醫用幾丁糖治療不可復性關節盤前移位患者臨床療效及生活質量分析

崔 靜 張智玲

1 天津市口腔醫院口腔頜面頭頸外科，南開大學醫學院（天津 300041）2 天津市口腔醫院咬合及顳下頜關節病科，南開大學醫學院（天津 300041）

作為現如今相對典型的口腔方面的疾病和多發病之一，顳下頜關節紊亂病已然被世界衛生組織明確為關乎人類健康的主要口腔疾病之一。該病的誘因較為多樣，現階段國內學者多認為其是典型的多因素疾病之一，可能與心理狀態、損傷、關節局部解剖異常、咬合關系紊亂、自身免疫等多種因素有關［1］。該病可分為咀嚼肌紊亂類型、結構紊亂類型以及骨關節類型等幾種形式。顳下頜關節盤移位是顳下頜關節結構紊亂類型中較為典型的疾病，臨床方面也佐證了顳下頜關節盤前移位作為多發，根據張口時盤-髁關系是否能恢復正常，分為可復性關節盤前移位和不可復性關節盤前移位［2］。后者主要在15～45歲者中最為多見，同時以女性患者居多，而不可復性關節盤前移位患病可能性達到35.7%。

顳下頜關節腔內藥物注射是目前治療顳下頜關節紊亂病常用的保守方法，治療的目的是緩解關節區疼痛及開口受限、防止軟骨和軟骨下骨進一步破壞，恢復關節功能、提高生活質量。而不可復性關節盤前移位不僅存在關節盤的移位情況，同時關節還可能有增生、粘連等各種問題。以往的顳下頜關節腔注射的方式對于該病可以起到一定的緩解疼痛和張口受限的效果，但容易復發，遠期的干預效果并不理想。

這幾年，醫用幾丁糖開始被關注和應用，特別是關節疾病方面的使用。相關研究［3-4］指出，該藥具有良好的緩吸收性及黏彈性，關節腔內注射醫用幾丁糖使其直接作用于局部，可以保證藥物長時間停留于患者關節腔持久發揮作用，促進軟骨修復。目前，醫用幾丁糖在膝骨關節炎、婦產科［5-7］等方面應用較多，其臨床效果較好，但在顳下頜關節應用較少。本研究分析醫用幾丁糖藥劑在干預不可復性關節盤前移位的療效和對患者的生活質量改善情況，為提高不可復性關節盤前移位患者生活質量水平及選擇合適的治療方式提供理論與實踐依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇就診于我院咬合及顳下頜關節病科門診的不可復性關節盤前移位患者200例。其中實驗組100例、對照組100例。

納入及排除標準：納入標準：①符合不可復性關節盤前移位的臨床診斷及經核磁共振成像檢查符合不可復性關節盤前移位影像學特征；②單側關節；③開口度小于30 mm；④年齡為15～45歲；⑤口服2周非甾體抗炎藥無效；⑥對本研究知情同意并能定期隨訪。排除標準；①有風濕或類風濕疾病者；②存在腫瘤和全身性的疾病者；③合并精神疾病者；④對包括蝦蟹等動物存在過敏和過敏體質者；⑤2周內關節創傷行藥物治療者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 包括性別、婚姻狀況、文化程度、職業、醫療保險方式、關節癥狀、偏側咀嚼習慣、有無夜磨牙等。

1.2.2 VAS評分 在紙內做一10 cm的橫線，于其中標記0～10共11個數字，0、10分別指代無痛以及劇痛，中間區域則分別指代各個水平的痛感，在醫療人員的引導下，幫助患者結合自我的感觸于橫線內進行標記，反映其痛感情況，記下每例患者VAS得分。

1.2.3 最大張口度 專業醫療人員選擇游標卡尺對患者的無痛自然最大開口情況下的上下中切牙予以檢測，切端間的距離，正常為37～45 mm。

1.2.4 口腔健康影響程度量表-14中文版（Oral Health Implant Profile-14，OHIP-14）該量表分為14項，涵蓋了7個方面，各項內容自我評估涵蓋了5個方面，同時予以對應的計分，（0～4分別指代無、很少、有時、經常以及頻繁），總分56分，實際分值越大則生活質量水平越差。這一表格有著突出的信效度，它的內部一致性Cronbach’s ɑ參量即0.93，分半信度系數為0.89［8］。

