對自閉癥譜系障礙兒童的遠程表達性治療研究

胡一凡 李淑娟

本文探析遠程線上的表達性藝術治療對自閉癥譜系障礙（ASD）兒童心理發展的促進作用。通過對廣州市某小學5年級一名學生進行繪畫測評及表達性治療連續體（ETC）準則調整和教學，以繪畫的表達性藝術創作方式進行。發現表達性藝術治療促進了ASD兒童的心理健康發展，如表達情緒及提升自信自尊等，還鍛煉了ASD傾向兒童聽、學、做的能力，對專注力水平也有一定的提高。得出表達性治療連續體對ASD傾向兒童心理健康發展具有促進作用。

當今數字技術越來越多地出現在全球的藝術治療中，治療師和患者們嘗試從面對面的治療轉向使用電子技術的遠程治療，自閉癥譜系障礙（ASD）的人群備受關注。本文對國外現有的線上治療措施、治療效果等方面進行分析，提出將以表達性治療作為治療模式與遠程線上治療進行結合，以同步語音的形式進行音頻交流、以患者手繪圖像進行視覺交流。基于ETC模式對患者進行不同階段、不同媒材的調整。由參與治療的自閉癥兒童父母描述，經過表達性治療的患者通過體驗到的遠程表達性治療為被治療者創造了獲得心理健康服務的機會，提供了促進自我表達的安全空間，為自閉癥患者的家庭帶來希望，并增添了被治療者與外界的聯系，還使得邊緣化的自閉癥患者有機會得到更多的治療。

本文通過案例前后患者的認知水平，探析遠程表達性藝術的方法論與可行性。最后，本文對自閉癥患者的遠程表達型治療在我國的發展做出了積極展望，以期為表達型遠程治療提供思路和啟發。

1 研究背景

自閉癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder，ASD）是一種神經發育障礙，其特征是缺乏社交溝通與社交互動，出現具有局限性、重復性的行為或活動。

目前，自閉癥兒童的常規診治尚無法在全社會普及，而當下地區的發展差異和后疫情時期衍生的對未來的不確定性導致許多自閉癥兒童的治療中斷，使得這一矛盾加劇。因此，為保障自閉癥兒童的及時和更廣泛的治療，世界各國開始不同程度地探索各種特殊時期自閉癥兒童的遠程治療模式。此項服務可以通過電話呼叫、視頻會議、電子應用程序等同步或異步方式實現。隨著遠程康復治療技術的發展和完善，各國的臨床醫生們開始嘗試對ASD患者實施遠程治療服務。它不會干擾自閉癥兒童的日常生活，還能減少治療所涉及的交通和時間成本，有效減輕患者及其家庭的負擔。

2 研究問題

本文研究的問題是將表達性藝術治療連續體應用于對自閉癥患者的遠程診療中。通過對國外約翰遜（1987）的研究討論了計算機對計算機時代的孩子的“特殊相關性和興奮”，并描述了使用計算機在藝術療法中使用的兩個優點。首先，計算機程序可以幫助提高創造力，并通過培養精通意識來提高自尊心（Canter，1989）。1999年，Mcnif引入了“虛擬”藝術治療工作坊的概念，旨在用計算機技術來儲存藝術品，計算機技術允許被治療者和治療師同時儲存藝術作品。在計算機上，任何動作都可以撤銷，沒有任何痕跡，較傳統的藝術材料提供了更多的實驗安全性。并且面對屏幕會更容易集中注意力。除此之外計算機的響應速度可靠，并以用戶選擇的節奏做出響應，創建了一個“創造性、聰明和友好”的環境，Beniot（2020）認為，數字媒體的參與平衡了被治療者和治療師直接的動態權利關系，這可以讓被治療者去完全掌控自己的藝術作品，賦予了被治療者更多的權利。因此，相對于處理傳統藝術材料混亂的狀況，線上藝術治療對于認知能力較低的自閉癥患者更容易進行（Lanciont，Coninx，Goossen和Boelens，1993；Weinberg，1985）。

