醫護一體化護理模式聯合ERAS 干預在胸外科手術患者圍術期中的應用

江貴玲，相秋云

（巨野縣人民醫院胸外科，山東菏澤 274900）

胸外科手術涉及病種多、范圍廣，是臨床常見的手術類型。 但作為一種有創手術，患者圍術期會產生較為強烈的應激反應，且術后并發癥較多，不利于患者術后康復。因而如何完善圍術期護理方案促進患者術后康復、提高生存質量是臨床護理研究的熱點。 快速康復外科（ERAS）是利用循證醫學證據及多學科合作，通過優化圍術期治療方案及護理措施，能減少手術應激反應及術后并發癥， 有利于加速患者術后恢復[1]。近年來，隨著ERAS 理念發展，已被廣泛應用于心胸外科、普外科等護理領域，并證實其安全、有效[2-3]。 但以往我國ERAS 的開展缺乏各科專業領域的溝通與合作，導致其落實程度不一、護理效果欠佳。而醫護一體化模式注重各學科之間的合作， 提倡醫護協同工作，共同制定決策、解決問題，在目標一致的前提下，發揮各學科領域的優勢，可提升護理質量[4]。 鑒于此，本研究選取2020 年10 月—2022 年10 月于我院行胸外科手術的82 例患者為對象， 將醫護一體化護理模式聯合ERAS 干預應用至胸外科手術患者中，旨在探討該護理模式在圍術期的應用效果，為優化臨床護理提供參考價值。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于我院行胸外科手術的82 例患者為研究對象。 納入標準：符合胸腔鏡手術指征；凝血功能正常；年齡≤70 歲；具備良好溝通能力；認知功能正常。 排除標準：存在廣泛性胸腔粘連；既往存在精神病史；肢體功能障礙者；對肺通氣麻醉不耐受者；存在嚴重肝、腎、心、肺功能不全；合并自身免疫性或血液性疾病；合并嚴重高血壓、糖尿病患者；合并惡性腫瘤患者。采用隨機信封法將其分為對照組與觀察組，各41 例。對照組男25 例， 女16 例； 年齡35~68 歲， 平均年齡（51.72±4.83）歲；疾病類型：食管癌13 例，胸部外傷11 例，肺癌14 例；其他3 例。 觀察組男26 例，女15例；年齡36~69 歲，平均年齡（52.06±4.52）歲；疾病類型：食管癌12 例，胸部外傷10 例，肺癌15 例；其他4例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 方法

兩組均開展胸外科手術。

對照組采用傳統圍術期護理干預。（1）術前護理：完善相關檢查；給予口頭宣教，講解疾病相關知識、手術注意事項等；采用語言疏導法緩解患者術前消極情緒；按照按需鎮痛原則給予患者疼痛管理；常規術前禁食12 h、禁飲6 h。 （2）術中護理：進行常規生命體征監測，預防并發癥，留置引流管、胃管等；手術前30 min 調節手術室溫度至22~24℃， 術中蓋被加溫，沖洗液、輸注液正常輸入。（3）術后護理：排便、排氣恢復前禁食、禁水，僅給予腸內或靜脈營養支持，之后逐漸恢復正常飲食；做好各種管道的維護工作；采用床邊口頭宣教方式告知患者術后注意事項，給予患者有效鎮咳、深呼吸訓練，術后24 h 建議患者臥床休息，24 h 后鼓勵患者下床活動。

