WHO-六步法運用于臨床藥物治療學課程教學的思考與展望

李菁媛，施憲寶，朱婉玲，趙榛榛，柳興源

（1.錦州醫科大學附屬第一醫院，遼寧 錦州 121000；2.錦州醫科大學基礎醫學院，遼寧 錦州 121000）

臨床藥物治療學（以下簡稱藥物治療學）是依據疾病的病因、發病機制，參考患者的個體特征、藥物作用特點，實施安全、有效、經濟、個體化用藥的學科。藥物治療學在藥理學和臨床醫學之間起銜接作用，具有知識點繁雜、綜合性和實踐性強的特點。隨著診療模式的升級和臨床醫學教學的發展，處方質量要求逐步提高，需要更嚴格的規范和標準來指導臨床操作。文獻分析表明當前高校開設的藥物治療學以理論授課為主，指導合理用藥的實踐教學方法較少，導致醫學生在臨床實踐時，存在用藥不合理和用藥信心不足的現象。因此，藥物治療學需改進實踐教學方法以提高教學質量。

世界衛生組織 “六步法”（World Health Organization 6-step method，WHO-六步法）旨在改變藥物治療的思維和操作過程，在臨床上用于幫助醫生進行用藥決策，從多層面評估患者狀態，從而更加規范、系統地開具處方和調整用藥方案，以提高藥物治療的效果和質量，降低用藥風險。應用WHO-六步法可以幫助教師在藥物治療學課堂上采用問題分層策略和標準化的思考方式，將基礎理論與臨床實踐緊密聯系，加強醫學生對藥物治療過程的理解和把握。目前國內醫學教育領域缺乏對WHO-六步法的分析和應用，本研究將結合藥物治療學課程特點，探討其在課堂教學中的應用。

1 WHO-六步法概念的提出

WHO-六步法源自基于問題的六步教學法，WHO 先后出版了合理處方指南（Guide to Good Prescribing，GGP）和教師合理處方指南（Teacher’s Guide to Good Prescribing，TGGP）用于改進處方質量和開展藥物治療培訓課程。WHO-六步法主要步驟：（1）確定患者臨床問題；（2）明確治療目標；（3）選擇治療藥物；（4）制訂用藥計劃和方案；（5）監測和評估治療反應；（6）解決藥物治療問題和調整藥物治療方案（見圖1）。WHO-六步法作為一個全面系統的用藥策略，通過控制藥品的選擇和使用方法，使患者獲得最大的療效并減少藥物濫用和誤用，提高醫療服務質量和安全性。WHO-六步法強調在藥物治療過程中綜合考慮患者的病理因素、生理因素、藥物劑量、給藥途徑等因素[1]，注重對診療流程進行全方位的控制和管理。WHO-六步法因科學性和實用性受到醫療保健、醫學教育和藥學研究等領域的關注及認可，被證明是指導全球范圍內醫療衛生機構從業人員臨床合理用藥的策略，同時也是藥物治療學教學的有效工具。

2 WHO-六步法在藥物治療學教學中的運用現狀

在歐洲一些國家，WHO-六步法被廣泛用于藥物治療學的課堂教學。關于教育干預措施的系統性綜述提及WHO-六步法在促進合理用藥方面擁有最多支持性證據。根據多項比較研究的結果，WHO-六步法被證明對醫學生的處方行為具有積極影響[2]。使用WHO-六步法能夠深化醫學生對基礎藥理學理論知識的理解，并增強合理用藥的能力。該方法還可以將用藥技能和藥學知識轉移，以解決新遇見的臨床用藥問題。觀察性研究表明，長期將WHO-六步法應用于醫學教育和培訓中能夠持續提高醫學生的理論水平，并改進藥物治療技能、提升教育滿意度和處方信心[3]。另外，應用WHO-六步法對執行處方的醫護輔助人員的短期培訓也有幫助。

