代謝綜合征合并冠心病案
——仝小林院士教學查房實錄

韋 宇，逄 冰，田佳星，王 涵，李修洋，趙林華，倪 青*

（1. 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2. 北京中醫藥大學，北京 100029）

代謝綜合征是多種代謝成分異常聚集的病理狀態，包括腹部肥胖或超重、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗或糖耐量異常等。我國代謝綜合征患病率約24.5%[1]，已經成為重要的健康問題[2]。中醫對代謝綜合征的認識不離本虛標實，本虛涉及肝、脾、腎等，標實則有痰濁、血瘀等[3]?，F介紹本病查房病例一則，本次查房于中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科進行，邀請仝小林院士指導代謝綜合征的中醫診療。

1 住院病例

王某，男，47 歲。主訴：間斷口干多飲8 年，胸悶1 年，加重1 周?，F病史：患者由于長期飲食不節、飲酒等原因于2013 年出現口干多飲、乏力，伴多食易饑，體檢時測空腹血糖6.6 mmol·L-1，尿酸520 umol·L-1，未予重視及系統診療。2015 年空腹血糖8 mmol·L-1，餐后2 小時血糖12 mmol·L-1，診斷為“2 型糖尿病”，未系統監測血糖。2020 年患者口干多飲、乏力癥狀加重，伴胸悶、胸痛1 月，行冠脈CT 造影檢查示：1）冠脈鈣化積分為97.4。2）冠脈粥樣硬化，具體部位：LAD 近、中段多發混合斑塊及鈣化斑塊，管腔不規則輕度狹窄，最窄處狹窄約30%；中段非鈣化斑塊，局部管腔重度約80%不規則狹窄。診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩定性心絞痛 心功能II 級（NYHA 分級）”，近5 年患者體質量下降6 kg。1 周前患者無明顯誘因出現口干多飲、胸悶加重，現為求進一步診治收入我科。

入院癥見：時有口干多飲，胸悶，偶有胸痛，持續30 秒后可自行緩解，情緒變化時發作頻，乏力，偶有頭暈，活動時加重，視物模糊，偶有心悸，肢體麻木，納佳，眠差，入睡困難，易醒，多夢，左側臥眠時感心前區憋悶加重、易做噩夢驚醒，排便費力，大便稍干，無便血，1 ～2 日一行。小便量可，色黃，伴少量泡沫，夜尿1 ～2 次，平素急躁易怒。

既往史：高血壓病史24 年，最高血壓達170/110 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），平素血壓波動在130 ～140 mm Hg/70 ～80 mm Hg。脂肪肝、肝功能異常病史22 年，高脂血癥病史13 年，高尿酸血癥、痛風病史8 年，糖尿病周圍神經病變病史4 年。非毒性多個甲狀腺結節、膽囊結石、高眼壓癥、肺結節病史1 年。

查體：血壓（BP）119/76 mm Hg，身體質量指數（BMI）24.70 kg·m-2，腰圍89 cm，臀圍92 cm，腰臀比0.97；精神可，雙足皮膚干燥，右踝內側可見約0.5 cm×0.5 cm 結節，質硬，無壓痛。甲狀腺可觸及I 度腫大，質軟，血管雜音陰性。雙肺叩清音，雙側呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心音低鈍，律齊，每分鐘心率78 次，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹微膨隆，柔軟，壓痛陰性、反跳痛陰性，腹部未觸及包塊。雙側足背動脈搏動未見明顯異常，雙側下肢皮溫減低，雙側踝反射減弱，雙側下肢振動覺未見明顯異常，雙側針刺痛覺未見明顯異常，雙側溫度覺未見明顯異常。10 g 尼龍絲實驗（-）。

影像及實驗室檢查：糖化血紅蛋白6.4%；血常規+CRP、便常規、紅細胞沉降率、甲狀腺抗體、尿蛋白分析、胰島抗體四項、腫瘤標志物常規、傳染病系列無明顯異常；生化葡萄糖 [GLU] 6.51 mmol·L-1，乳酸 [LC] 2.60 mmol·L-1；谷丙轉氨酶 [ALT] 33.3 U·L-1，谷草轉氨酶 [AST] 22.3 U·L-1，谷草/谷丙 [AST/ALT] 0.67，總蛋白 [TP] 64.4 g·L-1，甘膽酸 [CG] 3.66 mg·L-1，球蛋白[GLB] 19.80 g·L-1；總膽固醇 [CHO]3.21 mmol·L-1，三酰甘油 [TG] 0.93 mmol·L-1，低密度脂蛋白 [LDL-C] 1.69 mmol·L-1，高密度脂蛋白[HDL-C] 1.20 mmol·L-1，脂蛋白（a）[Lp（a）]43.80 mg·dL-1，載脂蛋白B [ApoB] 0.52 g·L-1?；颊?017年，2020 年，2021 年葡萄糖耐量測定情況，見圖1。

