從“亢害承制”理論探討類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)及治療

盧姝妍　李紀(jì)高　周全

【摘 要】 “亢害承制”理論揭示了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為本病病機(jī)為正氣不足、脾腎虧虛之“體質(zhì)承制不及”，兼臟腑不和產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物“亢而為害”。并針對(duì)此提出，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)根據(jù)五行生克調(diào)補(bǔ)脾腎等臟腑，恢復(fù)其承制功能；同時(shí)祛邪通絡(luò)，抑其害而平其亢，使臟腑調(diào)和、承制有常，抓住疾病本質(zhì)，從而達(dá)到治療目的，以期為中醫(yī)學(xué)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎提供新思路。

【關(guān)鍵詞】 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；亢害承制；五行生克；辨證論治

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，可伴有多臟器受累，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［1］。現(xiàn)階段，本病尚無(wú)治愈手段，治療效果欠佳［2］。中醫(yī)藥具有整體觀念、治病求本的優(yōu)勢(shì)，可在RA的治療上發(fā)揮積極作用。中醫(yī)學(xué)將RA歸屬于“痹證”“尪痹”等范疇，“亢害承制”理論是中醫(yī)學(xué)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的重要組成部分，用以解釋萬(wàn)物五行生克制化的內(nèi)涵及機(jī)體臟腑平衡的根本。筆者根據(jù)RA免疫系統(tǒng)亢進(jìn)的特點(diǎn)，認(rèn)為“亢害承制”理論與RA的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，并有針對(duì)性地指導(dǎo)RA的辨證及治療，以期為臨床中醫(yī)辨治RA拓寬思路。

1 “亢害承制”理論源流考

“亢害承制”首見(jiàn)于《素問(wèn)·六微旨大論篇》，曰：“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病。”王冰進(jìn)一步闡釋本論，認(rèn)為四時(shí)中皆有承制之理，亢害承制是自然界五運(yùn)六氣循環(huán)流轉(zhuǎn)中出現(xiàn)太過(guò)或不及的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，六氣相互承制，則化生萬(wàn)物；若亢而不能自制，百變乃生。至金元時(shí)期，名醫(yī)劉河間強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)，人生于天地之間，與天地相參，將亢害承制論與機(jī)體五臟變化相關(guān)聯(lián)，其云：“寒暑燥濕風(fēng)火六氣……兩停則和平，一盛一衰，病以生也。”人體臟腑在承制規(guī)律調(diào)節(jié)下達(dá)到“有制之常”的生理穩(wěn)態(tài)，實(shí)現(xiàn)臟腑調(diào)和通利之勢(shì)，若承制失衡，勝?gòu)?fù)失其常，致臟腑處于“無(wú)制之變”的病理紊亂狀態(tài)，百病由生；同時(shí)提出了“皆備五行……是謂和平；交互克伐，是謂衰盛”，將本理論以五行學(xué)說(shuō)進(jìn)行闡釋?zhuān)J(rèn)為六氣相互承制與五行生克理論有關(guān)，明確了五行生克在亢害承制論中的重要性。

元代醫(yī)家王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集》在先人基礎(chǔ)上提出“亢害承制”是機(jī)體造化之樞紐，將機(jī)體生理病理狀態(tài)分別概括為“亢而自制”以及“亢而不能自制”，認(rèn)為人體臟腑“有所制”則六氣不亢，五臟相平，萬(wàn)物生生，若不能“自制”，則正氣散亂，邪氣恣橫，臟腑四肢百骸不能運(yùn)轉(zhuǎn)如常，需借助“湯液、針石、導(dǎo)引”等法協(xié)助制約，以助承制生化之機(jī)，平其亢害。后世醫(yī)家進(jìn)一步將亢害承制論應(yīng)用于具體癥狀分析，明代李中梓主張從臟腑生克關(guān)系治療疾病，其言：“脾土虛者，必溫燥以益火之源；肝木虛者，必濡濕以壯水之主；……腎水虛者，必辛潤(rùn)以保金之宗。”治其本而補(bǔ)其源，從而使臟腑達(dá)到生理穩(wěn)態(tài)。明代虞摶從亢害承制理論提出“子來(lái)救母”觀點(diǎn)，豐富了本理論的應(yīng)用。黃元御云：“五行之理，亢則害生，……制則六氣生化。”《醫(yī)宗金鑒》亦道：“既亢，則克勝以平之。”即五行中每一行都受到監(jiān)督和制約，不至于亢而為害。以上皆體現(xiàn)出“亢害承制”觀點(diǎn)，也促進(jìn)了五行學(xué)說(shuō)生克制化論在診治中的應(yīng)用。