在我國，合理用藥理念在醫學教育工作中備受重視。2018年教育部頒布的《臨床藥學本科專業教學質量國家標準》特別強調：在臨床醫學、藥學專業課程中應當結合臨床治療所關注的藥物問題。國衛醫發[2018]45 號《關于加快藥學服務高質量發展的意見》和國衛醫發[2020]2 號《關于印發加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》，這兩份意見以政府公文的形式對提升醫學生在藥物治療領域的專業知識儲備量和診療實踐能力提出了要求。藥物治療學課程相繼在各醫學院校開設，授課教師積極采用與國際接軌的教學方法以保證教學質量，例如歐洲藥學監護聯盟分類系統[4]。但未曾有報道提及WHO-六步法的應用，可能有以下幾個原因：（1）不同國家的藥品審批標準不同。WHO-六步法在制訂合理用藥方案時需要參考本國的藥品臨床試驗數據和審批標準，但是不同國家的審批標準可能存在差異，因此該方法可能存在一定局限性[5]。（2）課程時間有限。藥物治療學是一個內容廣泛而深奧的學科，各高校通常只安排較少的課時來介紹其核心內容和技能，因此難以在有限的時間內詳盡介紹和講解如此全面、復雜的用藥指導方法[6]。（3）一些大學的藥物治療學授課教師來自藥學院的藥理學教師群體，缺乏臨床實踐經驗，在合理用藥策略方面可能存在認識和接受度不高情況[7]。（4）提倡和推廣WHO-六步法合理用藥策略的宣傳和培訓活動較少，這導致醫學生對臨床合理用藥認識不足。

3 藥物治療學課程教學運用WHO-六步法的優勢及現實意義

3.1 藥物治療學課程教學運用WHO-六步法的優勢

WHO-六步法從疾病診斷出發，依據發病機制，提出藥物治療方案，兼顧用藥教育，通過藥學監護的手段調整藥物治療方案，為藥物治療學教學提供了較好的思維模型。在藥物治療學課堂中使用WHO-六步法有以下好處：（1）系統性強。該方法基于系統性和規范性的框架，能夠全面、細致地引導學生考慮患者的信息、病情變化、藥物不良反應等多方面因素[8]。（2）可操作性強，實用性好。該方法為授課教師和醫學生提供了藥物治療具體的思維步驟，可以幫助教師和醫學生在課堂上模擬實際臨床工作，全面、科學地評估藥物治療效果，優化藥物治療方案，同時也有助于醫學生學習和掌握藥物治療的流程。（3）具有權威性，標準化程度高。該方法基于WHO 的標準和指南制定，能夠確保藥物治療的一致性和規范性，同時也便于教師間開展教學知識和技術交流。

3.2 藥物治療學課程教學運用WHO-六步法的現實意義

將WHO-六步法運用于藥物治療學教學有以下幾方面的現實意義：（1）逐步規范教學計劃的實施，提升教學質量。教師使用WHO-六步法能夠將來自臨床的藥學問題分步解析，保證藥物治療的各個環節都有標準可循。既有助于教學評估的管理，又能保證教師按照流程設計、講授課程[9]。（2）有助于醫學生在醫生職業生涯的起點深入根植合理用藥理念。WHO-六步法鼓勵通過合理使用和管理藥品，減少不必要的成本，幫助醫學生認識醫院藥品監管的重要性，提高藥品管理能力和合理用藥思維水平。

4 藥物治療學課程運用WHO-六步法的思路設計

4.1 WHO-六步法在藥物治療學課程教學中的實施

藥物治療學知識分成總論和各論兩條主線。總論介紹基礎理論和共性規律，重點闡述涉及藥物治療的一般原則和流程、藥物不良反應和相互作用、疾病對用藥的影響、特殊人群的藥物治療等內容；各論以臨床醫學二級學科常見疾病為主要內容，詳細闡述疾病的具體病因、病理機制、臨床特征和分類、藥物治療要點，避免不良反應和藥物之間的相互作用[10]。WHO-六步法的特點更適用于各論部分內容的講授，具體實施步驟可以分為以下6 步。

（1）病例資料的收集和整理。WHO-六步法的第一步是確認患者的臨床問題。在教學中，教師通過病例資料引入的方式講授疾病的定義、病因、發病機制、臨床表現。病程記錄須完整覆蓋患者基本信息（年齡、性別、體重或BMI）、現病史、既往史、過敏史、體格檢查、實驗室檢查以及影像學資料等。病例可以是臨床工作中的典型病例，也可以是文獻檢索收集的病例，但均須經過教研室審核通過后方可使用。

