超聲引導下星狀神經節阻滯對機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術患者術中應激反應水平及術后認知功能恢復情況的影響

摘 要 目的：探討超聲引導下星狀神經節阻滯（SGB）對機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術（RALRP）患者術中應激指標及術后認知功能的影響。方法：選取2020年1月—2022年12月在十堰市太和醫院接受RALRP的78例患者，采用隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組39例。研究組接受超聲引導下SGB，對照組僅給予生理鹽水注射。圍手術期間，記錄患者入室后（T0）、氣管插管（T1）、氣腹后（T2）、手術10 min（T3）、術后20 min（T4）、術畢（T5）、術后2 h（T6）各項生命指征和血液指標，對比兩組患者不同時點的應激指標（皮質醇、腎上腺素）和認知功能MMSE評分。結果：T0～T5時段內，兩組患者的心率、舒張壓持續降低，收縮壓呈現先降低后升高的趨勢，但在T5時點收縮壓低于T0時點SpO2則先升高后降低至原水平，時點上的差異具有統計學意義（Plt;0.05），但同時點的兩組患者圍術期指標差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。T2～T6時段內，兩組患者的Cor、E水平呈先升高后降低的趨勢（Plt;0.05）。研究組T2、T4、T6時的Cor、E水平均低于對照組（Plt;0.05）。從術前到術后5 d，兩組患者的MMSE評分呈現小幅度降低—升高—降低趨勢，時點上的差異具有統計學意義（Plt;0.05），但同時點的兩組MMSE評分差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。研究組患者術后3 d的認知功能障礙發生率為5.13%（2/39），對照組為20.51%（8/39），差異具有統計學意義（Plt;0.05）。結論：超聲引導下SGB可以穩定 RALRP 術中患者的生命指征，降低患者術中應激反應程度，并加快其術后認知功能恢復。

關鍵詞 機器人輔助手術；前列腺癌根治術；星狀神經節阻滯；超聲；應激反應；認知功能

中圖分類號 R608 R737.2 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）03-0347-08

Effect of ultrasound-guided SGB on the intraoperative stress response level and postoperative cognitive function recovery of patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy

SUN Yanfang1， HUANG Min1， SONG Xiaoyu2， WEI Ni3

（1. Department of Ultrasonic Medicine， Wuhan Third Hospital， Wuhan 430070， China; 2. Department of Ultrasonic Medicine， Taihe Hospital of Shiyan City， Shiyan 442000， China; 3. Department of Ultrasonic Imaging， Wuhan No. 1 Hospital， Wuhan 430022， China）

Abstract Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided stellate ganglion block （SGB） on intraoperative stress response level and postoperative cognitive function in patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy （RALRP）. Methods： 78 patients who underwent RALRP in Taihe hospital from January 2020 to December 2022 were randomly divided into the study group and the control group， with 39 cases in each group. The study group received ultrasound-guided SGB， while the control group received normal saline injection only. During the perioperative period， the life indicators and blood indexes of patients were recorded after entering the room （T0）， tracheal intubation （T1）， pneumoperitoneum （T2）， 10 minutes after operation started （T3）， 20 minutes after operation started （T4）， the end of operation （T5）， and 2 hours after surgery （T6）. The stress response indicators （including cortisol and epinephrine） and MMSE scores of patients at different time points were compared between the two groups. Results： From T0 to T5， the heart rate and diastolic blood pressure in the two groups showed a trend of decreasing， and the systdic pressure showed a trend of decreasing to increasing， but the systolic pressure at T5 was lower than that at T0， while SpO2 increased first and then decreased to its primary level， and the differences were statistically significant at different time points （Plt;0.05）， but there was no significant difference in perioperative indicators between the two groups at the same time point （Pgt;0.05）. From T2 to T6， the levels of cortisol and epinephrine in the two groups increased at first and then decreased （Plt;0.05）. The levels of cortisol and epinephrine in the study group at T2， T4 and T6 were lower than those in the control group （Plt;0.05）. From preparation to 5 days after surgery， the MMSE scores of patients in the two groups showed a trend of decreasing to increasing to decreasing in a small range， and the difference were statistically significant at different time points （Plt;0.05）， but the MMSE scores of the two groups of patients at the same time point were not significantly different （Pgt;0.05）. The incidence of cognitive impairment was 5.13% （2/39） in the study group and 20.51% （8/39） in the control group 3 days after surgery， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Ultrasound guided SGB can stabilize the vital signs of patients in RALRP， lower the intraoperative stress response level， and accelerate the postoperative recovery of cognitive function.