研究組在上述基礎上采用醫護一體化護理模式聯合ERAS 干預。 （1）成立醫護一體化的ERAS 護理小組。 小組核心領導人由護理部主任擔任，主要負責各學科之間合作溝通、團隊建設、項目開展等；責任組長由胸外科主任擔任， 主要負責護理工作的開展、監督與質控； 核心成員為胸外科主治醫師、 護士長、護士、營養師、麻醉師、康復師，其中主治醫師與護士長共同負責護理計劃的制定、評估與培訓，其余成員負責護理計劃的實施與意見反饋。 （2）醫護一體化護理模式聯合ERAS 工作實施。（1）術前護理。①一體化風險評估：患者入院后，由醫護共同采集病史，并開展聯合會診，全面分析患者病情，其中營養師評估患者營養狀態，制定營養計劃，給予患者營養支持；麻醉師擬定術中麻醉方案及術中、術后鎮痛方案；康復師評估患者心肺功能，指導患者開展呼吸訓練，提升心肺功能；主治醫師與護士聯合分析患者壓瘡、肺部感染等發生風險；由小組成員共同制定診治計劃與圍術期護理方案。②一體化健康宣教：開展醫護一體化查房，采用床頭移動ipad 與口頭形式進行醫護一體化健康宣教，內容包含ERAS 優勢及措施、手術方式、疾病相關知識、預后、術后常見并發癥等，以增強患者疾病及手術認知，提升手術配合度。③“同伴”心理支持：邀請胸外科手術成功且恢復良好患者現身說法，講解手術體驗、自我調節心理狀態的方式等，為患者樹立手術自信，減輕心理壓力。④ERAS 術前管理：采用帕瑞昔布給予預防性鎮痛護理， 靜脈滴注，40 mg/次，2 次/d；取消常規腸道準備，同時要求術前6 h，禁食固體食物，術前2 h 禁飲，推薦術前2 h 飲用400 mL 以內的碳水化合物飲料；指導患者進行下肢活動鍛煉及呼吸訓練。（2）術中護理。常規護理措施基礎上進行以下處理。①體位護理：采用改良側臥位固定裝置，以增加患者手術安全性，降低術中急性壓瘡發生率；②體溫護理：實時監測患者體溫，給予患者保溫毯和蓋被、輸注液及沖洗液加溫37℃處理；③預防下肢靜脈血栓：術中使用下肢抗血栓壓力泵， 減少下肢穿刺或輸液操作；④限制性補液。（3）術后護理。①護理合作化：術后由小組核心成員聯合共同查房，1 次/d，評估患者營養需求、鎮痛需求、進食情況、康復需求等，共同制定術后鎮痛模式、營養支持、早期康復鍛煉等。②針對性健康宣教：部分患者擔心早期活動會發生風險，或對早期進食存在誤解，針對此類患者，醫護人員共同制定詳細的宣教計劃，告知患者早期進食及早期活動的益處，以提高患者認知及治療配合度，促進患者早期開展功能鍛煉。③早期營養管理：患者意識清醒，吞咽反射、腸鳴音恢復后，指導患者飲用10~30 mL 溫開水，無腹痛、腹脹、吻合口瘺、嗆咳等不適時，即可恢復流質飲食，并逐漸過渡至正常飲食。④多模式鎮痛：評估患者疼痛時間、疼痛性質等，采用三階梯鎮痛法預防性給予患者鎮痛護理； 指導患者家屬按摩合谷穴、中脘穴、內關穴等，以緩解患者疼痛，1 min/穴，以患者出現酸麻脹感為宜；同時，指導患者采用聽音樂、看電視等方式以轉移疼痛注意力。 ⑤早期康復運動：術后6 h，護士協助患者活動四肢、翻身，每2 h 進行1 次，指導患者進行床上雙足跖屈、背伸運動；術后24 h，指導患者進行雙下肢屈肌、 伸肌肌交替屈髖屈膝運動；術后48~72 h，協助患者進行床邊坐位、床邊站立等。⑥管道護理：采用“預防脫管”提示卡，指引患者辨別留置管道，以防非計劃性拔管事件發生，觀察患者引流管、尿管等情況，若引流管內血清分離或無明顯出血，盡早拔除引流管，留置尿管者一般術后24 h 內拔除。

1.3 觀察指標

（1）術后恢復情況：包括經口進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、拔管時間及住院時間，其中拔管時間指胸腔引流管拔除時間，患者病情穩定，呼吸恢復正常，24 h 內引流管無氣體、 膿液溢出且引流量＜300 mL 即可考慮拔除胸腔引流管。

（2）術后并發癥發生率：包括胸腔積液、切口感染、靜脈炎、深靜脈血栓、泌尿系統感染。

（3）術后疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）比較兩組術后12、24、48、72 h 疼痛程度， 量表總分0~10 分， 其中0 分表示無痛，1~3 分表示輕度疼痛，4~7 分表示中度疼痛，8~10 分表示重度疼痛。

（4）舒適度：分別于術后12、24、48、72 h 采用Kolcaba 簡化舒適狀況量表（GCQ）比較兩組舒適度，量表共4 個維度，涉及社會文化、環境、生理、心理，總分28~112 分，分數越高代表患者舒適度越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。多組比較采用單因素方差分析。 若理論頻數＜1，則采用Fisher's 精確檢驗，理論頻數≥1 且≤5，則采用校正檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后恢復情況比較

研究組術后經口進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、拔管時間及住院時間均短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組行胸外科手術的患者術后恢復比較[（±s），d]

表1 兩組行胸外科手術的患者術后恢復比較[（±s），d]

組別經口進食時間肛門排氣時間下床活動時間拔管時間 住院時間研究組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值4.85±1.04 7.35±1.55 8.576 0.000 1.56±0.46 2.34±0.63 6.403 0.000 2.76±0.65 4.12±1.02 7.200 0.000 2.58±0.71 4.15±1.06 7.880 0.000 12.46±2.14 15.32±2.47 5.604 0.000

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

研究組術后并發癥發生率低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組行胸外科手術的患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組不同時間點疼痛程度比較

術后12、24、48、72 h，兩組VAS 評分呈下降趨勢，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組行胸外科手術的患者不同時間點疼痛程度比較[（±s），分]

