動態病例情景結合快速評估轉盤在出血評估技術工作坊中的應用

陳 云，羅太珍，陳嘉欣，楊 淳

（廣州醫科大學附屬第三醫院/廣州重癥孕產婦救治中心，廣東 廣州 510050）

產后出血是目前我國孕產婦死亡的首位原因[1]，嚴重威脅產婦的生命安危。國內外研究均表明[2-4]，發生產后出血導致死亡的產婦均存在評估欠缺和需要改進的問題，急需針對性專項技術培訓來提高臨床醫務人員對出血量準確評估及其嚴重性的臨床識別能力[5-6]。工作坊[7]（workshop）作為一種基于專題的教學形式，通過體驗、參與、互動、探討等學習方式，能使學習者在輕松的學習氛圍中更好地接受培訓并獲得良好的培訓效果。目前傳統的出血評估培訓課程仍以教師理論講授為主，分別介紹臨床評估出血量幾種常用方法的利弊，強調目前還沒有證據表明依靠單一的某種方法就能夠即時精確地判斷出血量[2-3，8]。國內外也有學者通過工作坊的形式開展了不同形式的出血目測培訓，雖然能在一定程度上提升醫務人員判斷出血量的準確性，但對于≥500 mL 出血量的評估能力提升沒有明顯的差異[8-10]。本研究通過將休克指數等出血評估的核心內容作為理論框架，結合孕前體重及出血量的嚴重程度等出血評估的多種方法，設計制作出產科出血快速評估轉盤（國家實用新型發明專利號：201620441553.5），幫助臨床醫務人員使用轉盤進行快速評估，并將其用于出血評估技術工作坊培訓中，取得較好效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2022 年1—12 月在某三甲醫院婦產科培訓基地參加脫產專科培訓的65 名護士為研究對象，所有學員均為廣東省二級甲等醫療機構的產科護理骨干，從事專科工作5 年及以上。其中初級職稱43 人（66.15%），中級職稱20 人（30.77%），高級職稱2 人（3.08%）；本科及以上學歷者59 人（90.77%）；三級醫院49 人（75.38%）；平均年齡（32.27±8.53）歲；工作年限（9.55±5.28）年。培訓前均將入組的護士按照報到的時間順序進行編號，采用隨機數字表法將學員分配為6 個組，其中1、3、5組作為研究組，2、4、6 組作為對照組，兩組學員的年齡、工作年限、醫院級別、專業技術職稱及培訓前的理論成績比較差異均無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 學前評估 參加工作坊前對學員進行學前評估，并進行培訓內容的需求調查。針對學員培訓需求較大的隱性出血的識別、出血量的準確評估、個性化的液體復蘇、動態評估復蘇是否合理等方面制定了相應的培訓內容。在教學形式方面臨床病例分享是一種受到普遍歡迎的培訓方式之一，同時學員對參與式學習、工作坊教學法表現出較大的興趣和贊同。

1.2.2 師資選擇 選擇具有高級職稱或本科學歷、專科工作5年以上、接受過省市護理學會組織的師資培訓的兩名帶教教師擔任理論教師及3 名工作坊的指導教師。指導教師根據每組在學習過程中出現的錯誤提出問題，促使學員發現問題并找出原因，對其仍然模糊不清、考慮不周的問題進行重點分析與講解。

1.2.3 理論培訓 在集中培訓前先對兩組學員進行閉卷的專項理論考核，了解學員對出血量評估及液體復蘇學習內容的熟悉程度，然后采用傳統培訓模式按照培訓計劃進行集中理論授課（60 min），理論培訓包括出血特點、出血原因、出血量的評估方法及其利弊、出血的分級預警標準及處理流程，重點強調準確評估出血量及早期識別產科出血的重要性。

1.2.4 工作坊培訓（1）案例呈現：培訓時使用4 例臨床真實改編案例（3 例培訓、1 例考核），每個案例均重點突出出血搶救中某一個或幾個關鍵環節，如出血原因、出血特點、早期識別的重要性、處理流程、處理原則、液體復蘇及動態評估效果等。

