滑液及血液尿酸在痛風性關節炎中的診斷效能

莊麗花　郭慶昕　饒華春

【摘 要】目的：研究滑液尿酸、血液尿酸、滑液/血液尿酸比值能否區分痛風性關節炎與其他關節炎，并評估其在痛風性關節炎中的診斷效能。方法：收集188例風濕病患者，其中包括69例痛風性關節炎（GA）、40例骨關節炎（OA）、52例類風濕關節炎（RA）、27例強直性脊柱炎（AS），回顧性分析GA患者與OA、RA、AS患者的一般資料（痛風石與否、合并癥、滑液一般性狀）、滑液與血液白細胞計數（WBC）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、單核細胞/淋巴細胞比值（MLR）、尿酸（UA）。結果：GA組在高血壓病發生率、血脂異常發生率、滑液結晶檢出率、渾濁度檢出率方面均高于OA組、RA組、AS組（P < 0.05）。GA組血液WBC、滑液及血液NLR、滑液及血液MLR、滑液及血液UA、滑液/血液UA比值均高于OA組、RA組、AS組，其中滑液及血液中WBC、NLR、MLR、UA、滑液/血液UA比值與OA組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；血液WBC、滑液NLR、滑液及血液NLR、滑液及血液UA、滑液/血液UA比值與RA組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；血液WBC、滑液NLR及MLR、滑液及血液UA、滑液/血液UA比值與AS組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。GA組患者滑液NLR、MLR、UA水平與血液中比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。ROC曲線分析結果顯示，滑液UA、血液UA、滑液/血液UA及三者聯合檢測診斷GA患者的敏感性分別為98.3%、71.7%、66.7%、96.7%，特異性分別為90.2%、87.8%、92.7%、97.6%。結論：滑液尿酸、血液尿酸、滑液/血液尿酸比值能較好地鑒別痛風性關節炎與其他關節炎，三項指標聯合檢測有助于提高痛風性關節炎的診斷效能。

【關鍵詞】 痛風性關節炎；尿酸；滑液；中性粒細胞/淋巴細胞比值

Diagnostic Efficacy of Synovial Fluid and Blood Uric Acid in Gouty Arthritis ZHUANG Li-hua，GUO Qing-xin，RAO Hua-chun

【ABSTRACT】Objective：To investigate whether synovial uric acid，blood uric acid，and synovial/blood uric acid ratio can distinguish gouty arthritis from other types of arthritis，and to evaluate their diagnostic efficacy in gouty arthritis.Methods：One hundred and eighty-eight patients with rheumatism were collected，including?69 cases of gouty arthritis（GA），40 cases of osteoarthritis（OA），52 cases of rheumatoid arthritis（RA），and 27 cases of ankylosing spondylitis（AS）.A retrospective analysis was made for the general data of GA patients and OA，RA，and AS patients（gouty stones or not，comorbidities，and general synovial characteristics），synovial fluid to blood white blood cell count（WBC），neutrophil/lymphocyte ratio（NLR），Monocyte/lymphocyte ratio（MLR），and uric acid（UA）.Results：The incidence of hypertension，abnormal blood lipids，detection of synovial fluid crystals，and turbidity in the GA group were higher than those in the OA group，RA group，and AS group（P < 0.05）.The blood WBC，synovial fluid and blood NLR，synovial fluid and blood MLR，synovial fluid and blood UA，and synovial fluid/blood UA ratio in the GA group were all higher than those in the OA group，RA group，and AS group.Among them，the synovial fluid and blood WBC，NLR，MLR，UA，and synovial fluid/blood UA ratio were statistically significant（P < 0.05）compared to the OA group;compared with the RA group，there were statistically significant differences in blood WBC，synovial fluid NLR，synovial fluid and blood NLR，synovial fluid and blood UA，and synovial fluid/blood UA ratio（P < 0.05）;compared with the AS group，there were statistically significant differences in blood WBC，synovial fluid NLR and MLR，synovial fluid and blood UA，and synovial fluid/blood UA ratio（P < 0.05）.The levels of NLR，MLR，and UA in the synovial fluid of patients in the GA group were statistically significant compared to those in the blood（P < 0.05）.The ROC curve analysis results showed that the sensitivity of synovial fluid UA，blood UA，synovial fluid/blood UA，and their combined detection for diagnosing GA patients were 98.3%，71.7%，66.7%，and 96.7%，respectively，and the specificity was 90.2%，87.8%，92.7%，and 97.6%，respectively.Conclusion：Synovial uric acid，blood uric acid，and synovial/blood uric acid ratio can effectively distinguish gouty arthritis from other arthritis.The combined detection of these three indicators can improve the diagnostic efficacy of gouty arthritis.