由于自閉癥患者對傳統藝術材料的分類感到混亂和抗拒，在線下進行表達性治療時會出現長時間換材料的情況，治療時可以通過ETC有效地改善患者的行為，但治療師引導情緒會花費較長時間；遠程治療除了引導患者使用實體的材料，還為患者提供了線上快速更換材料媒介的手段，治療師也會更容易獲取患者情緒的變化，并且通過在線表達性治療模式的發展，讓治療在未來可能會變得更容易實施和隨時可以開始。

在使用傳統藝術材料時，治療師通過表達療法體系幫助患者決定材料的選擇，幫助患者向整合與復原力方向移動。例如從使用可控制的固體材料轉向富于表達的流動性材料可通過畫作改善認知和社交技能等。

在使用計算機繪畫藝術圖像時，患者會更加暴露自我意識，這是由于對媒介的不熟悉，所以患者對線上繪圖的新鮮感大于對結果的期望，治療師可以在患者沒有心理壓力的情況下通過畫作對其認知行為進行評估。一位藝術治療師說，當沒有其他人與他在一起時，他可以更輕松地專注于藝術活動。另一位藝術治療師露絲（Ruth）認為，在遠程藝術療法中，患者可能會更多地利用藝術媒介來表達自己。

3 研究方式

本次研究采用表達性治療連續體（ETC）（圖1）和媒材維度變量（圖2），是表達性藝術治療領域的一個基礎性框架和“跨理論組織系統”。ETC以人類身心發展和信息接收處理的理論為依據，以導圖的形式，運用創造力幫助人們移向更優化的狀態，通過改變輸入來改變輸出。ETC的三個層次，即動覺—感官、知覺—情感和認知—象征，反映了大腦中不同的功能和結構。ETC的神經基礎是由頭部腦和身體腦組成的神經系統，連接整合身體、情感與思維功能。在表達性治療中，治療師通過被治療者的藝術制作過程來處理負面情緒，讓大腦建立新的連接，用表達性治療連續體圖表的自下而上的方式，通過手、情緒直接來整合大腦。根據參與者在不同治療階段反映出的不同層次了解患者的認知水平。這是因為當患者自由選擇藝術材料和主題時，他們的創造方式是在模仿他們在生活中其他方面的思考、感覺和行為方式（Haeyen&Hinz，2020）。所以治療師應當在剛接觸一個孩子時，先確定他在哪個區域，然后考慮要把他移向哪個區域，之后選擇引導孩子改變的材料。最終目標是將其移到中間“創造力”的部分，達到整合自身的網絡，與身體、情感、思維和信息處理加工部分，達到最健康的狀態，提高生活技能，幫助其提高復原力。

媒材維度變量將患者繪畫時的感官與認知連接，即動覺—我感觸、知覺—我感覺和認知—我認為。

4 研究方法

遠程治療重新穩定了對自閉癥患者的治療進程，借助以往參加活動認識的自閉癥患者家庭的機會，本研究于2022年5月10日最終確定干預對象為廣州市某小學5年級的一例確診高功能自閉癥的女生。

4.1 招募方法

筆者通過以下3個條件進行成員篩選：①已確診為高功能自閉癥患者；②在此之前有參加過任意形式的干預治療；③有條件進行線上繪圖和線上引導。通過對名單的對照和授課周期的安排最終確定干預對象。

4.2 授課時間計劃

為滿足課程的形式及內容的需要，最終確定課程次數為6次，每周1次。根據小學的作息時間安排，為保證課程的順利進行，將課程安排在了每周四的中午休息時間，授課時長為每次1小時。

4.3 授課方案

本次授課安排根據表達性治療連續體和媒材維度變量的3個階段分成了6部分，本次課程以繪畫表達治療為主，行為認知療法為輔，繪畫內容的安排以童真、趣味性的兒童畫為主線。課程均在線上進行，要求環境安靜，根據患者自身選擇是否有家人陪伴。