（2）治療目標的確立。藥物的治療目標包括對因治療、對癥治療和姑息治療。制定藥物治療目標需要綜合考慮疾病類型和嚴重程度、藥物種類和劑量、治療期限以及患者的心理狀態和需求等多方面因素，制訂個性化的治療方案，從而實現最佳的治療效果。在明確診斷的基礎上，教師需要鼓勵醫學生結合疾病的風險水平分層、疾病的分期和分級深入思考。如支氣管哮喘分為急性發作期、慢性持續期、緩解期。急性發作期藥物治療的目的是通過平喘及抗感染治療，盡快緩解癥狀，改善肺功能，糾正缺氧；長期控制目標是預防復發和鞏固療效。因此，要教會學生在使用可能發生嚴重不良反應的藥物時，利用評估量表判定可能遇到的風險和療效，如使用抗凝藥物需要使用HAS-BLED 出血評估標準來評估患者的出血風險高低、CHA2DS2-VASC 評分法評估患者的血栓風險[11]。

（3）治療藥物的選擇。課堂上，教師應引導學生了解給藥方案的制訂過程，除尋求循證醫學證據為標準治療提供理論支撐外，還要考慮患者的病理生理學特點、藥物過敏史、既往用藥史、藥代動力學特點、藥物相互作用、禁忌證等。教學過程中通過講解不同類型的治療方案，比較各個方案的優缺點，引導醫學生根據病情特點、治療目標、藥物治療情況等因素選擇適宜的用藥方案。

（4）藥物治療。在總論部分教師向學生講授影響藥物治療的主要因素，在分論部分則主要講解具體藥物用于治療具體疾病時的注意事項。這部分內容教師可以使用合理用藥的模擬工具，如藥物動力學模擬軟件ADAPT、NONMEM、WinNonLin 等預測藥物在人體內的吸收、分布、代謝和排泄等過程，以及藥物的藥效學和安全性；Micromedex、Lexi-Comp 等軟件演示藥物相互作用預警系統；也可以使用UpToDate、BMJ Best Practice 醫學決策支持系統自動生成診斷建議和治療方案，與學生交流討論。一些特殊的藥物需要進行血藥濃度測定（如碳酸鋰、丙戊酸等），需要學生掌握血藥濃度的標準濃度、中毒濃度；特殊人群或藥物可能還需要基因檢測（如氯吡格雷、抗腫瘤藥物），教師需要詳細介紹藥物使用方法及注意事項。藥物的中毒解救、不良反應發生后的處理也要作為重點內容講解。

（5）用藥教育。患者是否按時按量遵守醫囑也是影響藥物治療效果的重要因素。如果患者沒有正確使用藥物，將會影響藥物吸收和利用，從而影響治療效果。這部分內容以講授臨床常見藥物的特殊給藥途徑（如舌下含服、泵入、鼻飼、直腸給藥）、劑型（如控釋片、緩釋片、泡騰片）、劑量、療程時間、用藥時間、一般和較重的不良反應識別、藥食相互作用或藥物間相互作用以及禁忌、貯存條件等。在授課過程中，教師可以結合更具實效性的教學模式如交互式教學、翻轉課堂、臨床專家講座、病例分析、標準化處方模式等多種方式，模擬醫患溝通交流環境，鍛煉溝通技巧。

（6）藥學監護。需要根據疾病和藥物的特點，講解藥物維持治療方案、停用或更換藥物的方案。在藥物治療學教學中，教師需要講解具體藥物在特殊用藥（如特殊途徑給藥、多藥聯合治療、高警示藥品使用等）、特殊人群（如急危重癥患者、肝腎功能不全患者、老年人群、兒童群體、孕期婦女等）、特殊治療（如血液透析等）體內過程或療效。

