ERAS護理模式在達芬奇機器人輔助解剖性肝切除術中的應用效果

摘 要 目的：探討加速康復外科（ERAS）護理模式在達芬奇機器人輔助解剖性肝切除術中的應用效果。方法：基于回顧性研究，選取2022年1月—2023年12月于本院在ERAS護理模式下行機器人輔助解剖性肝切除術的60例原發性肝癌患者作為研究對象。按照術式不同將其分為機器人手術組（n=30）和腹腔鏡手術組（n=30）。機器人手術組采用達芬奇機器人手術系統輔助解剖性肝切除，腹腔鏡手術組組采用腹腔鏡進行解剖性肝切除。對比分析兩組患者圍手術期相關數據。結果：機器人手術組 與腹腔鏡手術組組在在術中出血量、首次排氣時間、下床活動時間、住院時間方面比較，差異具有統計學意義（Plt;0.05）；兩組患者術后5天ALT、AST、TBIL水平均呈現增長趨勢，但機器人手術組ALT、AST、TBIL水平低于腹腔鏡手術組，且差異具有統計學意義（Plt;0.05）；機器人手術組總并發癥發生率低于腹腔鏡手術組，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組患者術后疼痛（NRS）與護理滿意度評分差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：與腹腔鏡手術相比，ERAS護理模式下行達芬奇機器人輔助解剖性肝切除術可減少術中出血、減輕手術創傷，且胃腸功能恢復快，在近期療效方面具有一定的優勢。

關鍵詞 加速康復外科；機器人輔助手術；腹腔鏡手術；原發性肝癌；解剖性肝切除

中圖分類號 R735.2 R656 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）05-0959-05

Application effect of ERAS nursing model in Da Vinci robot-assisted anatomical hepatectomy

JIANG Mengmeng， PAN Liru

（Faculty of Hepato-Pancreato-Biliary Surgery， the First Medical Center， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China）

Abstract Objective： To study the clinical effect of ERAS nursing model in Da Vinci robot-assisted anatomical hepatectomy. Methods： Clinical data of 60 patients with primary liver cancer who underwent robot-assisted anatomic hepatectomy under ERAS nursing model in the First Medical Center of Chinese PLA General Hospital from January 2022 to December 2023 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups according to the different surgical methods， with 30 cases in each group. The robotic group received Da Vinci robot-assisted anatomical hepatectomy， and the laparoscopic group received laparoscopic anatomical hepatectomy. Perioperative data of the two groups were compared. Results： The differences between the robotic group and the laparoscopic group in terms of intraoperative bleeding， time to first exhaustion， time to get out of bed， and length of hospital stay were statistically significant （Plt;0.05）. ALT， AST and TBIL levels of patients in the two groups showed an increasing trend 5 days after surgery， but they were lower in the robotic group than those in the laparoscopic group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The total incidence rate of complications in the robotic group was lower than that in the laparoscopic group， but the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. There was no significant difference in postoperative pain （NRS） and nursing satisfaction scores between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared with laparoscopic surgery， application of ERAS nursing model in Da Vinci robot-assisted anatomical hepatectomy can reduce intraoperative bleeding， recover gastrointestinal function quickly and alleviate surgical trauma， which has certain advantages in the short-term efficacy.

Key words ERAS; Robot-assisted Surgery; Laparoscopic Surgery; Hepatocellular Carcinoma; Anatomical Hepatectomy

原發性肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）

與肝硬化、遺傳、肝炎病毒等因素密切相關，以解剖性肝切除術為常見治療術式[1]。傳統腹腔鏡下行解剖性肝切除術在切除病灶時可極大程度地保留正常肝臟組織的結構及功能，但由于其術中缺乏實時引導，操作角度受限，非自主震顫放大等均增加了手術難度，且術中血管損傷、出血等較為常見[2]。近年來，達芬奇機器人手術系統由于配備有可放大15倍的高清3D圖像，7個自由度的機械臂以及非自主震顫自動過濾功能，可在術中做到精準解剖[3-5]，其在肝切除術中的應用將微創肝切除術推上了新臺階，但有研究認為其術后并發癥發生率高[6]。如何加強圍術期護理干預，有效減輕手術并發癥并加快患者術后肝功能及消化道功能恢復，促進患者快速康復，是影響肝切除術預后的關鍵。臨床常規護理干預缺乏針對性，患者容易出現身心應激反應，不利于康復。加速康復外科（Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）護理是一種新型護理模式，通過優化圍術期護理措施，可降低手術創傷，有助于患者更快恢復[7]。基于此，本研究旨在探討ERAS護理模式在達芬奇機器人輔助解剖性肝切除術中的應用效果，以期為機器人輔助解剖性肝切除術建立合理的圍手術期干預方案，促進患者術后康復。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月—2023年

