中藥復方聯合孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的Meta分析

梁欽秋 李智斐 陳華龍 蒙紀文 李承蔚

1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)為脊柱科常見病、多發病，系由于椎間盤纖維環破裂，髓核突出或脫出壓迫神經根，進而出現以腰部疼痛，下肢放射痛為主要癥狀的臨床綜合癥，嚴重影響患者生活質量，其發生常與就做的職業、肥胖、吸煙、運動等因素相關[1]。腰椎間盤突出癥患者大部分經過中西醫結合保守治療得到有效緩解，如：針灸、推拿、牽引、中藥外敷及脫水消腫、止痛等藥物的聯合應用；但仍有部分患者經治療仍無明顯緩解，需要進一步手術治療[2]。目前經皮椎間孔鏡術(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PETD)是治療腰椎間盤突出癥的有效手段，與傳統椎板開窗的手術方式相比，前者創傷小、恢復快、患者接受度更高，在臨床中得到廣泛開展[3]。但在臨床中存在部分患者術后仍有腰部疼痛、下肢放射痛、麻木等癥狀，目前臨床上多采用臥床休息、口服消炎止痛藥物、封閉等治療手段，療效欠佳[4-5]。研究[6]表明，中藥內服既調理臟腑機能，又改善生理功能，臨床中結合中醫望聞問切、辨證論治思維能取得良好的治療效果。故臨床采用西醫結合中醫辨證論治的治療方案往往能獲得更好的療效，但目前臨床研究多采用小樣本的研究方法，對其臨床療效仍需大樣本的隨機對照試驗進一步論證。本研究采用Meta分析的方案系統評價經皮椎間孔鏡術聯合中醫內服方治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，旨在為醫務工作者在臨床診療中提供循證醫學參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過計算機檢索數據庫。中文數據庫以“腰椎間盤突出癥”“椎間孔鏡”“中醫”“中藥”“隨機對照”為檢索詞，時間限定為：建庫至今，檢索中國知網(CNKI)、萬方、維普和中國生物醫學文獻數據庫(CBM)四數據庫；英文數據庫以“lumbar disc herniation” “Percutaneous Endoscopic Transforaminal Lumbar Discectomy” “traditional chinese medicine” “randomized controlled trial”為檢索詞，時間限定為建庫至今，檢索The Cochrane Library、Pubmed、Web Of Science、EMBASE四大英文數據庫。同時通過查閱現有資料進行手工檢索。

1.2 研究納入標準 ①研究對象：經系統的體格檢查及相關影像學檢查明確診斷為單節段腰椎間盤突出癥的患者；②干預措施：試驗組和對照組在使用相同西醫干預措施的前提下，試驗組加用中藥內服方治療；③文獻研究類型：隨機對照實驗，語種可為中文或者英文；④觀察的指標：術后終末回訪的總有效率、視覺模擬疼痛評分(VAS)[7]、日本骨科協會評估治療分數(JOA)[8]、功能障礙指數問卷表評分(ODI)[8]中的任意一項。

1.3 研究排除標準 ①研究對象不符合LDH診斷標準或非單節段腰椎間盤突出癥者；②研究類型為綜述或隨機交叉試驗、案例報道的文獻，回訪中途有脫落或者改變手術方式；③試驗組干預措施中除中藥內服方外含有其他干預措施的研究；④重復發表的研究；⑤非中文或非英文文獻。

1.4 文獻的篩選與資料的提取 由1位作者使用Excel制作用于資料提取的表格，另外2位作者通過閱讀文獻內容進行篩選，將文獻相關資料進行整理至資料提取表，排除不合格文獻，收集合格文獻并對其進行質量評價。文獻的篩選與資料的提取方面，研究人員之間應交叉核對，如有不同意見則可請教第三方研究人員。對于文獻中缺失的重要信息，如有必要則可通過聯系作者進行補充。提取的文獻信息包括題目、年份、第一作者、研究類型、樣本容量、干預措施、觀察指標等。采用改良Jadad量表進行文獻質量評價，采用ReMan 5.3軟件進行Meta分析。

1.5 偏倚風險與質量評價 本次研究納入的文獻質量，采用Jadad改良評分量表進行評價。該評分量表按文獻隨機序列產生、分配隱藏、盲法及有否描述研究參與者撤出或退出詳情等評分。總分4～7分為高質量研究，1～3分為低質量研究。以改良Jadad評分表篩選納入文獻可除去質量較差的文獻，確保Meta分析的質量。為確保篩選過程可靠性，避免主觀偏見，文獻篩選和方法學質量評價由2名研究者獨立完成、核對，如篩選過程中出現分歧，透過協商解決，存在差異時由論文指導老師(或第三方)決定。

