǒng)計學差異。器械輔助吻合組胃腸吻合時間較手工縫合吻合組短，而手工縫合吻合組的吻合耗材費用較低，差異具有統(tǒng)計學意義。兩組患者術(shù)后均恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：兩種腔內(nèi)吻合方法在機器人輔助遠端胃切除術(shù)后畢Ⅱ式消化道重建中的應(yīng)用都是安全可行的，器械輔助吻合的時間更短，手工縫合吻合的費用更低。

關(guān)鍵詞 達芬奇手術(shù)機器人；胃癌；畢Ⅱ式；消化道重建

中圖分類號 R608 R656 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）05-0892-06

Comparative study of two intracorporeal anastomosis methods in Billroth II reconstruction after robot-assisted distal gastrectomy

DENG Zhengming， JIANG Zhiwei， WANG Gang， GE Miaomiao， LIU Xinxin， LIU Jiang

（Department of General Surgery， Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract Objective： To explore the safety and competitive strengths of two intracorporeal anastomosis methods in Billroth II reconstruction after robot-assisted distal gastrectomy. Methods： Clinical data of 64 patients with gastric cancer who underwent intracorporeal anastomosis after Da Vinci robot-assisted distal gastrectomy in the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine from November 2019 to September 2021 were retrospectively reviewed. The patients were divided into the manual anastomosis group and the instrument-assisted anastomosis group according to different anastomosis methods. Perioperative data of patients in the two groups were collected， and the advantages and disadvantages were compared between the two methods.

Results： All the 64 cases of robot-assisted distal gastrectomy and Billroth II reconstruction were successfully completed without conversion to open surgery. The operative time， blood loss， time to first anal exhaust and off-bed activity after surgery， first time to fluid food intake， length of hospital stay were not statistically different between the two groups （Pgt;0.05）. However， the mean anastomosis time was shorter in the instrument-assisted anastomosis group than that in the manual anastomosis group， while the manual anastomosis group had a lower cost on anastomotic consumables. Both groups of patients recovered well after surgery， and no complications was found. Conclusion： These findings suggest that two intracorporeal anastomosis methods could be safe and feasible to do Billroth II reconstruction in patients undergoing robot-assisted distal gastrectomy. Instrument-assisted anastomosis has a shorter anastomosis time， while manual anastomosis has a lower anastomosis cost.

Key words Da Vinci Surgical Robot; Gastric Cancer; Billroth II; Digestive Tract Reconstruction.

目前針對胃癌的治療方式仍是以外科手術(shù)為主的綜合性治療。現(xiàn)代外科手術(shù)治療胃癌已經(jīng)由傳統(tǒng)的開放手術(shù)轉(zhuǎn)為以腹腔鏡為主的微創(chuàng)手術(shù)，能在保證治療效果的同時，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、康復快的優(yōu)勢[1-3]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是目前最先進的腔鏡微創(chuàng)設(shè)備，其在淋巴結(jié)清掃的安全性和有效性方面不斷被證實[4-6]，在腔內(nèi)消化道重建方面的優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn)[7]。本中心江志偉團隊自2010年開始開展達芬奇機器人輔助胃腸手術(shù)以來，利用手術(shù)機器人的優(yōu)勢探索出多種腔內(nèi)消化道重建方案，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將本中心開展的兩種吻合方法在機器人遠端胃切除術(shù)后腔內(nèi)畢Ⅱ式消化道重建的應(yīng)用經(jīng)驗分享如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月—2021年9月