12月于本院在ERAS護理模式下行解剖性肝切除術的60例患者的臨床資料。按照術式不同將其分為兩組，每組30例。機器人手術組行達芬奇機器人輔助下解剖性肝切除，腹腔鏡手術組采用腹腔鏡下解剖性肝切除。納入標準：

①組織病理診斷為HCC；②符合解剖性肝切除手術指征，患者均可耐受全身麻醉與CO2氣腹；③剩余肝體積≥40%；④肝功能 Child 分級 A～B 級（Child-Pugh評分≤7分）；⑤既往無腹部手術史。排除標準：①術前接受過新輔助放化療；②近期有精神類藥物使用史；③合并急慢性病癥、血液系統疾病等；④術中聯合臟器切除。所有納入患者均對本研究內容知情同意并簽署協議書。本研究已通過醫院醫學倫理委員會的批準。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性（見表1）。

1.2 方法 ERAS護理模式下對患者進行術前全面檢查，評估擬行手術風險，包括但不限于：身體狀態、皮膚情況、既往病史以及運動功能；補充電解質，調整血糖水平；囑患者禁食6 h，可行機械性腸道準備，常規備皮、補液、皮試等；為患者和其家屬詳細介紹手術相關事項，消除患者緊張情緒。術中保證恒溫輸液、輸血通路通暢；注意覆蓋保溫毯保溫；配合麻醉醫師行麻醉操作；密切觀察患者生命體征，嚴防低血壓；常規放置鎮痛泵持續鎮痛。

兩組患者均由同一組手術團隊完成解剖性肝切除術，均達到R0切除。機器人手術組采用達芬奇機器人輔助解剖性肝切除：臍下置入連接2臂的Trocar作觀察孔，建立氣腹行腹腔探查，在右腋前線肋緣下置入連接1臂的有孔雙極，左鎖骨中線肋下緣置入連接3臂的輔助鉗，左腋中線肋緣下置入Trocar做輔助孔。確定腫瘤位置。游離肝臟，同時1號臂協助暴露視野。第一肝門處理后，劃定切除范圍，阻斷帶行入肝血流阻斷，雙極電凝斷肝并處理斷面管道。取出標本。沖洗腹腔，徹底止血后，放置引流管，關閉切口。腹腔鏡手術組采用腹腔鏡下解剖性肝切除：采用五孔法進行手術，常規行腹腔排查，依次解剖第一、二肝門，在第一肝門處預置入阻斷帶，行入血流阻斷，離斷肝周韌帶；標記預切線進行肝實質切開。電凝處理管道結構，至完整切除目標肝葉，電凝充分止肝殘面血，連續縫合細小膽管；從延長劍突下切口取出標本；沖洗腹腔，檢查視野，留置 1 根引流管，縫合標本切口與穿刺切口。

術后在ERAS護理模式下，與病房護理人員嚴格交接班，嚴密觀察并隨時跟進患者生命體征及疼痛評分；術后常規使用止痛泵，如果患者疼痛嚴重，經評估后遵醫囑給藥。行靜脈補液 2～4 d，評估患者營養狀況，制定個性化營養管理方案。術后入住病房后，協助意識清醒的患者翻身并指導患者進行四肢主動訓練。出院前兩天行常規健康宣教，并對住院期間護理人員滿意度打分。