圖1 葡萄糖耐量試驗曲線（A.胰島素曲線，B.葡萄糖曲線）

胸部高分辨CT 平掃：1）右肺上葉后段實性微結節，考慮良性可能。2）雙肺少許索條，左肺尖胸膜鈣化灶。3）雙下肺少許磨玻璃影，少許間質性病變不除外，請結合臨床。4）主動脈、冠狀動脈硬化。5）前片肝臟密度較低。彩色超聲心動圖：EF60%，左室假腱索。眼科會診：屈光不正視網膜動脈硬化。

中醫診斷：脾癉心病，心脾兩虛，痰瘀互結證。

西醫診斷：2 型糖尿病心臟病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，2 型糖尿病性周圍神經病，高血壓2級（很高危），高脂血癥，高尿酸血癥，主動脈硬化，脂肪肝，膽囊結石，非毒性多個甲狀腺結節，肺結節。

治療計劃：根據糖尿病相關診療指南，予以控糖等規范治療。

中醫治療：中醫湯藥以健脾養心，祛痰活血為法，方用瓜蔞薤白半夏湯加味，藥物組成：全瓜蔞30 g，薤白12 g，清半夏12 g，桂枝15 g，麩炒枳實9 g，厚樸9 g，丹參15 g，三七粉6 g，黃芪24 g，黨參15 g，生白術15 g，炙甘草片15 g，水煎服，日1 劑，早晚分服，本方患者共服用28 劑。

2 查房筆記

2021 年12 月21 日14 時，仝小林院士聽取病歷匯報后，床旁查看患者，重點詢問了患者既往體質量情況，吸煙飲酒病史，疾病發生、發展情況，隨后檢查患者的舌象、脈象?；颊呤染?，飲酒30 年，以飲用白酒為主，平均每次300 g，每周2 ～3 次，未戒酒。既往最高體質量75 kg，腹部肥胖。結合患者的病史，發病特點，癥狀等，建議增加代謝綜合征的診斷。

患者為中年男性，平素過食肥甘厚膩，中焦脾胃郁滯，日久化熱，發為脾癉，日久脾失健運，痰濕內生，瘀血阻滯，痰瘀互結，困于心胸，發為胸痹心痛。患者津不上承，出現口干多飲；脾主四肢，脾氣虧虛，四肢失養則乏力；痰瘀互結，阻滯于心脈，則血行不暢，不通則痛，出現胸悶、心悸；痰瘀上蒙腦竅，故頭暈；阻于周圍脈絡，則肢體麻木。患者中焦脾胃郁而化熱，痰濕上擾心神，故眠差。結合舌質紫暗，苔淡黃黏膩，脈弦滑，四診合參，診為脾癉，證屬痰瘀互阻證，病性虛實夾雜，病位主要在心、脾、胃。治宜化痰祛瘀為法。方用小陷胸湯加減。前方中薤白、桂枝合用，可能會過于辛熱?！捌D”主要由于嗜食肥甘厚味所致，病機以中滿內熱為主，用藥無須太熱，前方中應去桂枝。擬定處方：黃連片6 g，清半夏9 g，全瓜蔞15 g，醋莪術15 g，三七粉6 g，浙貝母6 g，降香9 g，丹參9 g，赤芍15 g，茵陳9 g，紅曲3 g，生姜3 片 。7 劑，水煎服每日1 劑，早晚分服。

本次查房圍繞中醫如何認識代謝綜合征，如何認識從肥胖到代綜到多種并發癥的發病過程，中醫如何防治代謝綜合征的大小血管并發癥，如何提高中醫診療代謝綜合征的臨床療效進行展開。