【Keywords】 gouty arthritis;uric acid;synovial fluid;neutrophil/lymphocyte ratio

痛風性關節炎（gouty arthritis，GA）是一種臨床常見的炎癥性關節疾病。隨著我國經濟發展，人們生活方式及飲食結構不斷改變，痛風在中國的發病率不斷上升，發病逐漸年輕化且男性患者多于女性［1］?；褐型ㄟ^偏振光顯微鏡檢出單鈉尿酸鹽（MSU）結晶是診斷GA的“金標準”［2］，這種方法需要專門的設備及專業較強的技術人員，不少醫院無法獲取。尿酸（UA）升高是痛風的一個特征，但有部分痛風在發作期間，血液UA不一定升高。本文旨在通過對血液與滑液中關節炎相關實驗室指標的分析，探尋便捷有效、有助于GA與其他關節炎鑒別的實驗室指標。

1 材料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2020年1月至2021年11月在泉州市正骨醫院就診的風濕病患者188例，其中，GA患者69例（GA組）、骨關節炎（osteoarthritis，OA）患者40例（OA組）、類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）患者52例（RA組）、強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）患者27例（AS組）。GA診斷標準參考2015年美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）發布的痛風分類標準［3］；OA診斷依據是X線檢查發現內側關節間隙縮小，而滑液中沒有軟骨鈣質沉著，有或沒有磷灰石晶體；RA診斷依據是2010年ACR/EULAR診斷標準［4］；AS診斷標準根據國際脊柱關節炎評估［5］及修訂后的紐約標準［6］。納入標準是GA、OA、RA、AS涉及膝關節及關節腫脹，檢查時有滲出液。4組患者均排除合并腫瘤、腎病、其他風濕病或關節感染者，孕期及哺乳期婦女，入組前未使用藥物。4組患者均選取膝關節滑液作為研究標本。

1.2 儀器與試劑 生化儀（日本日立公司，型號7180）；普通顯微鏡（日本尼康公司，型號Eclipse E100）；全自動化血液體液細胞計數分析儀（深圳邁瑞公司，型號BC-6900）；偏振光顯微鏡（德國徠卡公司，型號DM LB2）；離心機（湖南湘儀公司，型號TDZ5）；瑞氏-吉姆薩染色試劑（珠海BASO公司，批號C200805）。

1.3 標本采集與處理 同時收集4組患者滑液和血液標本，并記錄患者年齡、性別、合并癥（糖尿病、高血壓病、血脂異常）、痛風石情況。血液標本：抽取肘正中靜脈血，抗凝管2 mL，促凝管3 mL；抗凝管血采用BC-6900全自動血液細胞分析儀進行細胞計數及細胞分類（中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞），計算中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、單核細胞/淋巴細胞比值（MLR）；采用7180生化儀及其配套試劑檢測血液UA，血液UA指標的參考值為95～350 μmol·L-1。滑液標本：由臨床醫生在無菌操作下采集膝關節滑液，行一般性狀檢查（包括顏色、透明度、凝塊、黏蛋白凝集試驗）；采用偏振光顯微鏡查找結晶；采用BC-6900全自動血液細胞分析儀進行細胞計數，瑞氏染色后細胞分類；滑液靜置20 min，離心機以3000 r·min-1離心5 min，離心半徑15.7 cm，取上清液儲存于-20 ℃冰箱備用，采用7180生化儀及其配套試劑檢測滑液UA，滑液UA指標的參考值為119～446 μmol·L-1。計算滑液/血液UA比值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布以表示，行方差齊性檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布以中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗。采用ROC曲線，計算檢查項目的曲線下面積（AUC）、最佳臨界值及其敏感度和特異度。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 GA組與OA組、RA組、AS組患者一般資料比較 GA組與OA組、RA組、AS組比較，高血壓病發生率、血脂異常發生率、滑液結晶、渾濁度差異均有統計學意義（P < 0.05），糖尿病發生率、滑液凝塊、黏蛋白凝集不良、顏色異常差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 4組患者滑液及血液WBC、NLR、MLR、UA、滑液/血液UA比值比較 GA組與OA組比較，滑液及血液中WBC、NLR、MLR、UA水平、滑液/血液UA比值差異均有統計學意義（P < 0.05）；GA組與RA組比較，除滑液中WBC、血液NLR差異無統計學意義（P > 0.05）外，其余項目比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）；GA組與AS組比較，除滑液WBC、血液NLR、血液MLR差異無統計學意義（P > 0.05）外，其余項目比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 GA組滑液與血液WBC、NLR、MLR、UA水平比較 GA組患者滑液NLR、MLR、UA水平與血液中的比較，差異均有統計學意義（P < 0.01）；GA組患者WBC水平滑液與血液中比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 滑液與血液WBC、NLR、MLR、UA、滑液/血液UA比值診斷GA的效能 滑液WBC、NLR、MLR、UA預測GA的AUCROC分別為0.528，0.693，0.735，0.986；血液WBC、NLR、MLR、UA預測GA的AUCROC分別為0.756，0.605，0.598，0.866；滑液/血液UA比值預測GA的AUCROC為0.862；滑液UA + 血液UA+滑液/血液UA比值三項指標聯合檢測診斷GA的AUCROC為0.993。見表4。

