從“亢害承制”理論探討類風濕關節炎的病機及治療

盧姝妍　李紀高　周全

【摘 要】 “亢害承制”理論揭示了類風濕關節炎的發病機制，認為本病病機為正氣不足、脾腎虧虛之“體質承制不及”，兼臟腑不和產生痰濕、瘀血等病理產物“亢而為害”。并針對此提出，類風濕關節炎的治療應根據五行生克調補脾腎等臟腑，恢復其承制功能；同時祛邪通絡，抑其害而平其亢，使臟腑調和、承制有常，抓住疾病本質，從而達到治療目的，以期為中醫學治療類風濕關節炎提供新思路。

【關鍵詞】 類風濕關節炎；亢害承制；五行生克；辨證論治

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性關節炎為主要表現的自身免疫性疾病，可伴有多臟器受累，致殘率高，嚴重影響患者生存質量［1］。現階段，本病尚無治愈手段，治療效果欠佳［2］。中醫藥具有整體觀念、治病求本的優勢，可在RA的治療上發揮積極作用。中醫學將RA歸屬于“痹證”“尪痹”等范疇，“亢害承制”理論是中醫學運氣學說的重要組成部分，用以解釋萬物五行生克制化的內涵及機體臟腑平衡的根本。筆者根據RA免疫系統亢進的特點，認為“亢害承制”理論與RA的發生、發展密切相關，并有針對性地指導RA的辨證及治療，以期為臨床中醫辨治RA拓寬思路。

1 “亢害承制”理論源流考

“亢害承制”首見于《素問·六微旨大論篇》，曰：“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病。”王冰進一步闡釋本論，認為四時中皆有承制之理，亢害承制是自然界五運六氣循環流轉中出現太過或不及的自動調節機制，六氣相互承制，則化生萬物；若亢而不能自制，百變乃生。至金元時期，名醫劉河間強調天人相應，人生于天地之間，與天地相參，將亢害承制論與機體五臟變化相關聯，其云：“寒暑燥濕風火六氣……兩停則和平，一盛一衰，病以生也。”人體臟腑在承制規律調節下達到“有制之常”的生理穩態，實現臟腑調和通利之勢，若承制失衡，勝復失其常，致臟腑處于“無制之變”的病理紊亂狀態，百病由生；同時提出了“皆備五行……是謂和平；交互克伐，是謂衰盛”，將本理論以五行學說進行闡釋，認為六氣相互承制與五行生克理論有關，明確了五行生克在亢害承制論中的重要性。

元代醫家王履《醫經溯洄集》在先人基礎上提出“亢害承制”是機體造化之樞紐，將機體生理病理狀態分別概括為“亢而自制”以及“亢而不能自制”，認為人體臟腑“有所制”則六氣不亢，五臟相平，萬物生生，若不能“自制”，則正氣散亂，邪氣恣橫，臟腑四肢百骸不能運轉如常，需借助“湯液、針石、導引”等法協助制約，以助承制生化之機，平其亢害。后世醫家進一步將亢害承制論應用于具體癥狀分析，明代李中梓主張從臟腑生克關系治療疾病，其言：“脾土虛者，必溫燥以益火之源；肝木虛者，必濡濕以壯水之主；……腎水虛者，必辛潤以保金之宗。”治其本而補其源，從而使臟腑達到生理穩態。明代虞摶從亢害承制理論提出“子來救母”觀點，豐富了本理論的應用。黃元御云：“五行之理，亢則害生，……制則六氣生化。”《醫宗金鑒》亦道：“既亢，則克勝以平之。”即五行中每一行都受到監督和制約，不至于亢而為害。以上皆體現出“亢害承制”觀點，也促進了五行學說生克制化論在診治中的應用。

綜上，“亢害承制”內涵為萬物相互制約以達到相對穩定之態，是自然氣候的規律，亦是對五行勝復、生克制化的高度總結。后世醫家豐富了“亢害承制”理論內涵，使其在闡釋疾病發展規律、指導辨證施治以達到臟腑生克制化如常的機體穩態中發揮作用。