3 病例治療要點與難點分析

3.1 脾癉與消癉病程辨異

根據現代糖尿病發病特點構建了符合臨床實際的糖尿病診療體系[4]，糖尿病首先對疾病進行分類，依據患者肥胖與否辨明是脾癉還是消癉。典型的脾癉病程由肥胖到脾癉再到脈絡病，符合現代醫學2型糖尿病的病程[5]。I 型糖尿病多屬于消癉。兩者起病不同，疾病進展也有不同，因此在臨床中應注意鑒別。消癉多以微血管并發癥多見，病機以瘀為主，而脾癉以大血管合并微血管并發癥多見。病機以痰瘀互結為主。消癉瘀脾癉的鑒別，除了關注當下的體質量，仍需關注既往最高體質量這個指標。關注既往肥胖帶來的影響。既往最高體質量指數大于25 kg·m-2，即達到超重標準的，可以歸為脾癉范疇。既往最高體質量不超過25 kg·m-2，可歸屬為消癉范疇。

本例患者既往最高體質量為75 kg，最高BMI為27.16 kg·m-2；現在的BMI 24 kg·m-2。整個病程符合典型的“肥胖-脾癉-脈絡病”發病過程，本例患者后期出現體質量下降，是否由于其轉為“消渴”呢？未必如此，可能是因藥而瘦（鹽酸二甲雙胍片）、因食而瘦或因運動而瘦，并未見到明顯“三多一少”癥狀。本例患者的發病順序：肥胖-高血壓-高脂血癥-糖尿病-痛風-糖尿病周圍神經病變-冠心病。若是糖尿病發病在前，糖尿病微血管并發癥陸續出現。若是高血壓發病在前，糖尿病大血管并發癥先出現。對待患者的治療存在差異。醫師應該在疾病發展的時空上有一個充分的認識和理解，把握疾病發展脈絡。

3.2 態靶辨治代謝綜合征

圍繞進一步提升臨床療效提出了態靶辨治診療體系[6]，態這一概念是在把握疾病發展的全過程而抽提出的，提示疾病發展的刻下狀態以及前因后果。靶則包括針對疾病的病靶，針對臨床癥狀的癥靶，針對檢驗檢查指標的指標靶。在治療中，運用態靶同調藥物，既可針對疾病之態，又能直指靶標，即基于辯證的前提下進行打靶。

對于代謝綜合征的治療，注意進行分類分期，辨別態靶。先分虛實兩類， 虛者腹部松軟，納呆倦怠，腠理疏松。實者腹部緊實，食欲旺盛，腠理致密。再分“膏濁、痰瘀、臟損”三期，分別對應著疾病早期，僅有體質量增加，血脂，血糖等指標異常，無明顯不適；疾病中期，可有動脈硬化以及血流改變。晚期則有著心、腎、腦等多臟器并發癥。之后辨別“壅、熱、寒、痰、瘀、虛”六態，識別血糖，血壓，血脂，體質量靶標。治療時西藥盡可能少用，“能中不西”，減少使用西藥，使用態靶同調藥物控制血糖，血壓，血脂檢驗指標異常。

代謝綜合征的標靶包含腹部肥胖，血糖、血壓、血脂的異常等。虛胖者，可用生薏苡仁、茯苓、山藥三味小方[7]，實胖者，厚樸、枳實、大黃通腑泄熱或半夏、陳皮、茯苓化痰除濕[8]。降糖態靶同調藥物，胃腸實熱證選用厚樸、枳實、生大黃，胃腸濕熱證選用葛根、黃芩、黃連，肝胃郁熱選用桑葉、桑枝、桑白皮，陰虛火旺選用知母、黃柏、生地黃等。降壓態靶同調藥物，選用茺蔚子、茯苓、車前子治療水態高血壓病，葛根、川桂枝、白芍治療寒凝經脈型高血壓，決明子、萊菔子、大黃治療“壅態”高血壓，夏枯草、黃芩、鉤藤治療肝熱型高血壓等[9]。降尿酸藥物可選用土茯苓、威靈仙、萆薢等[10]，臨床常用降脂肪的靶藥為紅曲、山楂、荷葉、五谷蟲[11]。

3.3 代謝綜合征從肝論治

代謝綜合征的治療應該從肝入手[12]。一個重視肝膽的氣機疏泄，另一個是肝臟的器官的損傷。《血證論》記載：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！北砻鞲螝獾氖栊乖谑澄镞\化過程中起到關鍵作用。飲食水谷入胃，賴肝脾氣化之力，才能吸收精微物質，散步周身。《靈樞》記載：“中焦受氣取汁，變化而赤”。而代謝綜合征則是由于肝疏泄失責，致使代謝產物堆積，不能及時排除體外。