Key words Robot-assisted Surgery; Radical Prostatectomy; Stellate Ganglion Block; Ultrasound; Stress Response; Cognitive Function

前列腺癌是發生在前列腺上皮的惡性腫瘤，是一種比較常見的男性生殖系統疾病。這種病變在前列腺組織中形成，并可能隨著時間的推移逐漸增大，進而壓迫和破壞周圍組織和器官，應盡早采取措施進行干預[1]。機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RALRP）結合了微創手術和機器人技術的優勢，可以提高手術的準確性和效率，減少并發癥，并改善患者的術后生活質量[2-3]。然而，手術創傷和麻醉藥物等因素可能導致患者術中應激反應和術后認知功能的變化。超聲引導下星狀神經節阻滯（Stellate Ganglion Block，SGB）是一種有效的區域阻滯技術，它可以通過超聲波的直觀性將局麻藥注射到星狀神經節周圍，從而阻斷或抑制神經沖動傳導，達到麻醉和鎮痛效果[4-5]。有研究發現，SGB可減輕腫瘤根治手術引起的應激反應[6]。本研究選取在十堰市太和醫院行RALRP的78例患者，采用分組對照方式對比分析患者圍手術期內的應激指標和認知功能，探討SGB對RALRP患者術中應激指標及術后認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年12月在本院接受RALRP的78例患者，采用隨機數字表法將其分為研究組（n=39）和對照組（n=39）。兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。納入標準：

①經本院查體、病理學及影像學檢查，確診為前列腺癌；②符合RALRP手術指征，在本院擇期手術；③患者及其家屬已被告知手術相關信息，并簽署了知情同意書；④研究組均對SGB知情，同意接受干預。排除標準：①術前已有心腦血管疾病或較嚴重內分泌功能障礙；②合并其他惡性腫瘤；③精神病史或認知障礙；④有自身免疫疾病和急性感染，不能配合研究進行。本研究已獲本院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 誘導前阻滯 進入手術室，患者以仰臥姿勢平躺于手術床，頭稍偏向左，肩下墊薄枕，頭稍后仰以充分顯露頸部，微張口，使頸部肌肉放松。連接ECG，同時監測HR、BP、SpO2、腦電雙頻指數（Bispectral Index，BIS）等各項生命體征，建立靜脈通道。消毒鋪巾，選用飛利浦EPIQ5彩色超聲診斷系統（高頻線陣淺表探頭L12-3，超聲頻率6～12 MHz），將超聲探頭橫向置于胸鎖乳突肌表面平環狀軟骨切跡水平，掃查至C6椎體水平，視野可見C6椎體特有的駝峰狀橫突前結節、C6神經根、頸總動脈、頸內靜脈和C6椎體前面的頸長肌。進針點定位為頸長肌表面、椎前筋膜深面，可將超聲探頭橫向外側方緩慢移動以更清楚地顯示頸長肌、椎前筋膜。在超聲引導下輕觸橫突結節，進針，至骨質后回針1～5 mm，回抽無血或腦脊液再緩慢注入0.5%利多卡因0.12mg/kg，出現Horner綜合征則表示阻滯成功。對照組以同樣的方式在同一個部位注射0.9%氯化鈉溶液。阻滯完成后即進行麻醉誘導。