1.2.5 患者恐懼疾病進展簡化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF）該量表包含了12個類目，分為社會家庭和生理健康兩個方面。前者評價患者對于疾病導致的社會家庭功能傷害潛在的恐慌表現；后者則主要評價患者在肢體健康方面的恐慌表現。該量表引入了Likert5級評估體系，5～1分為分別指代總是、經常、有時、很少、從不，結合患者的自我反饋，總分最高為60分，最低則為12分，總分越高，則患者對疾病進展恐懼越大。此量表的漢語版在我國患者研究方面有著良好的信效度，此外也全面使用于慢性疾病和各類癌癥患者恐懼疾病進展心理的檢測中［9-10］。

1.3 治療方法及護理配合

實驗組采用顳下頜關節腔灌洗術聯合醫用幾丁糖，對照組采用單一顳下頜關節腔灌洗術。

醫護患核對關節部位，確定本次治療。醫療人員的引導下患者保持45°的坐位姿態，頭往一側偏斜，囑患者不斷地張閉口，并對其關節窩外側區域進行捫出，皮膚位置進行標記，消毒處理以后使用孔巾保持患者張大嘴巴，選擇帶有利多卡因的附5號針頭在耳屏的中心和外眥連接位置耳屏前端1 cm區域給針，往前內上30°左右進入關節上腔回抽沒有血之后，注入利多卡因2 mL并回抽 50%，護士依次傳遞藥物，更換滅菌注射用水10 mL反復沖洗幾次至回抽清亮，更換注射器后緩慢注入曲安奈德注射液1 mL，最后觀察組注入醫用幾丁糖（上海其勝生物制劑有限公司生產，規格：1 mL∶30 mg）1 mL。對照組采用單一顳下頜關節腔灌洗。治療結束后護理人員協助醫生快速拔針后用棉簽按壓穿刺點止血5～10 min。

治療后向患者進行健康宣教治療后飲食上注意避免咬硬物、注意休息及保暖，改正偏側咀嚼的不良習慣等。為患者確定復診的時間，強調復診的重要意義。由醫師指導患者進行開閉口運動及前伸側方運動，全部的患者都在干預前以及干預后的1、3、6、12個月的時間實踐評估顳下頜關節痛感情況、最大的開口度情況，臨床檢測交由同一醫療人員開展。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 研究對象基本情況

實驗組男14例、女86例；年齡18～45歲；關節疼痛、開口受限并發關節彈響患者33例，關節疼痛伴開口受限患者67例；偏側咀嚼有70例、無30例，夜磨牙無59例、有41例。對照組男15例、女85例；年齡18～44歲；關節疼痛、開口受限并發關節彈響患者35例，關節疼痛伴開口受限患者65例；偏側咀嚼有72例、無28例，夜磨牙無60例、有40例。

2.2 2組患者治療前后最大張口度與疼痛評分比較

從表1可見，2組患者在干預之后12個月最大張口度與干預前比較差異有統計學意義（t=-55.604、-50.416，P＜0.001）；2組患者干預后12個月VAS評分（t=67.538，P＜0.001）、（t=57.135，P＜0.001）與干預前比較差異亦有統計學意義（P＜0.05）。干預后的1個月及3個月實驗組和對照組在最大的張口度（t=1.585，P=0.116；t=1.439，P=0.153）和VAS分值（t=1.583，P=0.117；t=0.791，P=0.431）比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預之后的6、12個月里，實驗組和對照組的最大張口度（t=4.221，P＜0.001）、（t=9.310，P＜0.001）以及VAS分值（t=-5.745，P＜0.001）、（t=-6.078，P＜0.001）相對比有著顯著的不同；并隨著治療時間推移，實驗組患者最大張口度及疼痛分值優于對照組。