4.2 WHO-六步法在藥物治療學課程教學中的運用實例

通過引導醫學生使用WHO-六步法進行治療決策的討論和演示，可以幫助醫學生更加深入地理解藥物治療的一般原則和基本過程，鍛煉學生的治療決策思維和問題解決能力[12]。通過實踐操作，醫學生還可以掌握常見的藥物治療方案和注意事項。以藥物治療學課程中的抗菌藥物的合理應用一章為例，WHO-六步法可按如下方法進行操作：（1） 教師首先通過病例介紹，引出需要治療的問題。（2）明確治療目標，醫學生需要考慮治療的預期效果以及藥物不良反應等，以制訂適當的治療方案。針對感染性疾病的治療，需要明確感染部位、常見病原菌、非特異性病原菌、是否為耐藥菌株等。（3）制訂藥物治療計劃。根據前3 步的分析結果，教師引導醫學生設計給藥方案，包括藥物劑量、給藥途徑、給藥頻率和療程等。醫學生需要根據患者情況、臨床指南等進行合理的藥物選擇，藥物選擇需要考慮抗菌藥物的作用機制、抗菌譜、耐藥性、藥物代謝和排泄以及不良反應、過敏史等因素[13]。（4）藥物治療方案的實施。為了更生動、形象地說明抗菌藥物的治療效果，教師可以將方案結合藥物動力學模擬軟件模擬抗菌藥物的體內過程，采用臨床病例分析的形式講解可能遇到的藥物使用問題（耐藥菌的產生、藥物不良反應、藥物之間的相互作用、溶媒等相關問題）。（5）用藥教育。針對臨床常用抗菌藥物講解不同劑型使用時的注意事項，如口服抗菌藥物需要注意藥物與食物間的相互影響，具體服用間隔時間；靜脈滴注的抗菌藥物需要關注滴速可能產生的影響。（6）監測和評估藥物治療效果。教師引導學生學會根據患者的臨床癥狀、體征、檢測結果等開展藥物治療效果評估和用藥方案調整。例如肺炎治療期間需要定期檢查患者的體溫、白細胞計數、細菌培養、藥敏結果、放射線、超聲等結果，以評估抗菌藥物治療效果，根據相關指標變化進行用藥方案的調整。

4.3 WHO-六步法運用于藥物治療學教學的難點和應對策略

在藥物治療學教學中運用WHO-六步法主要有以下難點：（1）該方法實踐性較強，如果授課教師缺少應用經驗，則較難實現引導醫學生按照其方式進行思考。（2）WHO-六步法要求實踐者具有較高的認知層次，而醫學生普遍存在藥效學、藥動學基礎知識不扎實和實戰經驗缺乏的問題，影響系統學習和實踐探索效果。（3）在實施用藥方案時，有多種治療方案可供選擇的情況下，需要考慮的問題有一定復雜性，不容易掌握。（4）實踐該方法的過程中面對難題，需要有耐心和較強的意志力。從病例分析、目標設定、制訂給藥計劃、藥物治療實施到治療效果評價，每個步驟都要詳細記錄，可能令醫學生在實踐過程中感到煩瑣，從而影響學習積極性。

應對難點問題，可以采取以下策略：（1）通過標準化的培訓方案提升教師使用WHO-六步法的熟練程度。在藥物治療學各論部分教學的每一章節反復使用WHO-六步法，組織醫學生進行病例分析、制訂治療方案、用藥教育、藥學監護等實踐操作。（2）教師通過建立案例庫，實施導師指導制度，加強實踐教學和模擬訓練，將藥學知識和臨床案例相結合，引導醫學生思考和討論。（3）教師幫助醫學生通過制作思維導圖梳理、歸納知識點。如在為案例患者選擇治療方案時，教師應充分引導醫學生考量藥物的理化特性、藥物代謝和排泄以及不良反應等分支主題，同時根據患者情況和指南講解逐一對應的決策思路。采用個體化給藥模型設計精準治療方案進行實踐教學，使醫學生能夠分層、逐條掌握工作中的每個具體環節[14-15]。（4）教師可以幫助醫學生確認、理解任務和操作步驟，明確學習目標和期望，以增強醫學生的信心。在實踐過程中給予醫學生足夠的支持，例如提供教學PPT、電子病例系統、藥動學分析軟件、藥物相互作用查詢軟件、醫學文獻等設備和資源。教師還應與醫學生建立良好的互動關系，鼓勵醫學生通過團隊討論和伙伴交流來共同制訂治療方案，讓醫學生在實踐中提高思考和解決問題能力。

5 結語

綜上所述，將WHO-六步法運用于藥物治療學教學，為醫學生提供了更為全面、系統、科學的藥物治療學思維和實踐模型。同時通過實踐操作，可幫助醫學生加深對藥物治療方案制訂和管理的理解與掌握，提高歸納總結、解決問題的綜合能力。未來隨著醫療技術的不斷發展，基于WHO-六步法的藥物治療學教學也將不斷完善。借助現代教育技術手段如虛擬仿真技術、智能教學系統等，可以更好地實現教學的全程化、多元化、智能化，助力藥物治療學教學工作和合理用藥的傳播普及，對提高醫學教育水平和推進醫療服務改革有著重要意義。