在南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院普外科行達芬奇機器人輔助遠端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標準：①術(shù)前經(jīng)胃鏡、病理診斷為遠端胃癌；②行遠端胃大部切除術(shù)并行畢Ⅱ式消化道重建；③術(shù)后TNM分期為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；④圍手術(shù)期臨床資料完整；⑤患者及家屬知情并同意行達芬奇機器人微創(chuàng)手術(shù)治療。排除標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級gt;Ⅲ級；②中轉(zhuǎn)開腹完成胃腸消化道重建；③行姑息性手術(shù)切除；④有重大腹部手術(shù)史；⑤聯(lián)合臟器切除。共有64例患者符合研究要求，其中手工縫合吻合組35例、器械輔助吻合組29例。兩組患者在性別、年齡、BMI、腫瘤分期、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤最長徑方面，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。兩組患者均由同一主刀醫(yī)師完成手術(shù)，隨機選取腔內(nèi)吻合重建方式。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員審批。

1.2 圍手術(shù)期處理 兩組患者圍手術(shù)期均參照加速康復外科的原則進行，主要措施包括術(shù)前不長時間禁食、不常規(guī)放置鼻胃管、不行機械性腸道準備、術(shù)中保溫、控制性輸液、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、早期經(jīng)口進食及下床活動[8]。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復合麻醉，頭高腳低（15°～20°），平仰臥位。采用對稱五孔法布局，肚臍下取切口置入8 mm Trocar，建立CO2氣腹（壓力維持在12 mmHg），以此為鏡頭孔，行術(shù)前腹腔探查。雙側(cè)鎖骨中線平臍處分別置入12 mm與8 mm Trocar，雙側(cè)腋前線肋下2 cm處分別置入1個8 mm Trocar，其中12 mm Trocar作為輔助孔，如圖1。

本中心安裝的是第4代達芬奇手術(shù)機器人（Xi系統(tǒng)）。床邊機械臂車移至患者右側(cè)，助手位于患者左側(cè)，對接安裝機械臂，1號、2號孔置入 Cadiere 抓鉗，3號孔置入8 mm鏡頭，4號孔置入超聲刀，腔內(nèi)機器人鏡下縫合時經(jīng)4號臂置入機器人持針器，5號孔為輔助孔。

所有患者均行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，遠端胃D2淋巴結(jié)清掃采用江志偉教授的“斯洛克路徑”進行[9]。助手經(jīng)輔助孔置入腔鏡下切割閉合器，分別離斷十二指腸和胃體，并將標本置入標本袋中。

手工縫合吻合組選用倒刺線兩根（柯惠，3-0，30 cm）。器械輔助吻合組選用倒刺線一根（柯惠，3-0，30 cm）和腔鏡下切割閉合釘倉一枚（強生，60 mm）。

手工縫合吻合組患者腔內(nèi)消化道重建采用雙針四步連續(xù)縫合法[10]。具體步驟如下：①將距Treitz韌帶15～20 cm處空腸經(jīng)結(jié)腸前提至殘胃大彎側(cè)，近段空腸在左上方，遠端空腸在右下方，確保順蠕動吻合。用第1根倒刺線腔內(nèi)自左往右漿肌層連續(xù)縫合固定殘胃大彎側(cè)胃壁與空腸對系膜側(cè)腸壁，固定長度控制在1.5倍空腸直徑；②超聲刀平行固定縫線打開大彎側(cè)胃壁和空腸腸壁，切開長度與固定長度相同；③選用第2根倒刺線繼續(xù)于腔內(nèi)自左往右全層連續(xù)縫合胃壁切口后緣與空腸切口后緣，以同樣方式連續(xù)縫合胃壁切口前緣與空腸切口前緣，腔內(nèi)完成胃腸吻合口1圈全層縫合；④用第1根倒刺線腔內(nèi)自右往左漿肌層連續(xù)縫合包埋胃腸吻合口前壁，越過右側(cè)前后壁拐角處繼續(xù)連續(xù)漿肌層縫合吻合口后壁，完成吻合口1.5圈的漿肌層包埋。采用腔內(nèi)手工縫合吻合法完成畢Ⅱ式消化道重建（如圖2）。