2 從“亢害承制”論RA病因病機

正虛“承制不及”乃病，久病五臟不和，痰瘀內生而無所制，亢則為害。中醫學認為，RA的病因病機總不外乎先天稟賦不足、臟腑虧虛，尤以脾腎二臟為關鍵，多臟承制不及、臟腑不和、津液失布以致滋生痰濕、瘀血之邪，痰瘀等病理產物進一步阻滯臟腑氣機運轉、氣血津液輸布，損傷臟腑經絡關節，形成惡性循環，使痹證遷延不愈。

2.1 承制不及乃發病之基

2.1.1 稟賦不足，體質不及 《醫門法律》言：“痹證，……多因先天稟賦腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝不解。”《古今醫鑒》云：“夫痹者……，蓋由元精內虛。”RA為病，多因先天稟賦不足，元精內虛，難以充養骨髓，髓枯骨弱，關節受損，發為痹證。《證治準繩》言：“痹病有風、有濕、……皆標也；腎虛其本也。”先天不足致使疾病易感性增加，正如《靈樞·百病始生》論：“因虛邪之風，與其身形……其中于虛邪也，……大病乃成。”腎為先天之本，若先天腎氣不足，形成虛性體質，則外感風寒濕之邪直中于筋脈骨骼，盤踞經隧，痹證加重。此外，現代研究表明，FcγRⅡb-Ⅰ232T基因變異會導致其抑制B細胞活化的功能減弱，誘發大量自身抗體產生，加重RA骨破壞［3］。研究顯示，FcγRⅡb-Ⅰ232T基因異常在腎虛RA患者中高頻率存在，而FcγRⅡb基因變異是不可抗力因素，屬于中醫學先天稟賦即“體質”范疇，亦為“體質承制不及”提供了現代理論依據［3］。

2.1.2 素體羸弱，脾腎虧虛 《醫學正傳》有云：“其五行之道，不亢則隨之而已，一有所亢，則起而克勝之也。”臟腑生理功能正常運轉，針對“亢極之害”可“起而克勝”，若臟腑虧虛，不能承制，則發而為病。RA的發病與脾腎密切相關。腎虛則骨骼失養，難以承制外邪，風寒濕之氣直犯屬骨之關節；且水虛不能生木，腎精虧虛難以滋養肝血致肝失疏泄，脈絡瘀滯，筋短攣縮，痹阻筋脈，痹證加重。脾乃后天之本，脾虛乏源致使氣血化源不足，無以充養營衛，衛表之氣不固，風濕外邪易侵入關節而發病。脾運化不利，水谷精微難以通過脾氣散精到達肌肉筋骨，致骨節失養，酸軟而痛。

此外，一臟承制不及，亦累及他臟。“君火之下，陰精承之”，每一臟皆有相承之臟，腎水可承于心火，若腎水衰微，乙癸同源，則肝木失養，枯木生火，心火無所制，則灼燒腎水，進一步耗傷腎之陰精，致屬骨之關節失養而孱弱，乃生痹證，臨證亦需考慮因一臟承制不及而害于相鄰之臟。

2.2 亢而為害是病進之由

2.2.1 痰濕內生 脾虛運化失職，阻礙津液輸布代謝，津液不化停滯結聚于人體而致痰濕內生是RA加重的重要因素。《證治要訣》指出：“中濕之證，關節痛腫。”《脾胃論》有言：“脾病體重節痛……為諸濕痹，為痿軟失力。”可見，脾病脾陽不振則運化不利，納運失衡，痰濕內生，重濁黏膩阻滯氣血經絡，稽留于筋骨關節，加重痹證；且同氣相求，內濕之邪易引外濕，內外相引，水濕進一步困遏脾土，濕性重濁黏滯難去，致使筋骨關節重著、腫脹疼痛，痹證遷延不愈。西醫學研究表明，痰濕的病理特征與炎癥反應、免疫調節異常等有關［4］。濕邪患者可有T淋巴細胞亞群異常、免疫功能異常的臨床表現［5］。實驗研究證實，痰濕證的膠原誘導性關節炎小鼠炎癥指數更高，血清白細胞介素（IL）-6、基質金屬蛋白酶-3等炎性指標水平顯著上調［6］。表明痰濕之邪，炎癥反應、免疫調節異常等病理因素“亢而為害”，是RA發展加重的關鍵因素。