肝臟器官是人體最大的消化腺，具有多種代謝以及分泌、排泄功能，是多代謝紊亂的核心和樞紐。肝臟胰島素抵抗（IR）是代謝性疾病的主要特征。目前肝臟IR 被認為是外周IR 的一個早期步驟和優先事件，通常先于非酒精性脂肪肝和肥胖的發生[13]。此外有研究顯示代謝綜合征與肝臟相關事件的發生相關，代謝綜合癥增加了肝臟相關事件發生的危險程度[14]。因此代謝綜合征的治療應該從肝出發，通過調達肝氣，開啟中焦脾胃樞紐，可使升降有序，運化復常。

患者消渴癥狀不明顯，自少年起體型肥胖，且平素嗜酒，為典型的“酒客”，注意肝臟相關檢查回報，脂肪肝程度，脂肪性肝炎程度斷。治療應注重從肝脾論治，處方中宜加入茵陳蒿、赤芍等藥，從肝啟動，緩解代綜。

3.4 血管并發癥脈絡并治

糖絡病理論認為應該早期通絡[15]，全程通絡，關注糖尿病患者的大血管、微血管并發癥。脈絡是氣血運行的主要通路，《靈樞·脈度》提出“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，可見脈者，氣血運行通路之主干也；絡者，氣血運行通路之旁支也。脈類似與現代醫學中大血管，絡類似與現代醫學中的微血管。絡病可以根據絡脈瘀滯程度分為絡滯，絡瘀，絡閉。絡滯為氣機郁滯，當行氣活血；絡瘀氣機郁滯基礎上出現瘀血，重在化瘀。絡閉階段絡脈閉塞，血行不通，當破血逐瘀。大血管病變之脈絡損傷常用治法活血化瘀，消痰化濁。心脈痹阻之冠心病用瓜蔞薤白半夏湯，腦絡損傷后遺癥用補陽還五湯，微血管損傷致絡脈損傷，腎絡損傷以黃芪、丹參、水蛭等活血通瘀。肢體麻木者用黃芪、桂枝、雞血藤活血溫經通絡。

患者患有冠心病、主動脈硬化、視網膜動脈硬化，舌底絡脈迂曲，應進一步關注是否患有糖尿病視網膜病變?；颊呷硌貉h稍差，加入丹參、三七粉等偏入“血絡”之藥味可以活血通絡止痛；加入水蛭、地龍等藥味亦可入“血絡”；因患者伴有胸悶、胸痛等癥，加入辛香走竄之“氣絡”藥味，如降香、檀香、沉香、麝香[16]等，可提高臨床療效。

患者服藥后病情好轉，血糖控制可，予以出院。出院后隨訪患者間斷服用中藥，血糖及并發癥病情控制尚可。

4 思考體會

4.1 最高體質量指數相關研究

診療中可以用最高體質量指數（maxBMI）來區分脾癉，消癉，以此指導后續的診療過程。日本做過一系列研究，通過對住院的634 例糖尿病患者進行分析，表明maxBMI 是糖尿病患者發生微血管、大血管病變的重要風險因素[17]。根據大阪大學醫院的病歷數據發現maxBMI 與晚期糖尿病腎臟病獨立相關。高maxBMI 的患者微血管并發癥進展更快[18]。maxBMI 可能是與β 細胞功能相關的獨立因素，可以預測診斷時的胰島素分泌能力，但它似乎不影響診斷后胰島素分泌能力下降的速度。在診斷后的治療期間，無論maxBMI 如何，通過降低患者的BMI來保持β 細胞功能都很重要[19]。魏文等[20]的研究納入黑龍江地區社區居民1 071 名，多因素回歸分析顯示maxBMI 高者患T2DM 的OR 值為3.06（P=0.001 3），表明maxBMI 與糖尿病具有相關性。在糖尿病人中，maxBMI 顯然比當下的BMI 更有優勢。盡管可能存在回憶偏倚，但是maxBMI 不受反向因果的影響。當然maxBMI 不能更改，不能成為醫學治療的目標。上述研究表明面對一個糖尿病患者不僅要關注現在是否肥胖，也要關注曾經的體質量狀況。