表3 兩組行胸外科手術的患者不同時間點疼痛程度比較[（±s），分]

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別術后12 h 術后24 h 術后48 h 術后72 h研究組（n=41）對照組（n=41）F 值P 值4.82±0.88*5.36±1.03 3.79±0.76*4.58±0.82 2.84±0.58*3.25±0.75 1.28±0.35*2.06±0.54 F 組間=10.369，F 時間=28.052，F 交互=16.948 P 組間＜0.001，P 時間＜0.001，P 交互＜0.001

2.4 兩組不同時間點舒適度比較

術后12、24、48、72 h，兩組GCQ 評分呈上升趨勢，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組行胸外科手術的患者不同時間點舒適度比較[（±s），分]

表4 兩組行胸外科手術的患者不同時間點舒適度比較[（±s），分]

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別例數術后12 h 術后24 h 術后48 h 術后72 h研究組對照組F 值P 值41 41 68.54±4.67*64.38±4.35 78.15±5.34*70.62±5.26 89.46±4.23*82.62±4.16 95.33±3.26*91.47±3.47 F 組間=13.524，F 時間=38.462，F 交互=23.846 P 組間＜0.001，P 時間＜0.001，P 交互＜0.001

3 討 論

胸外科手術具有難度大、風險高、牽涉范圍廣等特點，除精準的手術操作外，圍術期照護質量也是影響手術治療效果的主要因素[5]。 與傳統圍術期護理相比，醫護一體化與ERAS 理念具有協同作用，通過醫護一體化模式共同評估患者病情、分析圍術期護理風險、制定圍術期護理計劃，能充分發揮多學科領域的優勢，不僅能提高患者治療依從性，還可最大限度加快患者術后康復[6]。

本研究將醫護一體化護理模式結合ERAS 理念整合應用至胸外科手術患者，通過優化圍術期護理措施，結果發現，干預后患者經口進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、拔管時間及住院時間均縮短，并發癥發生率明顯降低（P＜0.05），這與陳夢云等[7]研究結論相似。具體分析如下：（1）術前通過一體化健康宣教與“同伴支持”，能增強患者疾病及手術認知，緩解術前應激性心理反應；（2）術前縮短禁食、禁飲時間，能為患者提供充足的能量，可避免患者因饑餓、口渴而引起的饑餓綜合征，還可刺激胰島素分泌，降低術后胰島素抵抗發生率；（3）術前機械性灌腸不僅會增加患者生理性痛苦，還可誘發患者出現不同程度的脫水情況，增加術中低血壓發生風險。 而輸液過多易引起全身組織水腫，影響患者胃腸蠕動，因此，本研究術前避免機械性腸道準備及術中限制性補液，能減輕機體應激反應，利于術后胃腸功能恢復；（4）多項研究指出，麻醉藥物可抑制體溫調節中樞，導致患者術中出現低體溫現象，術中低體溫可減緩機體代謝，降低自免疫力， 增加切口感染風險。 而術中綜合保溫是ERAS 理念的重要環節之一， 可促進機體分解代謝，避免術中不良事件發生率[8-9]；（5）臨床傳統理念對術后早期拔管、早期進食、早期活動等存在較多安全顧慮。但鄭曉敏等[10]研究證實，術后早期進食、早期活動不僅不會增加胃排空障礙，還可有效保護腸黏膜屏障及骨骼肌功能，能避免肺功能損傷、深靜脈血栓形成等，有利于加速術后康復。

此外，由于胸部解剖結構較為特殊，較之其他外科手術， 胸外科手術患者圍術期舒適度普遍更低，且影響因素眾多[11]。Do gan 等[12]學者認為，疼痛是影響外科手術患者舒適度的主要因素。 因此，圍術期疼痛管理是提高患者舒適度的有效手段之一。術前預防性采用帕瑞昔布給予患者鎮痛護理，符合ERAS 中超前鎮痛理念，能有效提高患者痛閾，減輕炎癥反應，防止中樞及外周敏感化，可降低患者生理性應激反應，對術后鎮痛起到促進作用[13]。傳統觀點認為術后疼痛是不可避免的，因此，術后充分的止痛是ERAS 計劃中的一個重要環節，也是促進患者早期下床活動及早期口服營養的必要前提。 術后采用三階梯止痛法、音樂療法、按摩療法等多種鎮痛模式，能協同發揮鎮痛作用，提高患者舒適度[14-15]。 本研究結果顯示，術后各時間點研究組疼痛程度均小于對照組，而舒適度高于對照組（P＜0.05），與上述分析一致。

綜上所述，醫護一體化護理模式結合ERAS 干預能有效減輕胸外科手術患者疼痛程度，降低術后并發癥發生率，提高舒適度，促進術后康復。