（2）學員分組：每年均按照學員報到的時間順序進行編碼后采用隨機數字表法將其分配為6 個組，每個小組10～11 人，由團隊成員推選1 名小組長。

（3）實踐練習：對照組以小組為單位就病例對出血量的評估、嚴重程度的判斷、發生出血的原因、是否需要輸血、液體復蘇方案是否合理等方面進行練習，培訓結束時進行專項技術考核及理論考核。研究組使用同樣的病例，以小組為單位，結合講授的快速評估轉盤的原理及使用步驟，使用轉盤（見圖1）練習評估技術，并討論使用中出現的疑難問題和擬解決方法。

圖1 轉盤的結構示意圖Figure 1 Structural schematic diagram of the turntable

轉盤評估方法步驟如下[11]：①第一層轉盤中央找出患者發生出血時的心率；②在第二層轉盤中找出與心率實時的收縮壓，轉動第一層轉盤，使患者心率的刻度值與收縮壓的刻度值對齊；③根據休克指數（SI）區間所顯示的數值及顏色判斷出患者出血的嚴重程度（紅、橙、黃、藍預警）；④轉動第三層轉盤正面，對應患者的孕前體重后停止轉動并固定，找出相應顏色預警區間的估計失血量（mL）；⑤與患者的一般情況（心率、收縮壓、脈壓差、呼吸、尿量、精神情況）進行核對與比較。

（4）專項考核：使用相同的理論試卷及病例進行閉卷考試與評估技術考核，記錄其進行評估出血量及制訂液體復蘇方案所需時間，判斷出血量的準確性及液體復蘇的掌握率。

（5）收集反饋：收集兩組學員對兩種培訓方式的培訓體驗。

1.2.5 臨床實踐 課程結束后學員各自回到自己所在的醫院進行臨床實踐，12 個月后由培訓管理小組統一組織學員進行畢業個案匯報及個案的綜合評價。

1.3 評價指標

應用柯氏4 級評估模式（反應、學習、行為和結果）對兩組培訓效果進行評價。培訓前進行學前需求評估及學習層評估，了解學員產后出血的理論及評估技術存在的問題。培訓結束后立即進行反應層、學習層及行為層評估，比較兩組培訓效果滿意度及產后出血理論掌握情況和評估技術能力。臨床實踐結束12 個月后返回基地進行個案匯報時由培訓管理小組進行結果層評估，比較兩組學員的評估技術水平和臨床實踐能力。

1.3.1 反應層 評估學員對培訓的滿意程度。培訓管理小組通過查閱文獻及培訓的具體情況制定培訓評價反饋問卷，培訓結束后從學員對培訓內容、培訓形式及培訓效果的滿意度進行調查。共發放問卷65 份，回收問卷65 份，有效問卷63 份，有效回收率97%。采用Likert 5 級評分法進行評分，計分從“非常不滿意”到“非常滿意”分別賦1～5 分，得分越高表示學員的評價越高。

1.3.2 學習層 測定學員對培訓的獲得程度。培訓前后分別進行出血的理論知識考核，內容包括出血早期識別（10 分），判斷出血原因（10 分），出血量評估（50 分），個性化液體復蘇（15分），動態評估等（15 分），滿分為100 分。

1.3.3 行為層 考查學員對培訓內容的運用程度。培訓后運用臨床病例進行出血評估技術的專項實踐考核。考核評價指標包括評估時間和評估效率，評估時間為學員進行技術考核時評估出血量及制訂液體復蘇方案時分別所需的時間（min），評估效率包括技術考核時出血評估準確率（%）及液體復蘇掌握率（%）。

1.3.4 結果層 評估培訓對學員提高評估能力的效果。培訓結束12 個月后，由學員自行選取一個自己主管的出血病例進行專科護士畢業個案匯報，由培訓管理小組成員按照統一的個案評價標準進行結果層評估，內容包括病例選擇及介紹（20 分）、評估及確立問題（30 分）、護理措施及結局（40 分）、綜合評價（10 分）。

1.4 統計分析方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行統計分析，評估時間及學員評價等評分資料用（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；評估效率等資料使用頻數及百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 學員培訓前需求現狀

培訓需求調查收回有效問卷63 份，結果顯示：所有學員認為出血評估技術的專項培訓非常有必要，對婦產科專科護士自身素質提高非常重要，雖然59 名學員（93.65%）參加過出血量評估相關培訓，但是47 名學員（79.66%）僅參加了理論培訓，28名學員（47.46%）僅參加了急救演練的實操培訓，沒有學員參加過出血量評估技術的專項工作坊培訓。