綜上，“亢害承制”內(nèi)涵為萬(wàn)物相互制約以達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定之態(tài)，是自然氣候的規(guī)律，亦是對(duì)五行勝?gòu)?fù)、生克制化的高度總結(jié)。后世醫(yī)家豐富了“亢害承制”理論內(nèi)涵，使其在闡釋疾病發(fā)展規(guī)律、指導(dǎo)辨證施治以達(dá)到臟腑生克制化如常的機(jī)體穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮作用。

2 從“亢害承制”論RA病因病機(jī)

正虛“承制不及”乃病，久病五臟不和，痰瘀內(nèi)生而無(wú)所制，亢則為害。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA的病因病機(jī)總不外乎先天稟賦不足、臟腑虧虛，尤以脾腎二臟為關(guān)鍵，多臟承制不及、臟腑不和、津液失布以致滋生痰濕、瘀血之邪，痰瘀等病理產(chǎn)物進(jìn)一步阻滯臟腑氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、氣血津液輸布，損傷臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，形成惡性循環(huán)，使痹證遷延不愈。

2.1 承制不及乃發(fā)病之基

2.1.1 稟賦不足，體質(zhì)不及 《醫(yī)門(mén)法律》言：“痹證，……多因先天稟賦腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝不解。”《古今醫(yī)鑒》云：“夫痹者……，蓋由元精內(nèi)虛。”RA為病，多因先天稟賦不足，元精內(nèi)虛，難以充養(yǎng)骨髓，髓枯骨弱，關(guān)節(jié)受損，發(fā)為痹證。《證治準(zhǔn)繩》言：“痹病有風(fēng)、有濕、……皆標(biāo)也；腎虛其本也。”先天不足致使疾病易感性增加，正如《靈樞·百病始生》論：“因虛邪之風(fēng)，與其身形……其中于虛邪也，……大病乃成。”腎為先天之本，若先天腎氣不足，形成虛性體質(zhì)，則外感風(fēng)寒濕之邪直中于筋脈骨骼，盤(pán)踞經(jīng)隧，痹證加重。此外，現(xiàn)代研究表明，F(xiàn)cγRⅡb-Ⅰ232T基因變異會(huì)導(dǎo)致其抑制B細(xì)胞活化的功能減弱，誘發(fā)大量自身抗體產(chǎn)生，加重RA骨破壞［3］。研究顯示，F(xiàn)cγRⅡb-Ⅰ232T基因異常在腎虛RA患者中高頻率存在，而FcγRⅡb基因變異是不可抗力因素，屬于中醫(yī)學(xué)先天稟賦即“體質(zhì)”范疇，亦為“體質(zhì)承制不及”提供了現(xiàn)代理論依據(jù)［3］。

2.1.2 素體羸弱，脾腎虧虛 《醫(yī)學(xué)正傳》有云：“其五行之道，不亢則隨之而已，一有所亢，則起而克勝之也。”臟腑生理功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，針對(duì)“亢極之害”可“起而克勝”，若臟腑虧虛，不能承制，則發(fā)而為病。RA的發(fā)病與脾腎密切相關(guān)。腎虛則骨骼失養(yǎng)，難以承制外邪，風(fēng)寒濕之氣直犯屬骨之關(guān)節(jié)；且水虛不能生木，腎精虧虛難以滋養(yǎng)肝血致肝失疏泄，脈絡(luò)瘀滯，筋短攣縮，痹阻筋脈，痹證加重。脾乃后天之本，脾虛乏源致使氣血化源不足，無(wú)以充養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，衛(wèi)表之氣不固，風(fēng)濕外邪易侵入關(guān)節(jié)而發(fā)病。脾運(yùn)化不利，水谷精微難以通過(guò)脾氣散精到達(dá)肌肉筋骨，致骨節(jié)失養(yǎng)，酸軟而痛。