器械輔助吻合組患者采用Lee W J等人報道的腹腔鏡下直線切割閉合器側(cè)側(cè)吻合手工縫合關(guān)閉共同開口法[11]。①鏡下將距Treitz韌帶15～20 cm處空腸經(jīng)結(jié)腸前提至殘胃大彎側(cè)，擬行殘胃大彎、空腸側(cè)側(cè)順蠕動吻合；②超聲刀分別于殘胃大彎側(cè)、空腸對系膜側(cè)打開0.5～1 cm小切口，將 60 mm腔鏡直線切割閉合器經(jīng)2個小切口分別置入殘胃胃腔和近段空腸腸腔，調(diào)整好位置后擊發(fā)，完成殘胃大彎與空腸側(cè)側(cè)順蠕動吻合；③退出直線切割閉合器，檢查吻合口無出血，用3-0倒刺線連續(xù)全層縫合關(guān)閉共同開口，繼續(xù)漿肌層包埋吻合口1圈。腔內(nèi)器械輔助吻合法完成畢Ⅱ式消化道重建，如圖3。

兩組患者均于恥骨聯(lián)合上方兩橫指處取長3～4 cm橫行切口進腹，取出標本袋后逐層關(guān)腹。

1.4 觀察指標 本研究觀察指標主要包括：①手術(shù)情況，如手術(shù)時間、胃腸吻合時間、胃腸吻合耗材費用、術(shù)中出血量；②術(shù)后康復情況，如術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、耐受半流質(zhì)時間、術(shù)后住院日；③腫瘤相關(guān)指標，如術(shù)后TNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤最大直徑；④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用采用Kruskal-Wallis檢驗，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較行 χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量組間差異無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05 ）。手工縫合吻合組較器械輔助吻合組胃腸吻合時間長[（25.60±6.90）min Vs （17.17±6.48）min，Plt;0.05]，但吻合耗材費用低（1394元Vs 2657元，Plt;0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復情況 兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、耐受半流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間、住院費組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后情況 兩組患者術(shù)后TNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤最大直徑組間比較無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05），見表1。所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后30 d內(nèi)均無殘胃空腸吻合狹窄、胃空腸吻合口漏、十二指腸殘段漏、術(shù)后出血、胃排空障礙、術(shù)后感染（腹腔、切口）等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

2002年，日本的Hashizume M首次報道了2例達芬奇機器人輔助根治性遠端胃大部除術(shù)，并在腔內(nèi)完成畢Ⅰ式消化道重建，但是耗時比較長，手術(shù)時間分別為580 min和310 min[12]。2010年，國內(nèi)的余佩武等人[13]首次報道了5例達芬奇機器人輔助胃癌根治術(shù)，其中2例行根治性全胃切除術(shù)（Roux-en-Y），3例行根治性遠端胃大部切除術(shù)（畢Ⅱ式），但均采用腹部小切口在體外完成消化道重建，平均手術(shù)時間257 min。隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)在胃癌領(lǐng)域中的推廣應(yīng)用，輔助小切口體外消化道重建并未真正體現(xiàn)出達芬奇機器人微創(chuàng)的優(yōu)勢，有時候輔助小切口并不小，一般需要5～7 cm[14-15]。更多的學者把目光投向機器人腔內(nèi)消化道重建的臨床研究中。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有高清放大的3D手術(shù)視野、7個自由度的靈活仿真手腕和人手震顫自動過濾等優(yōu)勢，可以在狹小空間內(nèi)完成精準縫合操作，降低了腔內(nèi)消化道重建的難度[16]。完全腔內(nèi)消化道重建可以縮短腹部切口長度，減輕術(shù)后疼痛、降低切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減少腹腔暴露時間，降低對機體內(nèi)環(huán)境平衡的干擾，有利于術(shù)后胃腸功能恢復[17]。而且，機器人腔內(nèi)消化道重建在肥胖患者、前后徑大的患者中優(yōu)勢更明顯[18]。