整體將5門課程分為3部分：第一部分是1、2節課，以ETC的動覺—感官為方向；第二部分是3、4節課，以知覺、情感為方向；第三部分是認知—象征為方向。每次課程分為4個步驟：①由治療師描述畫面情節、邀請患者扮演畫中角色與治療師進行互動，過程大概持續5分鐘，達到行為認知與熱身的效果；②由治療師將本節課程的繪畫素材線上發送給患者，患者收到后自主選擇利用實體媒材或者利用平板選擇材料進行畫面的制作，過程大概持續20分鐘；③由治療師對畫面進行分析，判斷這幅畫所用的材料的流動性如何、處于表達性治療連續體的什么位置、其結構如何以及和患者的情緒有什么關聯；④根據想要引導患者的方向創作力移動或是象征性移動，選擇合適的材料引導，關注患者完成后的情緒變化并做記錄。

（1）動覺—感官層級

在表達性治療連續體中第一層級為動覺和感官。動覺的意思是運動，當處于動覺階段，意味著作畫的被治療者有很多動作，情緒高漲，情緒、身體都很激動，積極的一面是促進運動意識，有助于啟動身體上的活動與大腦對這種活動的反應，有助于與他人交流。當處于感官互動則會更為專注，當處于動覺一側時，則會更為散亂，治療師應在情緒上引導被治療者移向中心偏“創造力”的部分。

患者在第一節課時使用的是摔打、揉捏黏土的方式，過程持續約15分鐘，之后治療師引導其閉上眼睛，感受黏土在手中的感覺，患者此時則放緩了摔打的動作，改為在手中揉捏。摔打、揉捏這些都是動覺表現，治療師認為在表達性治療連續體的第一層級來看，被治療者處于偏向動覺位置。

根據第一節課的被治療者的作品，第二節課治療師首先需根據媒材維度變量分析引導被治療者所需要移向的感官方向的相關材料，最終選擇手指畫來平復情緒系統。感官上可以仔細體會手感與內心感觸，達到享受這種感官層面，在感官層面與之互動，使得被治療者更為專注。在第二節課時被治療者同時使用了黏土和手指顏料，與第一節課較為不同的是被治療者減少了摔打黏土的動作，更專注于塑造黏土（表1）。

（2）知覺—情感層級

表達性治療連續體中第二層級為知覺和情感。在感知層面，可以觀察自閉癥兒童對沖動的控制。如果用材料控制空間，則更具有自我構建性，在他們的認知里，更有邊界感和邊界，藝術作品本身也更具構建性，與外部環境有更多的互動，因此顯示出他們控制情緒的能力更強，與外部環境有更多互動，會有更多的思考。情感則是情緒表達，沒有結構，更偏向情感的安全表達，情感有助于增加動機和驅動力，更專注于內心，更情感化，如果我們加以控制，有助于我們和他人融洽相處，過于偏向情緒則會陷入自己的情緒。因此治療師需引導自閉癥兒童更好地感知外部世界，同時理解內心世界。

第三節課安排的課程內容為繪本著色，在開始前，治療師觀察到被治療者和家長的溝通出現障礙，時常屏蔽家長的語言，在治療師通過計算機表達課程開始時，被治療者使用推搡的動作要求家長離開。在課程的前半部分，被治療者十分專注于平板作畫，為繪本著色，后半部分治療師通過語音引導被治療者思考用什么顏色去涂色。顏色反映了自閉癥兒童的認知，思考用什么顏色的過程為一種情感移動。治療師在通過第三節課的藝術作品來看，被治療者偏向表達性治療連續體中的知覺部分。

在第三節課對于藝術作品的分析結果來看，治療師選擇的偏向情感的作畫材料為水彩，但由于被治療者家里沒有購買，因此在平板上使用流動性強的筆觸作畫。第四節課內容為自主作畫，限定題目是自由涂鴉。與第三節課較為不同的是，被治療者在對于畫面顏色的選擇上更為多元，在繪畫過程中也會主動詢問治療師什么顏色合適（表2）。