1.2.2 麻醉誘導 兩組均靜注0.05 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字 H20143222）、0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022992）、0.6 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙居制藥股份有限公司，國藥準字H20123188）和0.3～0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171），以雙腔支氣管插管行機械通氣，氧流量為2 L/min，潮氣量為7～10 ml/kg，頻率設置12～14次/ min，呼氣末PaCO2維持在30～40 mm Hg，BIS 維持在40～60。

1.2.3 麻醉維持 以3～5 μg/kg七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字 H20070172）吸入0.7～1 MAC，靶控輸入0.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282）、0.01～0.02 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）。

1.2.4 術后鎮痛 麻醉停止，轉入觀察室，靜脈自控鎮痛泵鎮痛，用生理鹽水稀釋0.3 μg/kg舒芬太尼和5 mg托烷司瓊（金鴻藥業股份有限公司，國藥準字H20148002）至200 ml溶液，背景劑量3 ml/h，追加2 ml，鎖定時間15 min。

圍手術期間記錄入室后（T0）、氣管插管（T1）、氣腹后（T2）、手術10 min（T3）、術后20 min（T4）、術畢（T5）、術后2 h（T6）各項生命指征和血液指標。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期指標 記錄不同時點的生命指標，包括HP、BP（SP、DP）和SpO2。

1.3.2 應激指標 在不同時點抽取患者靜脈血3 ml，經肝素抗凝后，以3000 r/min速率離心處理10 min（半徑=8 cm），取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗檢測Cor、E水平。

1.3.3 認知功能 在術前及術后1 d、3 d、5 d時，采用簡易智力狀態檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評估患者認知功能缺損程度[7]。MMSE表總分30分，27分以下判定為存在認知功能障礙，得分與認知功能成正比。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計數資料用n（%）表示，進行 χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，多時點的數據進行重復測量分析。以Plt;0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 兩組患者的手術時間、麻醉時間和鎮痛泵有效按壓次數對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 圍術期指標 從T0到T5，兩組患者心率、舒張壓持續降低，收縮壓呈現先降低后升高的趨勢，但在T5時點收縮壓低于T0時點；SpO2則先升高后降低至原水平，時點上的差異具有統計學意義（Plt;0.05），但同時點的兩組患者圍術期指標差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3～6。

2.3 應激指標 T0時，兩組患者應激指標差異不大（Pgt;0.05）；從T2到T6，兩組患者的Cor、E水平呈先升高后降低的趨勢（Plt;0.05）。研究組患者在T2、T4、T6時的Cor、E水平均明顯低于對照組（Plt;0.05），兩組患者應激指標見表7～8。

2.4 認知功能 從術前到術后5 d，兩組患者MMSE評分呈現小幅度降低—升高—降低趨勢，時點上的差異具有統計學意義（Plt;0.05），但兩組患者同時點的MMSE評分差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表9。

2.5 認知功能障礙 根據MMSE評分，評分lt;27分判定為存在認知功能障礙。研究組患者術后3 d的認知功能障礙發生率低于對照組（Plt;0.05），見表10。

3 討論

目前，手術是治療前列腺癌的主要方法。RALRP是一種利用機器人技術輔助外科醫生進行前列腺癌根治手術的創新方法[8]。機器人手術系統配備了一系列工具和攝像頭，能夠將手術區域的圖像放大并傳輸到顯示屏上，使外科醫生可以更清晰地查看手術區域[9-10]。同時，機器人系統還可以通過微小的手術切口進行精細的操作，創傷小且患者術后恢復快。與傳統開放手術相比，RALRP不僅可以減少患者的疼痛和縮短術后恢復時間，還具有更高的準確性和穩定性。但是，根治術不可避免地會對機體造成應激創傷，進而引起并發癥或預后康復問題。SGB是一種新型的神經阻滯技術，主要利用超聲波的直觀性和可穿透性，將局麻藥精確地注射到目標神經周圍，從而實現相應區域的麻醉和鎮痛。目前，SGB已經應用于治療各種慢性疼痛、神經痛和根治手術，如頸椎病、腰椎間盤突出、帶狀皰疹后遺神經痛等[11-13]。

