類風濕關節炎舌象與疾病活動度研究進展

張光江　紀偉

【摘 要】 類風濕關節炎舌象能夠在一定層面上反映患者疾病活動情況，具有一定的客觀性。綜述近年來類風濕關節炎舌象與疾病活動研究現狀，主要為舌象臨床觀察、儀器軟件分析及微生物研究3個方面。類風濕關節炎舌質舌苔的多元化研究，促進了舌象診斷的客觀化，為臨床判斷類風濕關節炎疾病活動情況及辨證論治提供了一定的參考意義。

【關鍵詞】 類風濕關節炎；舌象；舌質舌苔；疾病活動度；研究進展；綜述

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性、慢性、進行性近端指間關節腫痛為主要表現的自身免疫性疾病［1］。RA病因復雜，與家族遺傳、周圍環境、自身免疫功能及黏膜損傷等因素密切相關［2-3］。RA屬中醫學“痹證”范疇，運用中醫診療方法治療具有一定優勢，其中望舌是中醫診療特色，主要包括望舌質和舌苔。舌質和舌苔是人體口腔菌群的重要組成，對RA舌質和舌苔的研究有助于臨床辨證、判斷病情、預測病后、指導用藥等。舌質和舌苔的客觀化研究逐漸成為熱點，通過對RA舌質和舌苔的相關研究進行綜述，探討RA舌象與疾病活動之間的關系，為舌質和舌苔作為臨床客觀依據輔助治療RA提供參考。

1 中醫學對舌的認識

中醫望診特別注重望舌，舌診是中醫診斷疾病的重要客觀指標。舌為心之苗，脾之外候，舌苔由胃氣所生。臟腑通過經脈與舌相聯系，在《靈樞·經脈》中就有“手少陰經之別系舌本……足太陰經之脈連舌本，散舌下”，故臟腑病變，可通過舌表現出來，診察舌質和舌苔的顏色、形狀等，可協助判斷疾病性質、病勢深淺、氣血盛衰、津液盈虧、臟腑虛實［4］。漢代張仲景觀察到舌體表面覆蓋一層物質，用“胎”字描述舌表面物質，將“舌胎”從“舌”的整體概念中剝離出來［5］。金代朱丹溪曰：“有諸內者，必形諸外。”認為內部疾病可以表現在外部，尤其是可以通過望舌來輔助診斷。元代《敖氏傷寒金鏡錄》舌診專著的問世，意味著舌診逐漸走向系統化理論化。清代葉天士提出舌“有根”與“無根”之說，舌診逐漸走向成熟。經歷代醫家發展，舌診在中醫界形成了較完整的體系，目前大多醫家公認舌苔乃胃氣所生，主要包括苔質與苔色［6］。

2 西醫學對舌的認識

西醫學從解剖結構、發病機制、生理病理、微生物菌群、微循環等方面對舌進行研究。舌由黏膜和舌肌組成，舌黏膜解剖為基底層、棘細胞層、顆粒層、角化層，主要由絲狀、菌狀、輪廓和葉狀4種乳頭組成。分布最廣、數量最多的是絲狀乳頭，其增殖分化程度決定舌苔厚薄，主要由脫落上皮細胞、滲出的白細胞、分泌的口腔唾液、致病細菌、食物殘渣等共同組成［7］，舌質顏色變化在很大程度上受菌狀乳頭內微血管功能狀態的影響［8］。病理狀態下舌乳頭出現過度角化或脫落時，導致絲狀乳頭延長形成腐苔或膩苔。舌肌主要分為舌內肌和舌外肌，兩者相互協調，使舌靈活自如。健康舌苔是不斷變化、動態平衡的角質化過程［9］，與細胞凋亡、表皮生長因子、脂多糖信號等通路密切相關［10］。

3 基于臨床觀察對RA舌質舌苔辨證分析

中醫望舌在臨床上以觀察為主［11］，張之澧等［12］對178例RA患者舌象進行觀察，發現RA中、晚期患者舌象反映不同臨床現象，對臨床治療有一定指導意義。徐志銳［13］臨床觀察RA患者舌象，認為RA的舌色無明顯性別差異。林昌松等［14］選取160例RA患者進行舌象觀察，并分析病程及疾病活動度等指標，認為舌色和舌苔合參對中醫辨證分型有重要價值。許笑笑等［15］對200例RA患者性別、年齡、DAS28評分等基本信息進行統計，觀察中醫證型與舌象的關系，認為RA患者舌象變化多端，舌質以淡白、胖大、齒痕舌為主，白、厚、膩苔較多，不同證型舌象表現不同。吳孟燕［16］對廣州中醫藥大學第一附屬醫院近5年RA住院患者進行規律研究，發現舌象以濕熱為主。查青林等［17］通過多中心運用中西藥對RA初診、治療12周和24周的舌質和舌苔進行觀察，得出舌質變化差異明顯，中藥對紫暗舌或有瘀斑的改善較好，而西藥對紅舌的改善優于中藥。LO等［18］通過提取中醫的舌頭特征與西醫獲得的舌頭特征進行比較，并研究兩者之間的相關性，認為類風濕因子可能與中醫理論中的血瘀模式密切相關，舌診斷有助于檢測RA的血瘀，可作為RA預后的可行預測指標。