1.3 觀察指標 圍手術期指標包括手術時間、術中出血量、首次肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間；擬行手術前1 d及術后5 d肝功能指標水平，采集所有納入患者空腹靜脈血3 mL，采用生化檢測儀檢測其肝功能指標，包括總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）；術后并發癥情況，包括切口感染、出血、腹腔積液等；疼痛評分及滿意度評分。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分比（%）表示；χ2檢驗/Fisher精確概率法分析腫瘤分期、Child-Pugh 分級等計數資料；以Plt;0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標 兩組患者在術中出血量、首次排氣時間、下床活動時間、住院時間方面比較，差異具有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 肝功能指標水平 術前1 d，兩組患者肝功能指標比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。術后5 d兩組患者 ALT、AST、TBIL水平均呈現增長趨勢，但機器人手術組ALT、AST、TBIL水平較腹腔鏡手術組低，且差異具有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 術后并發癥 機器人手術組總并發癥發生率較腹腔鏡手術組低（6.7% Vs 13.3%），盡管機器人手術組總并發癥人數少于腹腔鏡手術組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。切口感染經過理療及加強換藥5 d后治愈；肺部感染者根據藥敏結果予以抗生素治療；腹腔積液與膽漏者，于積液底部放置引流管或行注藥治療后痊愈。

2.4 疼痛與護理滿意度評分 術后1 d，兩組患者NRS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；出院前兩天，機器人手術組護理滿意度評分高于腹腔鏡手術組，但兩組差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

原發性肝癌是消化系統常見的惡性腫瘤，其病死率在我國惡性腫瘤中居高不下，手術切除仍是當前主要的治療手段[8]。加速康復外科護理（ERAS）理念，是通過施行已被實踐證實有效的多種治療方案來減少患者手術應激，加快患者康復[9]。微創外科與ERAS理念相輔相成，符合以最小創傷獲取最優治療效果的理念。近年來，達芬奇機器人在精細操作、減小創傷、減少出血、減輕患者術后疼痛程度方面的優勢愈發凸顯，結合ERAS護理干預，其在肝切除術中的應用越來越廣泛[10-11]。基于此，筆者團隊通過回顧性分析在ERAS護理模式下行達芬奇機器人輔助解剖性肝切除術治療原發性肝癌患者的臨床治療，并與腹腔鏡下解剖性肝切除術進行對比，旨在為解剖性肝切除術的臨床術式選擇提供參考。

本研究結果發現，在圍手術期指標方面，兩組患者在手術時間方面的差異無統計學意義，考慮與機器人裝機準備時間較長有關。如開機前成像系統和床旁機械臂的擺位、各種輔助設備的連接、機械臂和攝像頭無菌保護套的安裝、攝像頭白平衡調節和3D校準等[12]。但隨著機器人手術量的不斷積累，以及機器人手術系統的迭代更新，機器人手術時間將不斷縮短。達芬奇機器人能夠自動過濾手部震顫，可減少對胃腸道的刺激[13]，減少術后首次排氣時間；同時由于其配備有高清3D術野，層次感明顯，能夠更精準地剝離被腫瘤包裹的血管，從而減少術中出血，減少術后并發癥，利于患者術后恢復。本研究中，對比患者肝功能水平發現，術前由于腫瘤侵襲生長，肝功能較正常水平有所下降，血清ALT、AST、TBIL 水平升高。在行解剖性肝切除術后，部分肝細胞受損或壞死，短時間內血清中ALT、AST、TBIL含量持續升高，但經治療后其水平可降低。本研究中，術后5 d肝功能檢測結果顯示，機器人手術組患者肝功能各指標雖處上升趨勢，但均低于腹腔鏡手術組。說明機器人輔助解剖性肝切除術可減輕肝功能受損情況。這是因為達芬奇機器人手術系統有助于清晰解剖肝內的管道結構，可降低對膽管損傷，減少膽漏發生率。本研究通過對比術后并發癥發現，機器人手術組并發癥發生人數低于腹腔鏡手術組，但差異并不明顯，考慮與納入樣本量較少有關。目前國內機器人手術系統的研發正處于上升階段，相信隨著技術的不斷發展和外科技術的不斷成熟，機器人手術系統將會發揮越來越重要的作用。

不論是機器人還是腹腔鏡下行肝切除術均極少涉及到消化道重建，這為ERAS護理模式的實施提供了條件。ERAS要求術前禁食6 h，如此可明顯減少術后胰島素抵抗，維持合成代謝狀態，減少術后機體蛋白消耗，加速康復過程[14]。此外，疼痛是患者術后應激反應之一。本研究中，機器人手術組患者NRS評分lt;3分者較腹腔鏡手術組多，這是因為ERAS護理模式與機器人輔助手術的優勢相結合，進一步強化了微創效果[15]。