2.2.2 瘀血阻絡 脾腎之氣虧虛，臟腑承制不及，邪停于機體，日久產生瘀血阻滯經絡為“害”，痹證疼痛加重。《類證治裁》強調：“正氣為邪氣所阻……氣血凝澀，久而成痹。”《靈樞》言：“溫氣不行，凝血蘊里而不散。”腎主一身之陽，若腎陽不足，寒由內生，血得寒則凝，寒凝氣滯而成瘀，瘀血痹阻筋脈、骨骼，日久則發為痛痹。另外，后天脾土不足易生痰濕之邪，有形之濕邪遏制腎中命門之火，致真陽虛衰營運血脈無權，血行遲滯，瘀血則生，阻于筋脈關節，致使痹證加重；且瘀血之“害”一經形成，又可作為病理因素阻滯中焦脾土氣機運轉，影響精微正常輸布，體內氣血生化受阻，臟腑失養，則進一步加重臟腑虧虛之象。西醫學認為，瘀血表現為紅細胞沉降率、血管壁壓力、血流動力學、血液黏度異常。研究發現，活動期RA患者血栓前狀態標志物較穩定期患者變化更為明顯［7］。實驗證實，凝血因子XⅢ可促進血管翳形成、調節炎癥因子［8］，在RA的發生、發展中起著重要作用。這均顯示瘀血阻滯、血管翳形成、炎癥反應等病理因素亢而為害，是RA加重的重要因素。

3 “亢害承制”理論指導下的RA治療

中醫學認為，RA為本虛標實之證。其本虛為體質或脾腎虧虛等內因之“承制不及”，兼有某一臟腑功能低下破壞機體五行間正常的承制關系，臟腑氣血功能異常以致繼發性致病因素“痰瘀實邪”長期痹阻體內，則亢而成害，漸至人體五臟俱損，氣血不暢，則邪留于關節，進一步加重本病。因此，治療RA需調補脾腎以扶正，調和臟腑，使其達到“承制有常”之穩態治其本，兼以祛濕化痰、活血化瘀通絡“祛邪而平其所害”治其標。此外，還應辨別“反兼勝己之化”，溯本求源，尋找疾病本質，從整體觀念全方位把握本病。

3.1 調脾腎，助其正，承制之 RA以臟腑虧虛為本，尤以脾腎虛損為關鍵，針對其“承制不及”的病機實質，當以“扶正治本以復承制”為治療原則，通過臟腑間的五行生克關系建立用藥體系，調和臟腑使其達到正常承制狀態。RA患者常見臨床表現有食欲減退、口苦口干、焦慮急躁、肌肉消瘦、肢體無力甚則麻木、大便溏泄等。是因痹證日久傷正，津停濁化成痰阻礙脾胃升降之氣，運化受阻，使中焦脾土進一步受損，脾土弱而肝木過亢，乘而侮脾，乃生脾弱肝旺之象，是以常用白術、茯苓、山藥等健脾化濕藥，使脾土健運，脾胃升降有常，恢復脾土承制；同時加柴胡、枳殼、香附等調肝理氣之品，肝脾兼治。汪元等［9］善用黃芪、太子參、山藥、茯苓、陳皮等益氣健脾藥，配伍扁豆、厚樸等健脾化濕之品以恢復脾土承制功能。龐愛梅等［10］選用入脾經之白術、當歸為君，取其健脾益氣活血之功；兼用入肝、脾經之白芍、蒼術為臣，達到疏肝理脾、承制有常之態。