表1 2組患者治療前后VAS評分及最大張口度評分比較 （n=100，±s）

表1 2組患者治療前后VAS評分及最大張口度評分比較 （n=100，±s）

時間VAS 評分/分最大張口度/mm實驗組對照組實驗組對照組治療前6.21±0.926.04±1.0825.88±3.0825.08±3.48治療后1 個月 5.10±0.904.88±1.0130.73±3.0030.01±3.26治療后3 個月3.62±0.673.54±0.8035.53±2.1235.05±2.55

續表

表1 2組患者治療前后VAS評分及最大張口度評分比較 （n=100，±s）

注：P＜0.05。

時間VAS 評分/分最大張口度/mm實驗組對照組實驗組對照組治療后6 個月1.85±0.702.45±0.8437.46±1.5436.41±2.09治療后12 個月0.57±0.591.07±0.5940.01±0.9438.51±1.29

2.3 2組患者治療前后生活質量評分比較

從表2可見，2組患者在干預12個月后的生活質量分值與干預前比較差異有統計學意義（t=66.340，P＜0.001；t=55.240，P＜0.001）；干預之后的1個月和3個月的時間，實驗組和對照組在生活質量分值（t=1.309，P=0.193；t=0.889，P=0.376）比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后的6、12個月，實驗組和對照組的生活質量分值（t=-2.386，P=0.019；t=-4.411，P＜0.001）比較差異有統計學意義；隨著治療時間推移，實驗組患者生活質量分值優于對照組，其生活質量水平不斷提高。

表2 2組患者治療前后生活質量總分評分比較 （n=100，±s，分）

表2 2組患者治療前后生活質量總分評分比較 （n=100，±s，分）

注：P＜0.05。

時間／指標（OHIP）-14 總分實驗組對照組治療前24.98±4.0924.58±5.11治療后1 個月20.81±3.9320.06±4.78治療后3 個月12.99±3.8912.47±4.60治療后6 個月5.44±2.296.46±3.54治療后12 個月0.81±0.811.43±1.13

2.4 2組患者治療前后恐懼疾病進展總分比較

從表3 可見，各組患者在干預1 2 個月后恐懼疾病進展分值（t=56.747，P＜0.001）、（t=58.915，P＜0.001）與干預前比較差異有統計學意義；干預之后的1個月和3個月時，實驗組和對照組在恐懼疾病進展分值（t=0.170，P=0.865；t=1.122，P=0.265）比較差異無統計學意義，干預之后的6、12個月里，實驗組和對照組的恐懼疾病進展分值（t=-2.078，P=0.040及t=-2.869，P=0.005）比較差異有統計學意義；并隨著治療時間推移，實驗組患者恐懼疾病進展總分越低，其對疾病的恐懼感降低。

表3 2組患者治療前后恐懼疾病進展總分評分比較 （n=100，±s）

表3 2組患者治療前后恐懼疾病進展總分評分比較 （n=100，±s）

注：P＜0.05。

時間／指標恐懼疾病進展總分實驗組對照組治療前29.78±5.2529.29±5.85治療后1 個月24.25±4.9124.12±5.48治療后3 個月15.92±4.8715.07±5.24治療后6 個月5.62±3.596.87±4.46治療后12 個月0.97±1.021.51±1.60

3 討 論

3.1 不可復性關節盤前移位患者治療前后臨床效果對比分析

本研究中實驗組與對照組的最大張口度和VAS分值在治療后1、3、6、12個月均較治療前有所改善。對照組在治療后6～12個月時效果欠佳，復發后的患者需再次治療加以鞏固，臨床效果好轉。結果提示，單一性的顳下頜關節微創灌洗干預和組織相容性并不充分，持續性較差同時存在頻繁復發可能。而顳下頜關節微創灌洗術聯合醫用幾丁糖注射治療藥物中添加了新型藥物醫用幾丁糖，幾丁糖屬于醫用高分子多糖物質，關節腔內干預之后，能夠保持長期性的干預效用，此外可以實現較好的緩吸收和組織相容性。但研究顯示6例患者因未知自己是過敏體質經醫用幾丁糖治療后出現一過性臉部或皮膚發紅、胸悶等過敏反應，輕者可自行緩解，嚴重者由舒適門診麻醉醫生給予吸氧、靜脈注射腎上腺素等治療措施，少數患者治療一個月內出現月經期紊亂。雖然在本研究中醫用幾丁糖的臨床效果良好，但使用前一定詢問患者是否有海鮮、藥物、食物過敏史及其他嚴重基礎疾病，為不可復性關節盤前移位患者治療方式的選擇提供有效保障。

