機器人輔助腹腔鏡手術治療腎結石及危險因素的研究進展

摘 要 隨著機器人手術系統的發展，機器人輔助腹腔鏡手術在腎結石患者中得到了廣泛應用，并取得了滿意的治療效果。尤其是治療難度較大的復雜性腎結石，機器人輔助腹腔鏡手術療效確切，有效減少了并發癥，降低了手術出血風險。現將腎結石危險因素及機器人輔助腹腔鏡手術治療腎結石的研究進展報道如下。

關鍵詞 機器人輔助手術；腹腔鏡；腎結石；危險因素

中圖分類號 R692.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）03-0495-04

Research progress on risk factors and robot-assisted laparoscopic surgery for kidney stones

LIU Huirong， WANG Xisheng

（1. Shenzhen Longhua Clinical Medical College of Guangdong Medical University， Shenzhen 518100， China; 2. Department of Urology， the People's Hospital of Longhua District of Shenzhen， Shenzhen 518100， China）

Abstract With the development of robotic surgical system， robot-assisted laparoscopic surgery has been widely used in patients with kidney stones， and has achieved satisfactory results. Especially in the treatment of complex kidney stones， robot-assisted laparoscopic surgery could effectively reduce complications and the risk of surgical bleeding. The risk factors of kidney stones and the research progress of robot-assisted laparoscopic surgery are reported as follows.

Key words Robot-assisted Surgery; Laparoscope; Kidney Stone; Risk Factor

腎結石屬于臨床多發病，作為慢性代謝性疾病，其發病率呈逐年上升趨勢。腎結石多見于中老年男性患者，臨床主要表現為血尿、尿路感染、尿路梗阻等，嚴重影響著人們的身體健康。該病的復發率較高，性質多為草酸鈣結石。關于該病發生的具體機制現階段不明確，可能與多種因素有關聯，如飲食，并發癥，遺傳因素等。作為慢性代謝性疾病，探討腎結石的危險因素對于其早期識別和預防具有重要意義[1-2]。

針對該疾病，目前臨床以手術治療為主，主要的手術方式包括輸尿管軟鏡碎石取石術、經皮腎鏡碎石取石術、雙鏡聯合碎石取石術等[3-4]。如今手術機器人發展迅速，機器人輔助腹腔鏡手術在腎結石治療中得到了應用，現就近年來關于腎結石危險因素及機器人輔助腹腔鏡手術治療腎結石的進展進行綜述。

1 腎結石的危險因素

1.1 并發癥 腎結石患者多合并多種基礎疾病，這些并發癥都與腎結石發病率密切相關。①高血壓：有研究表明，高血壓合并高尿酸血癥患者存在鈣代謝異常和尿枸櫞酸鹽排泄量低的狀況，這可能與腎結石的形成有關[5]。②肥胖：研究表明肥胖是草酸鈣腎結石發生的相關危險因素之一，肥胖人群中大多存在血糖、血脂異常[6]，其次肥胖（BMI≥28 kg/m2）與尿鈉、尿酸、草酸的增加以及pH值的下降有關，這些都可能導致疾病的發生；此外，相關研究在健康體檢人群中發現，結石組中高甘油三酯血癥人群所占比更高，其低密度脂蛋白膽固醇水平相對高，多因素分析結果顯示血清甘油三酯濃度升高是腎結石發生的危險因素，血清甘油三酯濃度升高比該指標正常的患者形成腎結石的風險高1.16倍[7]。

③糖尿病：有研究表明[8]糖尿病也是影響腎結石發生的因素之一，胰島素抵抗和脂代謝紊亂在腎結石疾病的發生過程中扮演著重要角色，胰島素抵抗可影響尿pH值，改變鈣、磷、草酸排泄，而且代謝異常可能會加速其發病進程。④其他：炎癥性腸病可引發腸源性高草酸尿癥，進而增加草酸鈣結石風險。

