宮腔粘連術后不同預防措施效果觀察

郝曉明

(重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科 重慶 400000)

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是一類由多種因素引起的子宮內膜基底層損傷，嚴進而導致子宮肌壁形成各種粘連，嚴重者可導致頸管、宮腔部分甚至完全閉塞[1]。最常見的臨床癥狀表現為經量減少、月經稀發甚至閉經、反復流產甚至不孕[2]，尤其是近數十年人工流產及其他類型宮腔操作的增加，IUA發生率大幅度上升[3]，是困擾育齡期女性生殖健康的一類嚴重性疾病。

目前，宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標準，也是治療宮腔粘連的有效方式[4]。宮腔鏡宮腔粘連分離（transcervical resection of adhesions，TCRA）是伴隨宮腔鏡檢查應運而出的微創宮腔恢復性手術操作，可大幅度分離減少甚至清除宮腔（頸管）粘連組織，盡可能恢復宮腔原始的解剖學形態。高效預防分粘術后重復粘連尤為關鍵。但目前仍缺乏完全避免重復粘連的有效方法，學術界針對術后預防粘連尚未形成統一的治療標準。本研究對65例中、重度宮腔粘連患者進行回顧性分析，觀察和評估不同預防術后短期重復粘連措施的療效情況。

一、資料與方法

（一）研究對象

本研究回顧分析了2019年10月-2020年4月于重慶醫科大學附屬第二醫院婦科收治的65例因中、重度宮腔粘連行宮腔鏡宮腔粘連分離術患者的臨床資料。

（二）宮腔粘連診斷標準

診斷及分級標準依據根據美國不育癥協會（AFS）的分類將IUA分為輕、中、重度[4]。評分標準：1.粘連累及宮腔范圍＜1/3時，評1分；累及范圍達1/3～2/3時，評2分；累及范圍＞2/3時，評4分。2.粘連組織菲薄，評1分；粘連部分菲薄部分致密，評2分；粘連組織致密時，評4分。3.月經量無改變，評0分；月經量減少，評2分；患者出現閉經，評4分。

（三）方法

1.手術方法

實驗組及對照組術前行常規婦科檢查，排除急性炎癥等手術禁忌癥。選擇患者月經干凈3-5天實施手術。術中環狀電極切除多余的瘢痕組織，盡可能暴露雙側輸卵管開口，恢復正常生理宮腔大小及形態。

2.分組及防粘連處理

A組：Foley球囊放置3天后取出；B組：Foley球囊放置7天后取出；C組Foley球囊放置10天取出；所有患者靜脈輸注抗生素3天預防感染，然后改為口服抗生素1周。所有患者28天后返院行二次宮腔鏡探查，評估治療效果。

3.術后處理

所有患者術后常規口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝（2/10）2mg，2次/天×28天，停藥后來院復查宮腔鏡。

（四）治療效果判斷

根據第二次宮腔鏡檢查結果，再次進行評分。a.明顯有效：第2次宮腔鏡探查示宮腔無明顯粘連；恢復正常月經經量；b.有效：經量增加，但未恢復至原來正常量，IUA分度下降1～2個等級；c.無效：宮腔粘連評分與術前無明顯差別甚至加重，經量仍較少甚至無月經。總體有效率為明顯有效率+有效率。

（五）統計學方法

二、結果

（一）患者一般資料

本研究共納入65例患者。患者年齡23-39歲，平均29歲。就診原因：經量過少/閉經和或不孕，其中單純經量過少36例，其中35例有過1次或多次宮腔操作史（人工流產、引產后刮宮、分娩后刮宮術、宮腔鏡手術）；24例不孕女性，其中15例有經量改變的癥狀。中度粘連27例，重度粘連38例。隨機分為A組21例，年齡24-36歲，平均（27.3±3.1）歲，中度粘連4例，重度粘連17例；B組22例，年齡23-37歲，平均（28.1±3.3）歲，中度粘連9例，重度粘連13例。C組22例，年齡24-39歲，平均（31.2±2.8）歲，中度粘連14例，重度粘連8例。各組之間年齡、宮腔粘連程度差異均無統計學意義（P＜0.05）。

（二）初次宮腔鏡情況

初次宮腔鏡檢查時65例患者均為中、重度程度的宮腔粘連，根據美國AFS評分標準將所有患者進行評分分度。不同組之間的宮腔粘連情況分級見表1。

表1 初次宮腔鏡患者粘連情況分級

（三）二次宮腔鏡情況

所有65例患者均在28天后返院復查宮腔鏡檢查粘連情況及治療效果。各組患者治療效果比較結果如表2，A組治療總有效率66.7%；B組總有效率81.8%；C組總有效率72.7%。分別進行兩兩比較，B組的總有效率明顯高于A組及C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。C組的總有效率高于B組，但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 宮腔鏡分粘后不同預防措施效果對比

三、討論

從子宮內膜的病理學角度出發，宮腔粘連是內膜組織反復纖維化及重復瘢痕形成的一個過程[5]。隨著近年來宮腔有創手術操作等因素影響，對子宮內膜基底層生理功能造成一定程度的損傷，進而影響內膜周期性脫落，導致間質中纖維蛋白持續滲出增加，在宮腔中持續積聚，最終容易引起頸管或宮腔前后壁形成致密粘連[6]。宮腔粘連的組織學特點為內膜持續纖維化及組織瘢痕形成[7]。TCRA術中分離后的內膜創面受電損傷的影響，短期快速再生困難，同時考慮電熱效應的術中長時間影響，導致受熱損傷的內膜創面更易發生病理性修復，甚至由炎性肉芽組織及纖維瘢痕形成覆蓋，導致無內膜保護的宮腔壁形成再次粘連[8]。其次，考慮到多數中、重度的宮腔粘連患者的正常內膜殘存少，正常組織破壞嚴重，對雌激素的反應弱，促內膜修復效果差，需要更長的時間跨度進行內膜修復[9][10]。以上原因都是引起TCRA術后粘連復發率高的因素。術后宮腔球囊填塞是物理屏障療法中應用最廣泛的，但預防性球囊放置時間沒有一個合理的共識意見，在最佳預防復粘和誘導感染等副作用之間尋找平衡點是臨床醫師在一直探討的方向。

本研究中通過將Foley球囊在宮腔鏡電切分粘后在宮腔中放置不同時間進行效果對比，初步結論是適當延長放置Foley球囊對于防控宮腔粘連分離術后早期復粘的療效較好，適當延長放置宮腔Foley球囊在一定程度上可有效鞏固和維持TCRA對宮腔重建的療效。

本研究尚存在一定的局限性和偏倚性，僅限于中、重度宮腔粘連的描述性研究，且收集、分析、隨訪的病例數目較少時間較短，但通過細致分析，對臨床試驗經驗仍有一定的體會，值得共同分享。在后續的臨床實操中將繼續挖掘更佳的技術策略和更優質的醫學材料，找到更佳的預防宮腔粘連復發的方法。