3.2 不可復性關節盤前移位患者治療前后生活質量及恐懼疾病進展分析

本研究顯示，治療前不可復性關節盤前移位2組患者的生活質量總分及恐懼疾病進展總分明顯較高，這可能與本次研究對象為青年患者有關，他們往往處在人生發展的鼎盛時期，要面對工作、家庭等多重生活壓力，壓力過大給他們造成越來越大的心理負擔，同時又因不可復性關節盤前移位易復發，在發病時關節疼痛、張口受限、進食障礙等典型癥狀嚴重影響患者的生活質量水平。

結合對患者干預之后的1、3、6、12個月同干預前期比較，其生活質量總分及恐懼疾病進展總分明顯降低，生活質量水平提高、恐懼心理水平降低。這可能與在治療前我們了解患者對本病相關知識的知曉程度，通俗地介紹了不可復性關節盤前移位疾病特點及病因等原因有關，治療人員對患者的疾病情況、診斷數據以及干預方面進行介紹，告知在治療過程中由于藥物反應、疼痛刺激、精神緊張等因素可能會發生胸悶、心悸、暈厥、休克等情況，由麻醉醫師進行生命體征監護，在患者發生不適時對其進行醫療處置；治療后會有局部疼痛、腫脹、暫時性面癱等不良反應。征取患者同意簽字，消除患者恐懼心理后再進行治療操作。治療后向患者健康宣教不可復性關節盤前移位保健措施、患者病歷中附加科室電話，此外為患者確定下次的復診時間，告知其復診的重要意義。通過以上科學而有效措施的實施后大多數患者緩解了不良心理情緒，同時患者復診治療依從性的提高，對于不可復性關節盤前移位患者生活質量水平的提升也有積極的促進作用。但對照組在治療后6個月及12個月其生活質量總分及恐懼疾病進展水平與實驗組相比效果較低，原因可能與實驗組加入醫用幾丁糖，醫用幾丁糖應用于治療關節疾病的機制是能粘附于關節腔內組織表面，補充氨基多糖類物質，為軟骨修復形成機械屏障，提供營養物質，同時醫用幾丁糖具有一定黏彈性，能潤滑關節、緩沖應力，減少摩擦、粘連，緩吸收性良好，關節內注射后，能長時間維持局部藥物濃度而發揮治療作用。此研究對象部分患者需要正畸治療者，需關節穩定后方能進行正畸治療，如不及時干預將會影響青少年頜骨發育，導致下頜后縮、偏斜等頜面部畸形，對于對照組恐懼疾病復發而耽誤正畸治療，此方面的顧慮影響了其生活質量水平。

綜上所述，顳下頜關節微創灌洗術聯合醫用幾丁糖及單一顳下頜關節微創灌洗術治療不可復性關節盤前移位臨床效果均較好，并能改善患者的生活質量及降低患者對此疾病的恐懼，且顳下頜關節微創灌洗術聯合醫用幾丁糖注射治療長期療效較好，此治療方式可預防和控制不可復性關節盤前移位復發，值得在臨床推廣使用。因本研究的研究對象僅為我院部分不可復性關節盤前移位青年患者，抽樣范圍較小，樣本量較少，致使其結果可能具有一定的局限性，未來研究中將擴大抽樣范圍，增加少年及中年患者研究，延長隨訪時間，找到針對不可復性關節盤前移位不同年齡段患者最佳治療方案，改善患者預后。