此外，一臟承制不及，亦累及他臟。“君火之下，陰精承之”，每一臟皆有相承之臟，腎水可承于心火，若腎水衰微，乙癸同源，則肝木失養(yǎng)，枯木生火，心火無(wú)所制，則灼燒腎水，進(jìn)一步耗傷腎之陰精，致屬骨之關(guān)節(jié)失養(yǎng)而孱弱，乃生痹證，臨證亦需考慮因一臟承制不及而害于相鄰之臟。

2.2 亢而為害是病進(jìn)之由

2.2.1 痰濕內(nèi)生 脾虛運(yùn)化失職，阻礙津液輸布代謝，津液不化停滯結(jié)聚于人體而致痰濕內(nèi)生是RA加重的重要因素。《證治要訣》指出：“中濕之證，關(guān)節(jié)痛腫。”《脾胃論》有言：“脾病體重節(jié)痛……為諸濕痹，為痿軟失力。”可見(jiàn)，脾病脾陽(yáng)不振則運(yùn)化不利，納運(yùn)失衡，痰濕內(nèi)生，重濁黏膩?zhàn)铚庋?jīng)絡(luò)，稽留于筋骨關(guān)節(jié)，加重痹證；且同氣相求，內(nèi)濕之邪易引外濕，內(nèi)外相引，水濕進(jìn)一步困遏脾土，濕性重濁黏滯難去，致使筋骨關(guān)節(jié)重著、腫脹疼痛，痹證遷延不愈。西醫(yī)學(xué)研究表明，痰濕的病理特征與炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)異常等有關(guān)［4］。濕邪患者可有T淋巴細(xì)胞亞群異常、免疫功能異常的臨床表現(xiàn)［5］。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，痰濕證的膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎小鼠炎癥指數(shù)更高，血清白細(xì)胞介素（IL）-6、基質(zhì)金屬蛋白酶-3等炎性指標(biāo)水平顯著上調(diào)［6］。表明痰濕之邪，炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)異常等病理因素“亢而為害”，是RA發(fā)展加重的關(guān)鍵因素。

2.2.2 瘀血阻絡(luò) 脾腎之氣虧虛，臟腑承制不及，邪停于機(jī)體，日久產(chǎn)生瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)為“害”，痹證疼痛加重。《類(lèi)證治裁》強(qiáng)調(diào)：“正氣為邪氣所阻……氣血凝澀，久而成痹。”《靈樞》言：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散。”腎主一身之陽(yáng)，若腎陽(yáng)不足，寒由內(nèi)生，血得寒則凝，寒凝氣滯而成瘀，瘀血痹阻筋脈、骨骼，日久則發(fā)為痛痹。另外，后天脾土不足易生痰濕之邪，有形之濕邪遏制腎中命門(mén)之火，致真陽(yáng)虛衰營(yíng)運(yùn)血脈無(wú)權(quán)，血行遲滯，瘀血?jiǎng)t生，阻于筋脈關(guān)節(jié)，致使痹證加重；且瘀血之“害”一經(jīng)形成，又可作為病理因素阻滯中焦脾土氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，影響精微正常輸布，體內(nèi)氣血生化受阻，臟腑失養(yǎng)，則進(jìn)一步加重臟腑虧虛之象。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘀血表現(xiàn)為紅細(xì)胞沉降率、血管壁壓力、血流動(dòng)力學(xué)、血液黏度異常。研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期RA患者血栓前狀態(tài)標(biāo)志物較穩(wěn)定期患者變化更為明顯［7］。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，凝血因子X(jué)Ⅲ可促進(jìn)血管翳形成、調(diào)節(jié)炎癥因子［8］，在RA的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。這均顯示瘀血阻滯、血管翳形成、炎癥反應(yīng)等病理因素亢而為害，是RA加重的重要因素。

3 “亢害承制”理論指導(dǎo)下的RA治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA為本虛標(biāo)實(shí)之證。其本虛為體質(zhì)或脾腎虧虛等內(nèi)因之“承制不及”，兼有某一臟腑功能低下破壞機(jī)體五行間正常的承制關(guān)系，臟腑氣血功能異常以致繼發(fā)性致病因素“痰瘀實(shí)邪”長(zhǎng)期痹阻體內(nèi)，則亢而成害，漸至人體五臟俱損，氣血不暢，則邪留于關(guān)節(jié)，進(jìn)一步加重本病。因此，治療RA需調(diào)補(bǔ)脾腎以扶正，調(diào)和臟腑，使其達(dá)到“承制有常”之穩(wěn)態(tài)治其本，兼以祛濕化痰、活血化瘀通絡(luò)“祛邪而平其所害”治其標(biāo)。此外，還應(yīng)辨別“反兼勝己之化”，溯本求源，尋找疾病本質(zhì)，從整體觀念全方位把握本病。