遠端胃切除術(shù)后腹腔內(nèi)消化道重建方式主要有畢Ⅰ式、畢Ⅱ式、和Roux-en-Y吻合術(shù)3種。其中畢Ⅱ式消化道重建操作相對簡單，只需要完成一個吻合口，對殘胃大小要求低，且初學者易于掌握，是應(yīng)用較廣的消化道重建方式。本中心在探索機器人遠端胃切除術(shù)后全腔內(nèi)消化道重建時采用的也是畢Ⅱ式[19]。在機器人輔助遠端胃切除術(shù)后腔內(nèi)消化道重建過程中摸索出2種胃腸吻合方案：一是利用手術(shù)機器人靈活的機械手腕，用倒刺線手工縫合完成胃腸側(cè)側(cè)吻合，稱之為手工縫合吻合法；二是借鑒腹腔鏡下腔內(nèi)消化道重建的經(jīng)驗[20]，利用60 mm直線切割閉合器完成胃空腸側(cè)側(cè)吻合，再用倒刺線關(guān)閉共同開口，稱之為器械輔助吻合法。在器械輔助吻合過程中，術(shù)者團隊也嘗試行三角吻合，用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口。在實際操作過程中發(fā)現(xiàn)，由于切割閉合器只能從輔助孔進入，經(jīng)常受到機械臂的干擾，不利于調(diào)整切割閉合器的角度，而且輸出袢的大小不容易控制，所以本團隊放棄了這種基于腹腔鏡思維的腔內(nèi)消化道重建方法。

在腔內(nèi)胃腸吻合過程中，術(shù)者團隊發(fā)現(xiàn)器械輔助吻合耗時較手工縫合吻合短，這是它的優(yōu)點。但是器械輔助吻合對助手要求高，助手通常要反復調(diào)整腔鏡切割閉合器的方向和位置，才能獲得最佳切割吻合位置，調(diào)整過程需要克服機械臂的干擾。專用的機器人直線切割閉合器可以顯著降低助手操作難度，但是費用很高，且目前還未在國內(nèi)上市。手工縫合吻合對助手要求低，只需要經(jīng)輔助孔遞入倒刺線，主刀醫(yī)生可以獨自完成腔內(nèi)胃腸消化道重建。手工縫合只需要2根倒刺線，共1394元，器械輔助吻合口需要一枚60 mm釘倉和一根倒刺線，約2657元，在吻合耗材費用方面手工縫合更有優(yōu)勢。

傳統(tǒng)的遠端胃切除畢Ⅱ式消化道重建改變了正常生理消化通道，存在膽汁胰液反流、殘胃炎、吻合口炎、輸入袢綜合征、十二指腸殘端漏等并發(fā)癥。本中心也嘗試了全腔內(nèi)畢Ⅱ式+Braun吻合和非離斷式胃空腸Roux-en-Y消化道重建的方案，一定程度降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善了術(shù)后營養(yǎng)狀況，提高了患者的生存質(zhì)量，這與馬有偉等人[21]和臧義豐[22]報道的經(jīng)驗相同。

胃癌術(shù)后消化道重建一直是臨床研究的熱點和難點，近些年消化道重建的趨勢也由體外轉(zhuǎn)向腔內(nèi)，手術(shù)機器人在胃外科中的應(yīng)用給腔內(nèi)消化道重建帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)。本中心探索的這兩種腔內(nèi)吻合方法均安全可行，值得推廣應(yīng)用。然而，本研究為回顧性非隨機對照研究，而且病例數(shù)較少，具有一定的局限性，希望更多的中心積極開展高質(zhì)量的前瞻隨機對照臨床研究，積累更多的臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學證據(jù)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：鄧正明負責臨床研究工作與撰寫論文；江志偉、劉江負責研究構(gòu)思和設(shè)計；王剛負責臨床研究工作；葛苗苗、柳欣欣負責數(shù)據(jù)收集整理分析。

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編輯：劉靜凱