綜上所述，在ERAS護理模式下行達芬奇機器人輔助解剖性肝切除術治療原發性肝癌患者可減少術中出血、減輕手術創傷，且胃腸功能恢復快，整體上手術近期效果較腹腔鏡手術具有一定的優勢，但該療法的遠期效果還需要擴大樣本量進一步驗證。

利益沖突聲明：所有作者均聲明無任何利益沖突 。

作者貢獻聲明：蔣萌萌輔助醞釀和設計實驗、實施研究、論文撰寫、采集數據；潘立茹負責研究指導、論文修改、經費支持、采集數據、數據整理、統計學分析。

參考文獻

[1] 柏鑫， 何金鑫.解剖性肝葉切除術治療原發性肝癌的臨床效果及對患者肝功能和預后的影響[J].中外醫學研究， 2023， 21（8）： 2630.

[2] 聶云貴， 成武， 王文兒. 腹腔鏡解剖性肝Ⅲ段切除治療左肝區域性肝內膽管結石臨床效果[J]. 肝膽胰外科雜志， 2024， 36（1）： 26-30， 35.

[3] WANG Q， LI H J， DAI X M， et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in elderly patients： systematic review and meta-analysis of propensity-score matched studies[J].Int J Surg， 2022. DOI： 10.1016 /j.ijsu.2022.106821.

[4] Spiegelberg J， Iken T， Diener M K， et al. Robotic-assisted surgery for primary hepatobiliary tumors-possibilities and limitations[J]. Cancers （Basel）， 2022， 14（2）： 265.

[5] Schmelzle M， Krenzien F， Sch?ning W， et al. M?glichkeiten und grenzen der robotischen leberchirurgie-aktueller stand 2020 possibilities and limits of robotic liver surgery-current status 2020[J].Chirurg， 2021， 92（2）： 107-114.

[6] 李騫， 涂志堅， 李傳富， 等. Davinci機器人前入路原位右半肝切除術一例[J]. 肝膽胰外科雜志， 2024， 36（1）： 44-47.

[7] Mehdorn A S， Richter F， Hess K， et al. The role of ICG in robot-assisted liver resections[J].J Clin Med， 2022， 11（12）： 3527.

[8] Schmelzle M， Feldbrügge L， Ortiz Galindo S A， et al. Laparoscopic liver surgery： a single-center analysis of 600 consecutive patients in 6 years[J]. Surg Endosc， 2022， 36（8）： 5854-5862.

[9] Durán M， Brice?o J， Padial A， et al. Short-term outcomes of robotic liver resection： An initial single-institution experience[J]. World J Hepatol， 2022， 14（1）： 224-233.

[10] YAN C L， CHEN H， GUO X Z， et al. Clinical comparative analysis of enhanced-recovery-after-surgery management mode in Da Vinci robot-assisted radical laparoscopic cancer surgery[J]. Asian J Surg， 2022， 45（7）： 1465-1466.

[11] ZHAO Z M， YIN Z Z， PAN L C， et al. Robotic hepatic resection in postero-superior region of liver[J].Updates Surg， 2021， 73（3）： 1007-1014.

[12] 宋曉波， 肖明朝， 易鳳瓊， 等. 達芬奇機器人手術運營效率影響因素分析[J].機器人外科學雜志（中英文）， 2024， 5（1）： 45-49.

[13] Kokudo T， Takemura N， Inagaki F， et al.Laparoscopic minor liver resection for hepatocellular carcinoma[J].Jpn J Clin Oncol， 2023， 53（11）： 1087-1090.

[14] Gupta A， Testa G. Pure laparoscopic donor right posterior sectionectomy for living donor liver transplantation： finding the balance[J]. Liver Transpl， 2022， 28（2）： 167-168.

[15] Tagaytay T G， Han D H， Chong J U， et al. Laparoscopic minor liver resections for hepatocellular carcinoma in the posterosuperior segments using the rubber band technique[J].World J Surg， 2022， 46（5）： 1151-1160.

編輯：劉靜凱