3.1 調(diào)脾腎，助其正，承制之 RA以臟腑虧虛為本，尤以脾腎虛損為關(guān)鍵，針對(duì)其“承制不及”的病機(jī)實(shí)質(zhì)，當(dāng)以“扶正治本以復(fù)承制”為治療原則，通過(guò)臟腑間的五行生克關(guān)系建立用藥體系，調(diào)和臟腑使其達(dá)到正常承制狀態(tài)。RA患者常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有食欲減退、口苦口干、焦慮急躁、肌肉消瘦、肢體無(wú)力甚則麻木、大便溏泄等。是因痹證日久傷正，津停濁化成痰阻礙脾胃升降之氣，運(yùn)化受阻，使中焦脾土進(jìn)一步受損，脾土弱而肝木過(guò)亢，乘而侮脾，乃生脾弱肝旺之象，是以常用白術(shù)、茯苓、山藥等健脾化濕藥，使脾土健運(yùn)，脾胃升降有常，恢復(fù)脾土承制；同時(shí)加柴胡、枳殼、香附等調(diào)肝理氣之品，肝脾兼治。汪元等［9］善用黃芪、太子參、山藥、茯苓、陳皮等益氣健脾藥，配伍扁豆、厚樸等健脾化濕之品以恢復(fù)脾土承制功能。龐愛(ài)梅等［10］選用入脾經(jīng)之白術(shù)、當(dāng)歸為君，取其健脾益氣活血之功；兼用入肝、脾經(jīng)之白芍、蒼術(shù)為臣，達(dá)到疏肝理脾、承制有常之態(tài)。

此外，《脾胃論》云：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力……足不能履地。”脾土病則易傷腎，脾虛水濕傷于腎陽(yáng)，致陽(yáng)虛水泛，濕凝為痰成瘀，而腎之元陽(yáng)虛衰不能溫煦氣化寒濕，寒濕之邪停滯關(guān)節(jié)、臟腑，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)腔積液，甚伴有漿膜積液等癥狀。故治脾應(yīng)兼顧于腎，而腎水不固則脾土易乘侮于腎水，因此，治腎亦需兼顧治脾，使脾土不至乘侮于腎水，以防元陽(yáng)之損耗進(jìn)一步加重。使用補(bǔ)土生火之法，加薏苡仁、蒼術(shù)、陳皮等健脾祛濕，使脾土承制有常，水有所制，不乘侮于腎水而發(fā)揮益腎之功效。且治療上亦多用淡附片、淫羊藿等補(bǔ)腎壯陽(yáng)，溫陽(yáng)化氣，直達(dá)坎陽(yáng)以消陰翳，兼用熟地黃、當(dāng)歸滋補(bǔ)腎陰，陰陽(yáng)同調(diào)，實(shí)現(xiàn)臟腑平衡承制之穩(wěn)態(tài)。鎮(zhèn)萬(wàn)雄［11］善用補(bǔ)中益氣湯合六味地黃湯治療RA，兩者合用，扶助脾腎二臟，恢復(fù)其承制功能，減輕關(guān)節(jié)癥狀。

因此，按照承制不及理論，補(bǔ)腎健脾固本，使脾土、腎水承制有常，脾土不乘侮于腎水，脾腎之臟處于“有制之常”的生理穩(wěn)態(tài)，“正氣內(nèi)存，邪不可干”，邪不能侵，病無(wú)所生。