此外，《脾胃論》云：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力……足不能履地。”脾土病則易傷腎，脾虛水濕傷于腎陽，致陽虛水泛，濕凝為痰成瘀，而腎之元陽虛衰不能溫煦氣化寒濕，寒濕之邪停滯關節、臟腑，導致關節腫痛、關節腔積液，甚伴有漿膜積液等癥狀。故治脾應兼顧于腎，而腎水不固則脾土易乘侮于腎水，因此，治腎亦需兼顧治脾，使脾土不至乘侮于腎水，以防元陽之損耗進一步加重。使用補土生火之法，加薏苡仁、蒼術、陳皮等健脾祛濕，使脾土承制有常，水有所制，不乘侮于腎水而發揮益腎之功效。且治療上亦多用淡附片、淫羊藿等補腎壯陽，溫陽化氣，直達坎陽以消陰翳，兼用熟地黃、當歸滋補腎陰，陰陽同調，實現臟腑平衡承制之穩態。鎮萬雄［11］善用補中益氣湯合六味地黃湯治療RA，兩者合用，扶助脾腎二臟，恢復其承制功能，減輕關節癥狀。

因此，按照承制不及理論，補腎健脾固本，使脾土、腎水承制有常，脾土不乘侮于腎水，脾腎之臟處于“有制之常”的生理穩態，“正氣內存，邪不可干”，邪不能侵，病無所生。

3.2 化其濕，通其絡，平亢害 “邪氣恣橫，……五臟六腑四肢百骸九竅，舉不能遂其運用之常也。”RA疾病活動期病機關鍵為臟腑正虛，痰濕、血瘀之邪阻滯，亢而為害，使機體臟腑、經脈筋骨不能如常運轉，應在扶正基礎上兼顧祛邪通絡，通過化痰祛濕、活血化瘀通絡等法消其“亢害”。動物實驗證實，具有化痰祛濕功效的陳皮半夏藥對可抑制關節腔滑膜增生，略微緩解骨侵蝕跡象，下調IL-17水平，減輕痰濕型膠原誘導性關節炎小鼠的關節癥狀［12］。趙美等［13］使用活血化瘀通痹法治療活動期RA，發現可通過減少IL-1β、葡萄糖6磷酸異構酶表達途徑減輕關節炎癥。臨床研究表明，具有祛瘀化痰、通絡止痛的雙合湯能夠顯著降低類風濕因子水平、血瘀狀態指標，明顯改善急性發作期RA（痰瘀互結證）炎癥狀態［14］。以上均證實了祛瘀通絡之法對“亢害之邪”的抑制作用，在臨床中使用祛邪通絡藥物時，要注意顧護正氣，辨明虛實證候選擇方藥，并臨證加減，最大程度上發揮中醫藥的優勢。

3.3 辨別“反兼勝己之化”，抓病證本質 《素問玄機原病式·寒類》云：“亢則害，……病濕過極則為痙，反兼風化制之也。”提出了“反兼勝己之化”的病機觀，用以闡釋疾病本質和癥狀之真假。“火極似水，水極似土，土極似木”，如某種性質的疾病發展到一定程度，會向相反的性質轉化，即向“勝己”轉化，從而出現制約自身“亢極為害”的現象。在疾病的發展變化中，針對復雜癥狀，必須透過外在現象尋找疾病本質，抓主要矛盾。RA后期癥狀復雜，可出現貧血、肌肉減少等癥，不僅應從脾虛濕盛，內外濕邪相合影響氣血生化、難以充養肌肉論治，還應考慮是因痹證日久損傷腎水，水極似土，脾土濕邪反兼勝己之“腎水”以制之。故RA患者出現貧血時，臨床使用健脾益氣養血藥，宜酌情加用滋腎陰、益精血之品。田云龍［15］研究表明，以補腎健脾生血法治療貧血，可提高血紅蛋白水平，改善血液檢測指標。應用“反兼勝己之化”理論，能夠更為全面地分析中醫病機，抓住疾病本質，突出中醫藥整體觀念、辨證施治優勢。