1.6 統計學處理 本次研究采用Reman 5.3軟件進行數據的Meta分析，其中連續性變量采用均值差(MD)表示，二分類變量使用比值比(OR)表示，可信區間估計用95%可信區間(95%CI)，統計數據的異質性通過I2和Q檢驗判斷，當I2<50%且P≥0.1時提示研究無異質，采用固定效應模型進行數據分析，反之則采用隨機效應模型，當P<0.05時為差異具有統計學意義。若異質性較高時則對其異質性來源進行敏感性分析，必要時亞組分析，若經處理后無異質，則對其余納入的研究使用固定效應模型進行數據分析。并用檢測研究發表偏倚情況。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 本次研究共檢索到相關文獻939篇，全部為中文文獻。其中知網421篇，萬方434篇，維普84篇，通過手工檢索得到相關文獻0篇。對檢索到的所有文獻剔除重復文獻后剩余750篇，通過閱讀文章題目及摘要進行初步篩選后余下文獻33篇，通過閱讀全文及嚴格對照納入、排除標準后最終得到文獻14篇[9-22]，其中1篇[15]為碩士論文。文獻檢索及篩選流程如圖1所示。

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及Jadad評分 本次研究共納入14篇中文文獻[9-22]，共計1253例患者，其中對照組626例，試驗組627例。對納入研究的14篇文獻進行Jadad評分。其中總分4-7分為高質量研究，1-3分為低質量研究，本次納入研究的14篇文獻均未采用盲法，均無脫落或退出，其中12篇文章質量較高[9，11-16，18-22]，2篇文獻質量較低[10，17]。本次研究納入文獻基本特征及Jadad評分見表1。

表1 納入文獻基本特征及Jadad評分表

2.3 Meta分析結果

2.3.1 視覺模擬評分法(VAS評分) 本次研究共有10篇文獻[9，11-13，16，18-22]比較了手術治療聯合中藥內服治療LDH的VAS評分。對照組總計454例，試驗組總計455例。經過異質性檢驗，I2=91%>50%，且Q檢驗的P<0.1，提示本次研究選擇的文獻之間存在較強異質性，故采用隨機效應模型進行數據分析。統計結果顯示：合并效應量為[MD=-0.77，95%CI(-1.06，-0.47)，P<0.00001]，療效顯著(Z=5.47，P<0.05)，即試驗組的VAS評分平均水平低于對照組，差異有統計學意義。

圖2 VAS評分森林圖

2.3.2 功能障礙指數(ODI) 本次研究共有6篇文獻[9，15-16，18-20]比較了微創手術聯合中藥內服治療LDH的功能障礙指數。總計：試驗組265例，對照組267例。經過異質性檢驗，I2=97%>50%，且Q檢驗的P<0.1，提示本次研究選擇的文獻之間存在較強異質性，故采用隨機效應模型進行數據分析(如圖3所示)。經Revman手動剔除納入的各項研究進行敏感性分析提示：各研究的剔除對本次研究結果存在明顯差異，后續以療程為分類進行亞組分析，結果顯示：基于不同療程的亞組分析，兩個組別之間的異質性極強(I2=97%>50%，P<0.00001)，達到了高度異質，意味著療程的長短很大程度上會影響Meta分析結果。其中，療程為4～6周的3篇文獻[16-18]組內完全無異質(I2=0，且Q檢驗的P=0.65>0.1)，采用固定效應模型進行數據統計，結果合并3篇效應量達到了-7.99，且顯著(Z=11.58，P<0.05)，達到了大效應量，說明孔鏡聯合中醫內服方在很大程度上顯著改善患者功能障礙。但療程大于等于3個月的3篇文獻[9，15-16]組內仍存在較大異質性(I2=97%>50%，且Q檢驗的P<0.1)，通過手工剔除單獨對其采用隨機效應模型進行數據統計，結果顯示效應量為-3.21，且顯著(Z=2.29，P=0.02 <0.05)，意味著孔鏡聯合中醫內服方有明顯改善。隨著療程延長兩者差異逐漸變小。因亞組組內存在異質性，為保證結果的可靠性，總體亞組分析采用隨機效應模型，合并最終結果為[MD=-5.20，95%CI(-7.80，-2.60)，P<0.00001]，差異有統計學意義。亞組分析的森林圖如圖4所示。

圖3 ODI評分森林圖

圖4 亞組分析森林圖

2.3.3 有效率 本次研究共有8篇文獻[10-14，17，21-22]比較了中藥聯合孔鏡技術治療LDH的總有效率。試驗組總計351例，對照組總計350例。各研究間無統計學異質性(I2=0%，P=0.94>0.1)，采用固定效應模型進行Mate分析，結果顯示，治療組的總有效率顯著高于對照組[OR=4.44，95%CI(2.70，7.31)，P=0.00001<0.05]，差異有統計學意義。如圖5所示。