1.2 飲食因素 不合理的飲食結構和生活方式是腎結石形成的重要因素之一，可造成身體代謝紊亂，引發高草酸尿癥、高尿酸尿癥等。

①高動物蛋白：高動物蛋白攝入可增加尿鈣、草酸鹽、尿酸鹽的排泄，相關研究[9]探討了動物蛋白與植物蛋白對尿液成分與結石形成的影響，結果顯示動物蛋白引起尿鈣、尿酸和尿鎂排泄增加，植物蛋白可引起尿鈉排泄降低，不同來源蛋白質對常見結石成分過飽和度沒有明顯影響。②高鈉：鈉攝入量增加會引發尿鈣的排泄增加，降低尿pH值，導致腎結石形成。有調查顯示市售桶裝水、井水、食用豆腐、重口味飲食習慣是腎結石形成的危險因素，該研究的重口味飲食主要是高鈉飲食，而且大豆食品中含有大量鈉[10]。③高糖：糖的攝入可提高尿鈣排泄，相關研究顯示結石的發病率隨著高糖飲食的攝入頻率增加而增加[11]。④其他：高脂食物、飲酒也會引起草酸鹽的吸收增加以及尿代謝物的增加，目前也有相關研究表明結石發生的飲食因素包括高脂食物和飲酒[12]。

1.3 遺傳因素 遺傳因素如原發性高草酸尿癥、胱氨酸尿癥、AGXT基因、CLDN16基因等也會誘發腎結石，遺傳性腎結石患者一般發病早，且病情復雜，泌尿系結石患兒的結石化學成分主要是草酸鈣類結石[13]。有學者通過分析2例遺傳性腎結石患者的病史及基因檢測結果發現，男性患者CLDN16基因突變，父母檢測到相同的雜合突變基因，確診為家族性低鎂血癥伴高鈣尿癥以及腎鈣質沉著癥，女性患者有腎結石家族史，檢測資料顯示AGXT基因復合雜合變異[14]。有調查顯示尿路結石患者中男性的患病率顯著比女性高，家族史是尿路結石形成的高風險因素[15]。

1.4 微生物 近年來，有研究發現微生物也會影響腎結石的形成，納米細菌在細胞培養中較常見，其引起腎結石的機制可能與腎鈣化斑塊有密切關系。實驗研究發現納米細菌誘導脂質過氧化反應，損傷腎小管上皮細胞HK-2[16]。腸道細菌產甲酸草酸桿菌可減少腸源性草酸吸收，降低尿草酸水平，產甲酸草酸桿菌的降低可增加結石的形成風險。有研究顯示，給予大鼠產甲酸草酸桿菌可有效減少尿草酸排泄，預防腎臟草酸鈣結晶形成[17]。腸道微生態是影響腎結石發生的重要因素之一，腸道菌群紊亂會增加結石的發生風險。

2 機器人輔助手術在腎結石中的應用

機器人手術系統現已廣泛應用于泌尿外科、胃腸外科、婦產科及乳腺外科等。達芬奇手術機器人由床旁機械臂、控制臺以及視頻系統構成，既可提供三維立體手術視野，使得術中操作精準靈活，避免開放性手術，又降低了術中出血量和術后出血風險，縮短患者住院時間，改善疾病預后，以達到手術微創的目的[18-19]。機器人輔助手術推動了微創手術的技術化和智能化，其在泌尿外科手術中的應用最為廣泛，如腎癌手術、前列腺癌根治術、腎盂成形術及腎上腺切除術等，拓寬了多種手術的適應證，推動了手術的精細化和可視化發展[20-21]。

外科手術是治療腎結石的重要手段，不同手術方式如體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術、經皮腎取石術、腹腔鏡取石術等各有優劣。腎結石患者的微創手術方式需結合患者機體狀態及腎結石的大小、數量、位置等，機器人輔助腹腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術在手術適應證方面無明顯差別，其手術適應證包括：①體外沖擊波碎石或內腔鏡手術失敗的腎結石；②需同時處理腎結石和輸尿管或腎盂輸尿管連接部狹窄；③某些復雜結石，如過大孤立性結石，多發腎盞結石，感染性結石。