4 基于儀器軟件對RA舌質舌苔圖像分析

中醫舌診客觀化相對困難，主要是舌質舌苔復雜多樣，目前對舌質和舌苔區分在于顏色差異，但在舌苔厚薄、黃白交界等情況下難以區分。隨著圖像處理技術的發展，尤其是電子計算機算法等在圖像方面的運用，舌圖像的處理有了很多突破。李瑞華［19］采用改進的一種K-means算法模型，可以很好地實現舌苔和舌質分離。馬貝等［20］使用高光譜成像儀以及相關必要組件能進行舌面高光譜圖像的獲取，能對舌苔厚度進行測量。此外，舌圖像處理技術還有雙光源的舌質舌苔分離系統［21］、反射光譜特征分析［22］、內積閾值和顏色聚類［23］、RGB圖像分析模式［24］等。其中目前運用較多的是RGB圖像分析模式，R代表紅光（Red），G代表綠光（Green），B代表藍光（Blue），將舌圖像在RGB模式下分析，其相應的R、G、B數值也會不一樣，意味著舌苔厚薄不一。陳延強等［25］對50例RA濕熱痹阻證患者舌象用計算機相關軟件分析舌色、苔色的RGB數值及構成比，從而對舌苔厚薄及腐膩程度進行數據量化，同步與紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）等炎癥指標進行相關性分析，結果顯示，RA濕熱痹阻證患者舌色越紅，苔色越黃，則病情活動度越大。向鵬飛［26］通過研究RA疾病活動度（尤其是DAS28）與中醫舌苔顏色的R、G、B構成數據之間的相關性，認為RA患者ESR、CRP、DAS28指標越高，舌苔的R、G、B值越低，顏色就越厚膩暗沉。

5 基于微生物研究對RA舌質舌苔菌群分析

舌苔口腔微生物與人體代謝密切相關，尤其是與胃腸道關聯密切。對舌苔-口腔-腸道微生物菌群相互聯系之間的研究，體現了中醫學整體思維。對舌苔菌群系統規范化的研究，在一定程度上為中醫診斷技術的客觀化提供了豐富素材［27］。研究發現，不同年齡段人群舌苔微生物菌群存在差異，菌群種類與數量是形成舌苔的基礎，是疾病不同舌象的特征性體現［28-29］。舌苔由于其分子基礎相對清晰，具有更強的客觀性和可重復性，與許多系統疾病關系密切，舌苔菌群有望成為一種潛在的疾病診斷工具。現已有不少研究證實，舌苔菌群對口腔疾病、RA、大腸癌等有預警或關聯作用［30-31］。毛超飛等［32］使用口腔拭子對RA患者提取總DNA，進行16S rRNA擴增和Illumina MiSeq高通量測序，認為RA患者與健康人舌苔菌群存在差異，放線菌屬和彎曲桿菌屬豐度增加，奈瑟菌屬和卟啉單胞菌屬豐度減少。呂軍影等［33］通過檢測RA風濕熱郁型患者的外周血ESR，并與患者舌面細菌總數進行比較分析，認為ESR與舌面細菌總數、舌上皮細胞凋亡指數呈正負相關性，進而與中醫舌診“有諸內必形諸外”的原理不謀而合。國外曾將緩解期RA患者的牙齦假單胞菌與未緩解的患者相比，緩解期患者患病率顯著降低，證明牙齦假單胞菌在總舌頭生物膜上的百分比與DAS28存在顯著關聯，表明口腔微生物狀態可以在炎癥的致病機制中發揮作用，牙齦卟啉單胞菌似乎與RA的啟動和進展有關［34］。有研究從老年RA患者口腔中分離出金黃色葡萄球菌患病率較高，可能是老年人在口腔后部接受侵入性牙科手術等危險因素相關，從而導致口腔后部金黃色葡萄球菌的患病率較高［35］。

6 小結與展望

舌診客觀化研究一直是中醫現代化的研究熱點。臨床RA疾病活動期，舌象與炎癥指標密切相關，不同年齡段、不同地域RA患者舌象或表現不同，但總的治療原則可以為通絡止痛，借助舌象可加減用藥，舌紅苔黃膩者可輔以清熱利濕，加黃芩、梔子等；舌紫苔灰黑者可活血化瘀，加桃仁、紅花等。總之，RA是中醫治療優勢病種，對RA舌圖像處理、舌質舌苔分離、舌苔菌群學、舌苔細胞形態學、舌苔生物化學、舌質微循環、免疫學，以及發病機制等研究成為目前舌診客觀化研究的主要領域，具有廣闊前景。舌質舌苔的科學研究為中醫舌診客觀化奠定了基礎，是運用現代技術解讀中醫科學性客觀性的一項舉措。中醫舌診客觀化取得了一定成果，中醫舌像儀、舌像處理軟件、舌診AI軟件等應運而生，但臨床尚未全面推廣。受操作流程復雜、成本昂貴、耗費時間長等諸多因素的影響，導致目前舌象仍以臨床觀察為主。目前，對舌質和舌苔與RA疾病活動之間的關系研究也存在一定的不足：①在RA舌象研究中，臨床觀察占據主導地位，舌象識別判讀多為醫生直觀目測和臨床經驗辨析，具有一定主觀性；②RA舌象研究多集中在顏色、菌群與疾病活動度及相應檢驗指標之間的關系探討，而對其發病機制、因果關系等研究相對較少；③舌象實時客觀反映人體生理、病理狀態，是動態變化的，具有一定時效性。今后，對RA舌質和舌苔動態研究還有待更進一步探索。

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收稿日期：2023-04-15；修回日期：2023-05-26