4 小 結

綜上所述，“亢害承制”理論揭示了調控人體生理之動態平衡的機制，“承者失制，亢者為害”貫穿RA發生、發展全過程。本病以機體正虛“承制不及”為本，骨失所養乃發病；正虛臟腑不和、津液失布以致滋生痰瘀之邪，痰瘀等病理產物進一步阻滯臟腑氣機運轉、氣血津液輸布，實邪稽留關節又致本病加重。故宜調補脾腎之臟，使臟腑恢復“承制有常”之穩態。五臟相和，正氣充足，邪不能侵以治其本，再輔以祛濕化痰、化瘀通絡“祛邪而平其所害”兼治其標。“亢害承制”理論可抓住疾病本質，明辨臟腑虛實，并調控臟腑承制濁邪，化繁為簡地揭示RA病理機制，以指導其臨床診治。

參考文獻

［1］ 李露，許霞，趙黎，等.中醫藥治療類風濕關節炎的研究進展［J］.風濕病與關節炎，2022，11（4）：77-80.

［2］ 尹柏坤，左軍，李冀.類風濕關節炎的中醫藥治療進展［J］.中醫藥信息，2022，39（1）：84-88.

［3］ 胡琮琦.基于FcγRⅡB基因變異研究益腎通痹湯對類風濕關節炎的干預機制［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2021.

［4］ 關蕊，張杰.痰濕與類風濕關節炎脂代謝異常［J］.風濕病與關節炎，2016，5（7）：53-55.

［5］ 肖紅，姜泉，焦娟，等.從痰濕瘀毒論治類風濕關節炎［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2020，26（1）：115-118.

［6］ 周游.內生痰濕在膠原誘導關節炎小鼠發病中的作用研究［D］.沈陽：遼寧中醫藥大學，2018.

［7］ 朱玉婷，古潔乃特汗·拜克里木，衛榮.類風濕關節炎患者的病情分期及中醫證型與血栓前狀態標志物的關系［J］.新疆醫科大學學報，2014，37（10）：1308-1311.

［8］ ICHINOSE A.Factor ⅩⅢ? ?is a key molecule at the intersection of coagulation and fibrinolysis as well as inflammation and infection control［J］.Int J Hematol，2012，95（4）：362-370.

［9］ 汪元，劉佳佳，郭錦晨，等.健脾活血膏方治療緩解期類風濕關節炎的臨床療效觀察［J］.時珍國醫國藥，2017，28（9）：2158-2160.

［10］ 龐愛梅，姜萍，李金星，等.和痹方對肝脾失調型早期類風濕關節炎患者骨質侵蝕的干預作用［J］.中華中醫藥雜志，2017，32（12）：5682-5685.

［11］ 石欣，楊東方，胡紅，等.鎮萬雄教授運用補中益氣湯合六味地黃湯治療類風濕關節炎的經驗［J］.中醫臨床研究，2020，12（23）：85-87.

［12］ 楊博洋.祛濕化痰法對痰濕CIA模型鼠抵抗素的影響［D］.沈陽：遼寧中醫藥大學，2019.

［13］ 趙美，范福玲，楊丹丹.化瘀通痹方對活動期類風濕關節炎療效及血清內TNF-α、IL-1β、CRP變化的研究［J］.中華中醫藥學刊，2020，38（3）：104-107.

［14］ 張翠霞，尹謝添，梅應兵，等.雙合湯治療類風濕關節炎急性發作期（痰瘀痹阻證）的臨床療效［J］.中國中醫急癥，2021，30（7）：1237-1240.

［15］ 田云龍.中醫補腎健脾生血法治療貧血療效評價［J］.世界最新醫學信息文摘，2018，18（26）：152-153.

收稿日期：2023-05-24；修回日期：2023-07-12