（3）認知象征層級

表達性治療連續體的第三層級為認知和象征。認知有助于幫助我們做計劃執行事務，幫助理解抽象事物，如果認知太強則缺少情感，與自己的情感失聯。當處于象征端時，表明作畫者會為事物創造意義，把個人的想法意識附加在事物上，憑直覺去處理事物，太象征會太過關注符號，缺乏邏輯上的思考，對事物缺少認知。

第五節課為視覺日志，不要求作畫材料，被治療者使用了彩色鉛筆在紙上隨意繪畫。治療師通過最后呈現的藝術作品認為被治療者更偏向表達性治療連續體的第三層級的認知層面。

第六節課為自畫像的面具繪畫，材料提前由治療師郵寄到被治療者家中，第五節課的藝術作品治療師選擇的材料為丙烯顏料、丙烯馬克筆，以此來引導被治療者的情緒。由于材料色彩的豐富，被治療者在作畫過程中專注地完成，并且在結束后接受了治療師的詢問，表明了自己作畫的心理過程（表3）。

4.4 授課結果

從繪本著色到自主創作，患者在后期的課程開始前由較為內斂、眼神不集中于屏幕、引導無反應轉變為會和家長大笑、眼神專注于屏幕、會主動詢問治療師問題。并且患者選擇創作材料時首先會考慮流動性較強的材料，體現了感知能力的增強以及創造力的增強。

4.5 授課問題

對設備的要求較高，在第二次課程中途由于患者平板沒電導致充電后繼續使用，時間延長并且患者情緒產生極大影響，注意力轉移到別的物體上；其次是對網絡環境的要求較高，在課程中時常會出現斷線、說話延遲的現象，不利于治療師與患者溝通，更不利于患者對治療師產生信任和依戀；最后是患者在電子設備前花費的時間長可能會產生負面的物理效果。負面的身體影響可能包括視覺不適以及潛在的損害、疲憊和疲芳以及肌肉和關節酸痛。

5 結論

遠程表達性治療藝術不僅促進ASD兒童心理健康發展，如表達情緒、行為管理、提升自尊自信等，還鍛煉了ASD兒童聽、學、做的能力，提高了專注力水平。

5.1 促進ASD兒童表達情緒

繪畫作為一種媒介，可以幫助我們將自己內在無法用言語表達出來的內容自由地傾訴與表現出來。在藝術創作的過程中，兒童的內心體驗會隨著其創作自然而然地表達出來，如在第一次課上，由于患者抗拒在電子設備充電后繼續上課，便用筆用力戳屏幕。

5.2 提高ASD兒童自尊自信的水平

在繪畫的過程中，治療師不會關注繪畫結果，而是會專注于患者的情緒，患者由于治療師不在身邊，可以無意識中表露更多的自我意識。治療師以贊揚的方式引導患者選擇合適的材料表達情緒，這種被贊揚、被支持的感受會使兒童獲得正向經驗，并大大提升兒童的自信自尊水平。

5.3 電子技術提升了ASD兒童的創造力

電子設備中有即時的、靈活的繪畫材料，患者在實驗的過程中會繪畫出意想不到的畫面，有利于創造力的培養和提升。

6 總結

利用數字技術進行遠程治療是全球表達性治療的趨勢，本文所涉及的ETC療法是在線下模式中對提升自閉癥兒童語言交流、社交生活技能和語言管理有效的實踐。并且為邊緣化的自閉癥兒童群體創造了接受表達性治療的機會，為更多家庭帶去了希望感和目標感。但良好的遠程診療必須基于發展完善的互聯網通信技術，確保開發應用的網絡通信程序的私密性和安全性，要加以規范，防止隱私泄漏。

*通信作者：李淑娟

（作者單位：廣東工業大學）