機器人輔助腹腔鏡手術可避免術后結石殘留，明顯提高手術療效。相關研究探討了經腹機器人輔助腹腔鏡腎盂切開取石術的有效性，結果顯示該手術初次結石取凈率較高，與開放性腎盂切開取石術相比，其平均手術時間、術后下床時間及住院時間均明顯減少[22]。國外學者探討了機器人輔助腎盂切開取石術的可行性和有效性，結果顯示73%的復雜腎結石患者已完全清除結石，術中無中轉開放，術中出血量較少，手術安全、有效[23]。謝漢平等人研究報道了腎盂輸尿管連接處狹窄合并繼發性腎結石的手術案例，結果表明機器人輔助腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術及腎盂取石術后患者恢復良好，有效避免了結石殘留，術后無并發癥發生，臨床效果可觀[24]。劉強照等人的研究也表明了機器人輔助下同期治療腎盂輸尿管連接處狹窄合并繼發性腎結石術中無明顯出血，無需二期處理腎結石，術后未見明顯并發癥發生[25]。針對胱氨酸結石的治療，國外學者采用了機器人輔助腹腔鏡腎盂切開取石術，結果表明手術結石清除率較高，術中出血量較少，且該手術方案也可以用于兒科病例[26]。

臨床常規處理復雜腎結石較為困難，而且經皮腎鏡取石術存在出血量多、胸膜損傷等情況[27]。有學者探討了機器人輔助腹腔鏡聯合膀胱軟鏡同期進行腎結石治療的安全性，所有腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結石患者手術成功，無中轉開放，腎盂積液明顯減輕，無并發癥發生[28]。但和腎盂內切開術相比，該手術步驟較復雜，會加重對患者腹腔臟器的干擾，有泌尿系感染風險。機器人輔助雙鏡聯合手術的技術重點在于：①操作體位的設置需避免機械臂碰撞與擠壓；②術中需優化器械設置；③處理結石前腎盂的切口宜小；④助手需關注腹內液體情況，取石需抓牢，減少取石器械對組織的損傷。機器人輔助雙鏡手術視野范圍廣，能清晰確定梗阻原因及腎盂最低點位置，保證血運，能將結石最大化清除，減少器械對組織的副損傷。

隨著微創技術的發展和“無瘢痕”理念的倡導，單孔腹腔鏡手術作為國際前沿微創手術可滿足患者美容需求，早在2005年單孔腹腔鏡手術已應用于微創泌尿外科手術中，但其學習曲線長、需要助手高度配合，而且存在器械活動度受限等情況[29-30]。倪康欣等人[31]探究了機器人輔助單孔腹腔鏡腎盂切開取石術的臨床效果，結果表明4例患者術中均未改開放手術和輸血，結石均得到完全清除。隨訪期間患者并未出現結石復發和相關并發癥。該手術的難點是明確切口位置及大小，而且手術系統各機械臂間的距離較近，術中為避免器械碰撞需助手隨時調整器械角度及距離。機器人輔助單孔腹腔鏡手術在泌尿外科手術得到了應用，但依舊存在助手操作空間有限這一狀況，其工程學技術的局限性有待于進一步改善[32-33]。

3 結論

近年來我國腎結石的發病率逐漸升高，給患者的工作和生活帶來嚴重影響，導致其生活質量嚴重下降。腎結石形成的危險因素涉及并發癥、飲食、遺傳因素、微生物等。隨著手術輔助設備的不斷改進，機器人輔助腹腔鏡手術在治療腎結石時優勢明顯，尤其是復雜性腎結石，其手術療效確切，減少了并發癥發生，降低了手術出血風險，符合微創理念。隨著國內手術機器人研發技術的不斷推進，更多高質量手術機器人將被應用于臨床，使更多的患者從中受益。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：劉慧榮負責設計論文框架，起草論文；劉慧榮、王細生均參與該項目具體操作及研究過程的實施，論文修改；王細生負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