3 討 論

UA是人體嘌呤代謝的最終氧化產物，經腎臟或胃腸道排泄。UA的代謝異常是痛風的主要發病機制。當血液中UA水平升高時，UA與鈉鹽結合形成尿酸鹽結晶沉積于關節和關節周圍組織中［7］，隨著尿酸鹽濃度的增加，超飽和晶體形成的風險增加。此外，pH值和溫度的變化也會加劇關節中晶體的形成和沉積。在低溫時，這些晶體的釋放會在滑膜中引起強烈的炎癥反應，從而導致急性GA，反復發作的關節炎可造成關節破壞甚至致殘［8］。雖然通過偏振光顯微鏡鑒定MSU晶體是診斷GA的金標準，但一些實驗室和診斷中心缺乏這種設施及這方面技術且經驗豐富的人才。因此，本研究通過對血液與滑液中關節炎相關實驗室指標的分析，探尋有助于GA與其他關節炎鑒別的項目或組合。

本研究顯示，69例GA患者中有30例查見痛風石，占43.48%，且高血壓病、血脂異常發生率、結晶檢測率比OA、RA、AS患者高，差異有統計學意義（P < 0.05）。由于痛風是嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙導致血尿酸水平升高，MSU晶體析出，沉積于關節或其他組織中，隨著疾病的發展，可形成痛風石［9］。痛風與諸多代謝性疾病密切相關，而高脂血癥是代謝綜合征的一部分。有研究認為，血壓升高會導致腎小球濾過降低，從而導致腎小球血流量減少和尿酸排泄減少［10］；也有學者認為，尿酸升高會導致血壓的升高，尿酸是發生原發性高血壓病真正可改變的危險因素［11］。

GA組血液中的WBC、滑液與血液NLR、滑液與血液MLR均高于OA組、RA組、AS組，其中血液WBC、滑液NLR、滑液MLR與OA組、RA組、AS組比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。GA是一種炎癥免疫性關節炎，白細胞的測定是區分炎癥關節炎與非炎癥關節炎的重要參數，單核細胞在炎癥中起到了合成炎癥分子的作用，而淋巴細胞則是調控免疫的細胞。淋巴細胞及淋巴細胞相關參數以某種方式參與了炎癥的許多過程，如甲狀腺炎、COVID-19［12-13］。有研究表明，晶體的沉積可以激活單核吞噬細胞，使大量白細胞流入關節［14］，并在痛風患者的滑液中檢測到高水平的細胞因子，如白細胞介素（IL）-1β、IL-85等［15］。說明血液WBC、滑液NLR、滑液MLR可以用于輔助鑒別OA、RA、AS，與HUANG等［16］的研究結果相近。本研究結果表明，GA組滑液中NLR、MLR、UA均較血液中高，且差異有統計學意義（P < 0.05）。一方面，由于GA伴滑液的患者在慢性病程積累病變中，滑膜本身出現分泌和調節功能紊亂，UA濃度梯度由血液釋放到滑液中，MSU晶體析出、沉積和崩解，MSU晶體與單核吞噬細胞相互作用，單核吞噬細胞吞噬MSU晶體后進而激活NOD樣受體蛋白3炎性復合體，從而活化IL-1β，使中性粒細胞趨化因子和淋巴細胞大量釋放。另一方面，GA炎癥時產生的熱量可能會導致隨后的晶體溶解。

GA組滑液與血液UA、滑液/血液UA比值均高于OA組、RA組、AS組；GA組滑液UA高于血液，且差異均有統計學意義（P < 0.05）。此外，筆者進行了ROC曲線分析，滑液UA、血液UA、滑液/血液UA比值預測GA的效能遠大于滑液及血液WBC、NLR、MLR，這與WANGKAEW等［17］和VAIDYA等［18］的報道結果相似。本研究中滑液UA預測GA的敏感性最高為98.3%，其最佳臨界值為374.000，曲線下面積為0.986?；篣A聯合血液UA、滑液/血液UA比值診斷GA的敏感性和特異性分別為96.7%、97.6%，其曲線下面積最高為0.993，說明三項指標聯合檢測可提高GA的診斷效能。

綜上所述，滑液UA、血液UA、滑液/血液UA比值這三項指標方便易得，聯合檢測可以提高GA的診斷效能，有助于GA與其他關節炎的鑒別診斷。

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收稿日期：2023-06-11；修回日期：2023-08-03