4.2 態靶辨治代謝綜合征提高療效

在臨床診療的過程中，應充分利用態靶辨治體系指導患者用藥治療。在仝小林院士的處方中，處處體現了態靶辨治的學術思想。小陷胸湯為治療痰熱互結的代表方，針對患者痰濕之態，加用化斑湯莪術、三七、浙貝母，增加活血化瘀消痰之力，以小陷胸湯合化斑湯調痰瘀互結之態。針對患者冠心病心絞痛癥狀，瓜蔞半夏合用即瓜蔞薤白半夏湯去辛熱之薤白，加降香、三七增加活血之力。瓜蔞半夏化痰，開胸陽之郁閉，降香為氣絡之藥，辛香通絡，丹參、三七活血補血，散瘀止痛，為通血絡之藥。降香、丹參、三七為治療冠心病態靶同調藥物，均具有活血化瘀，保護心臟之功。茵陳赤芍均入肝經，清利肝膽，藥理學研究表明可以保護過度飲酒造成的肝損傷[21]，改善肝臟微循環[22]。紅曲健脾益氣降脂，降血脂具有高效性、耐受性和安全性。生姜調和諸藥，固護脾胃。

4.3 代謝綜合征發病與肝臟代謝密切相關

從西醫學的角度來看，肝臟是糖原合成、脂肪合成和膽固醇代謝的中樞器官，調節肝臟相關激素和脂肪因子水平，在維持機體糖脂代謝平衡中起著重要作用[23]。肝臟相關病變與代謝綜合征密切相關。非酒精性脂肪肝合并代謝綜合征患者不僅肝臟損傷嚴重，其肝硬化、肝癌的發病率也隨之升高，而且糖尿病、動脈硬化性心腦腎疾病等肝外代謝疾病的發病率也很高，諸多病因共同導致肝臟疾病和心血管疾病相關死亡率顯著增加[24-25]。

從中醫角度來看，肝為剛臟，體陰而用陽，其主疏泄，暢氣機，助精血津液之運行輸布、脾胃之氣升降暢達及舒暢情志，正如《血證論·臟腑病機論》曰：“木之性主于疏泄，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！贝送馊说臍庋倪\行，飲食的消化、吸收，糟粕的排泄，津液的宣發、輸布，都需要通過肝的疏泄功能來調理，而代謝綜合征導致的肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥等的癥狀表現與肝失疏泄所引起的癥狀有相似之處。因此，不管從西醫學還是從中醫學角度，均表明代謝綜合征的發生與肝有著密切的聯系。

4.4 代謝性疾病的泛血管病變

2002 年 Peter Lanzer 和 EricJ. Topol 首次提出“泛血管”疾病的概念。泛血管疾病是一組全身性血管疾病，血糖、血脂、血壓的紊亂可同時累及大、中血管以及微血管等，主要危害的靶器官包括心、腦、外周血管、腎臟和視網膜等。目前認為糖尿病患者大、中血管病變的基本病理改變為動脈粥樣硬化，主要累及主動脈、冠狀動脈等；微血管病變是糖尿病腎臟病和糖尿病視網膜的病理基礎和特異性表現。而血管內皮細胞穩態失衡是泛血管疾病進展的關鍵機制，改善血管功能與結構紊亂的核心在于維護內皮細胞功能[26]。

大血管病變與小血管病變在代謝綜合征患者身上都可以見到。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者的泛血管疾病通常發病年齡更早且起病隱匿，常常在檢出時已經發生血管病變，甚至已經造成心肌梗死、腦卒中等嚴重事件，且T2DM 患者的血管病變更廣泛、嚴重，易并發多部位的血管病變。鑒于代謝綜合征患者一般患有糖尿病，因此在治療代綜的過程中應該充分重視大小血管并發癥。定期進行心、腦、外周血管、腎臟和視網膜等的篩查[27]。中醫診療時注重脈絡并治。

5 小結

綜上，代謝綜合征在診斷上需要依據最高體質量指數辨別脾癉還是消癉。并依據脾癉、消癉不同注意防范大、小血管并發癥，在診療之初，注意篩查各種血管并發癥。在治療上，使用態靶辨證，注重調肝，從肝啟動，酌情使用清肝，調肝之品。運用態靶同調藥物，積極解決患者血糖、血脂、血壓等標靶異常。消癉患者注重通絡，脾癉患者在通絡之上還需注重脈絡損傷。