3.2 化其濕，通其絡(luò)，平亢害 “邪氣恣橫，……五臟六腑四肢百骸九竅，舉不能遂其運(yùn)用之常也。”RA疾病活動(dòng)期病機(jī)關(guān)鍵為臟腑正虛，痰濕、血瘀之邪阻滯，亢而為害，使機(jī)體臟腑、經(jīng)脈筋骨不能如常運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)在扶正基礎(chǔ)上兼顧祛邪通絡(luò)，通過(guò)化痰祛濕、活血化瘀通絡(luò)等法消其“亢害”。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，具有化痰祛濕功效的陳皮半夏藥對(duì)可抑制關(guān)節(jié)腔滑膜增生，略微緩解骨侵蝕跡象，下調(diào)IL-17水平，減輕痰濕型膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎小鼠的關(guān)節(jié)癥狀［12］。趙美等［13］使用活血化瘀通痹法治療活動(dòng)期RA，發(fā)現(xiàn)可通過(guò)減少I(mǎi)L-1β、葡萄糖6磷酸異構(gòu)酶表達(dá)途徑減輕關(guān)節(jié)炎癥。臨床研究表明，具有祛瘀化痰、通絡(luò)止痛的雙合湯能夠顯著降低類(lèi)風(fēng)濕因子水平、血瘀狀態(tài)指標(biāo)，明顯改善急性發(fā)作期RA（痰瘀互結(jié)證）炎癥狀態(tài)［14］。以上均證實(shí)了祛瘀通絡(luò)之法對(duì)“亢害之邪”的抑制作用，在臨床中使用祛邪通絡(luò)藥物時(shí)，要注意顧護(hù)正氣，辨明虛實(shí)證候選擇方藥，并臨證加減，最大程度上發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

3.3 辨別“反兼勝己之化”，抓病證本質(zhì) 《素問(wèn)玄機(jī)原病式·寒類(lèi)》云：“亢則害，……病濕過(guò)極則為痙，反兼風(fēng)化制之也。”提出了“反兼勝己之化”的病機(jī)觀，用以闡釋疾病本質(zhì)和癥狀之真假。“火極似水，水極似土，土極似木”，如某種性質(zhì)的疾病發(fā)展到一定程度，會(huì)向相反的性質(zhì)轉(zhuǎn)化，即向“勝己”轉(zhuǎn)化，從而出現(xiàn)制約自身“亢極為害”的現(xiàn)象。在疾病的發(fā)展變化中，針對(duì)復(fù)雜癥狀，必須透過(guò)外在現(xiàn)象尋找疾病本質(zhì)，抓主要矛盾。RA后期癥狀復(fù)雜，可出現(xiàn)貧血、肌肉減少等癥，不僅應(yīng)從脾虛濕盛，內(nèi)外濕邪相合影響氣血生化、難以充養(yǎng)肌肉論治，還應(yīng)考慮是因痹證日久損傷腎水，水極似土，脾土濕邪反兼勝己之“腎水”以制之。故RA患者出現(xiàn)貧血時(shí)，臨床使用健脾益氣養(yǎng)血藥，宜酌情加用滋腎陰、益精血之品。田云龍［15］研究表明，以補(bǔ)腎健脾生血法治療貧血，可提高血紅蛋白水平，改善血液檢測(cè)指標(biāo)。應(yīng)用“反兼勝己之化”理論，能夠更為全面地分析中醫(yī)病機(jī)，抓住疾病本質(zhì)，突出中醫(yī)藥整體觀念、辨證施治優(yōu)勢(shì)。

4 小 結(jié)

綜上所述，“亢害承制”理論揭示了調(diào)控人體生理之動(dòng)態(tài)平衡的機(jī)制，“承者失制，亢者為害”貫穿RA發(fā)生、發(fā)展全過(guò)程。本病以機(jī)體正虛“承制不及”為本，骨失所養(yǎng)乃發(fā)病；正虛臟腑不和、津液失布以致滋生痰瘀之邪，痰瘀等病理產(chǎn)物進(jìn)一步阻滯臟腑氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、氣血津液輸布，實(shí)邪稽留關(guān)節(jié)又致本病加重。故宜調(diào)補(bǔ)脾腎之臟，使臟腑恢復(fù)“承制有常”之穩(wěn)態(tài)。五臟相和，正氣充足，邪不能侵以治其本，再輔以祛濕化痰、化瘀通絡(luò)“祛邪而平其所害”兼治其標(biāo)。“亢害承制”理論可抓住疾病本質(zhì)，明辨臟腑虛實(shí)，并調(diào)控臟腑承制濁邪，化繁為簡(jiǎn)地揭示RA病理機(jī)制，以指導(dǎo)其臨床診治。

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收稿日期：2023-05-24；修回日期：2023-07-12