2.2 學員培訓后的反應層評價（見表1）

表1 兩組學員培訓滿意度問卷得分比較（±s）Table 1 Comparison of training satisfaction questionnaire scores between two groups of students（±s）

組別 形式7.54±1.43 9.36±0.36 2.78 0.03對照組研究組t P總體評價8.46±1.38 9.28±0.67 4.15 0.01內容8.85±1.02 8.76±0.96 0.76 0.37效果7.25±1.56 9.17±0.62 6.83 0.00

2.3 學員培訓后的學習層與行為層評價（見表2）

2.4 學員培訓后的結果層評價（見表3）

表3 兩組學員個案綜合評價比較（±s，分）Table 3 Comparison of comprehensive assessment of two groups of student cases（±s，score）

組別病例選擇及介紹（0～20 分）評估及確立問題（0～30 分）護理措施及結局（0～40 分）綜合評價（0～10 分）對照組研究組t P 18.25±0.84 18.14±0.94 1.84 0.18 23.17±1.79 26.45±1.23 2.67 0.03 36.27±1.38 38.12±1.27 2.81 0.03 8.64±0.61 8.17±0.57 0.89 0.23

3 討論

3.1 學員對于快速評估轉盤出血評估技術需求較高，工作坊模式培訓滿意度高

產后出血的發生快而迅猛，且不可預計[2-3，10]，是產科最常見、最兇險的并發癥之一，是導致我國孕產婦死亡的首要原因[3，5]，迅速而準確地估計失血量是診斷產后出血的關鍵，而目前國內外尚無準確測量失血量的方法[4，10]。本研究中醫務人員培訓需求調查收回有效問卷63 份，結果顯示：所有學員認為出血評估技術的專項培訓非常有必要，對婦產科專科護士自身素質的提高非常重要。研究組學員培訓后對于培訓形式及培訓效果的滿意度分別為（9.36±0.36）分及（9.17±0.62）分，明顯高于對照組，且組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.2 學員認為快速評估轉盤可提供可視化評估路徑，顯著提高護士的評估效率

近年來胎盤植入的發生率迅速攀升，已經成為導致產后出血、圍生期緊急子宮切除和孕產婦死亡的重要原因[3]。傳統估算方法在短時間內受分娩時混入羊水與尿液、收集血量器皿誤差、院際轉運患者交接及隱匿性內出血等情況的影響[5，10-12]，較難在短時間內準確評估出血量，且隨著失血量的增加其準確性越低[13-14]，準確的稱重法能明顯提高出血量評估的準確性[4，9]，但對于隱性的出血[13-14]（如宮腔積血、盆腔血腫、隱匿性軟產道損傷、子宮裂傷等）的評估則存在困難，而實驗室結果對臨床的決策有一定的滯后性[3-5，14]。該轉盤可以根據休克指數及患者的癥狀、生命體征快速做出更準確的評估，對于隱性出血患者的敏感度及陽性檢測率更優于常規評估方法，同時還充分考慮到不同體重個體對失血耐受的差異性，因此測量結果更為快速而準確[15]。研究組在進行評估技術培訓前先使用操作視頻演示使用轉盤評估的具體步驟，為臨床護士提供可視化評估路徑，再結合案例使用轉盤進行練習，通過反復練習并熟悉轉盤的評估流程，引導護士開動腦筋，有利于調動其學習的能動性，促進臨床思維和解決臨床問題能力的提升[16]，使其對知識的掌握程度更優于對照組。本研究結果顯示，兩組學員培訓后的理論成績比較無明顯的統計學意義（P＞0.05），但實踐考核成績中研究組出血評估準確率（98.84%）及液體復蘇掌握率（96.08%）均顯著高于對照組的90.62%和87.84%，且評估時間僅為（8.82±2.13）min，明顯短于對照組的（15.24±3.85）min，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。考慮只需要轉動兩次轉盤即可評估出血量，翻轉至背面找到相對應的出血量即可獲得推薦的評估方案，比對照組獲得的結果更為準確。

4 結論

快速評估轉盤的使用，彌補了原來培訓模式的各種弊端，使培訓效果更加顯而易見。學員在學習過程中是一種身臨其境的體驗，角色適應快，效仿性和場景感強。但由于本研究樣本量較小，對于快速評估轉盤培訓效果的有效維持還有待進一步跟蹤和探討。