圖5 有效率森林圖

2.3.4 日本骨科協會評估治療分數(JOA) 本次研究共有7篇文獻[11-13，15，19-20，22]比較了中藥聯合孔鏡技術治療LDH的JOD評分。試驗組320例，對照組321例，經過異質性檢驗，I2=84%>50%，且Q檢驗的P<0.1，提示本次研究選擇的文獻之間存在較強異質性，通過回顧全文發現，本次納入的研究療程在4周至1月之間，療程長短不一，且在術后采用的基礎治療各異，高度懷疑本次研究異質性的來源于此，故采用隨機效應模型進行數據分析。統計結果顯示：合并效應量為[MD=3.24，95%CI(Z=2.11，4.36)，P<0.00001]，療效顯著(Z=5.62，P<0.05)。如圖6所示。

圖6 JOA評分森林圖

3 敏感性分析與偏倚檢驗

該研究對各項Meta分析過程中均在Reman 5.3軟件中進行了敏感性分析，方法為手工對各項研究逐一剔除，觀察各項研究的納入與排除對最終Meta分析結果的影響情況，若結果無影響則說明Meta分析合并的結果是穩定、可靠的。該研究對各項Meta分析均繪制漏斗圖進行偏倚檢驗，中藥聯合孔鏡技術治療LDH以有效率為例，可見漏斗圖兩側基本對稱，本次納入研究間存在的偏倚小(如圖7所示)。

圖7 有效率漏斗圖

4 討論

腰椎間盤突出癥(LDH)是由于突出的椎間盤壓迫神經根導致的以腰部疼痛，坐骨神經痛為主要臨床癥狀的常見病[1]，在當下快節奏的生活和繁忙的工作環境下，LDH的發病率呈現出逐年上升的趨勢[23]，大部分LHD經系統保守治療能得到有效緩解，但仍有部分患者需要接受手術治療[2]，LDH的手術治療除傳統開放手術外有多種微創手術方式，如臭氧、膠原酶注射，經皮激光髓核消融，后路椎板間隙顯微內鏡間盤切除術(MED)等，經皮椎間孔鏡術(PTED)是區別于其他微創手術的真正意義上的微創手術，具有創傷小，出血少，術后恢復快的特點，更受患者青睞[24-25]。但臨床存在不少患者術后仍殘留腰部疼痛，下肢麻木等諸多不適癥狀，給病患帶來諸多困擾，嚴重影響患者生活質量，而聯合中藥治療則能有效解決該問題[5]。腰椎間盤突出癥在中醫學中屬“腰腿痛”范疇，目前中醫臨床證型多使用的辨證分型為國家中醫藥管理局的《中醫病證診斷療效標準》，書中主要將本病分為血瘀、寒濕、濕熱、肝腎虧虛四種證型，不同地區的中醫學者結合當地的地理環境和氣候條件不同所進行的流行病學調查，得到的臨床證型略有差異[26-27]。腰椎間盤突出癥患者證候表現多屬于正虛為主、邪實為標、虛實夾雜，辨證多為風寒、風熱、血瘀、氣虛等，故臨床上結合中醫辨證論治原則對患者辯證施治，可明顯改善患者術后殘留不適癥狀[28]。

本研究采用 Cochrane協作網提供的Revman Manager 5.3軟件進行Meta分析。對納入研究的各項指標均進行研究間同質性檢驗，對組間無異質性(I2<50%且≥0.1)的研究，采用固定效應模型進行Meta分析；若存在異質性則進一步考察異質性來源，明確異質性來源后若無法去除異質性則采用隨機效應模型進行數據統計分析，若可通過不同亞組進行亞組分析去除異質性則對研究進行了亞組分析，本次Meta分析對功能障礙指數(ODI)進行了亞組分析，提高了合并效應量可靠程度。對研究的各項指標均進行敏感性分析并繪制漏斗圖檢驗發表偏倚情況。本次Mate分析涉及的中醫方藥主要包括補氣活血、活血化瘀及培補肝腎之功效，有效的避免了單一西醫手術治療的弊端，使患者的VAS評分、ODI顯著降低，有效率及JOA顯著提高，提高了臨床療效，患者生活質量進一步改善。通過科學的統計學方法合并以往公開發表的研究結果，提高檢驗效能，但同時也存在診斷、排除標準不一致，病變描述程度不詳細，實驗方案嚴謹性不足及隨著時間推移診療技術的不斷優化不能及時反映等局限性。本次Mate分析所納入的研究術后基礎治療及療程存在差異，一定程度上降低了本次研究的可信度，但從結論表明，椎間孔鏡聯合中醫內服方能顯著減輕患者術后殘留癥狀取得較好的臨床效果。但Mate分析匯總各個研究，克服小樣本帶來的偏倚，綜合合并效應量具有一定的參考價值。

5 結論

基于本次的Mate分析結果表明，與單純手術結合西醫基礎治療相比，中藥聯合孔鏡技術治療LDH能有效降低的VAS評分和ODI評分，能顯著提高臨床有效率和JOA評分，臨床上注重辨證施治使用中藥方劑內服以獲得更佳的臨床療效。但由于本次Mate分析的所納入文獻的質量整體不高，仍需要開展高質量、大樣本的相關研究進一步論證本次研究的結論。