本研究將超聲引導下SGB用于RALRP麻醉前誘導。結果發現，從T0到T5，兩組患者心率、舒張壓持續降低，收縮壓呈現先降低后升高的趨勢，SpO2則先升高后降低，各項指標在時點上處于動態變化。從縱向對比看，各組內的指標與T0差異不大；從橫向看，各組間的指標差異不大，但研究組各指標的變化幅度略小于對照組。

賈蓮明等人[14]的研究表明，超聲引導下SGB干預膽囊切除術，老年患者麻醉后各時點的SpO2、心率、平均動脈壓和其他生命指征均低于普通全麻組，各項指征在術中的變化幅度明顯更小。由此分析，在創傷性手術中給予SGB有助于穩定患者的血液動力學[15]。結合本研究結果可以發現，恰當的麻醉方式可以維持患者各項生命體征在手術中的狀態。同時，誘導前給予SGB可以在一定程度上將各項指標的變化幅度縮小，以實現更加穩定、安全的麻醉狀態。

從術中應激指標看，兩組患者的Cor、E水平在T2～T6時段內呈先升高后降低的趨勢，且研究組患者在T2、T4、T6時點的Cor、E水平均低于對照組。有研究發現，與未行SGB的癌癥根治術患者相比，麻醉誘導前給予SGB患者的氧化應激水平更低，手術結束時及術后3 d的Cor及其他應激指標水平更低[16]。在RALRP患者中，手術本身是一種壓力源，可以導致應激指標水平的上升。SGB可以緩解手術引起的疼痛，且已有研究發現該干預方式可以減輕患者的緊張和焦慮情緒，從而進一步減輕患者的應激反應[17-18]。另外，星狀神經節位于頸部第六、七頸椎水平，靠近前外側，是交感神經鏈上的一個重要節點。由于超聲波的定位精度高，可以直接將局麻藥注射到目標神經節周圍，避免對重要血管和神經的損傷，降低了手術風險[19]。此外，還有研究發現，通過阻滯星狀神經節可以有效地緩解疼痛、降低氧化應激狀態、改善循環等，在手術中具有極大作用[20-21]。

從認知功能看，兩組患者術前到術后5 d的MMSE評分呈現小幅度降低—升高—降低趨勢，同時點兩組患者的MMSE評分差異不大，但研究組患者術后3 d的認知功能障礙發生率低于對照組。張文文等人[22]的研究發現，超聲引導下SGB在癌癥根治術中可以更好地穩定患者血流動力學，患者術前及術后5 d的MMSE評分與常規全麻對照組的差異不大，但術后13 d的評分明顯高于對照組。初步分析，在RALRP中，患者需要接受全身麻醉和神經阻滯，這些麻醉藥物和手術操作可能會對患者的中樞神經系統產生一定的影響，導致MMSE評分降低。而超聲引導下SGB可通過影響神經內分泌系統和中樞神經系統，從而影響患者的認知功能。如李東旭等人[23]的研究認為，針刺星狀神經節不僅可以明顯降低后循環缺血患者的氧化應激指標和認知缺損評分，還可以改善腦血循環指標與神經功能。此外，SGB還可影響患者的自主神經系統和內分泌系統，進而影響患者的認知功能。例如，阻滯可抑制交感神經系統，從而影響患者的注意力和記憶能力[24]。同時，阻滯還會影響患者的應激指標水平，這些應激指標又與認知功能密切相關。但本研究所納入的患者樣本較少，導致部分結論與以往研究存在一定差異。后續需要擴大樣本量來更全面地衡量應激指標和認知功能，以更準確地評估該技術的影響。

綜上所述，超聲引導下SGB可以穩定 RALRP 術中患者的生命指征，降低其術中應激反應程度，并加快其術后認知功能恢復。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：孫艷芳負責設計論文框架，起草論文，實驗操作，研究過程的實施及論文修改；黃敏負責數據收集，統計學分析及繪制圖表；宋曉雨、魏妮負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