腹腔鏡下回字型右下入路手術與尾側聯合內側入路手術治療右半結腸癌的療效對比

周文廣，史 進

（淄博一四八醫院，山東 淄博 255300）

右半結腸癌是結腸癌中常見類型之一，其病灶部位發生于右側，臨床癥狀常表現為下腹疼痛、包塊等[1]。腹腔鏡手術能大幅度降低對機體所產生的損傷，屬微創手術，具有創口小、操作簡單，愈合快等優勢[2]。腹腔鏡下尾側聯合內側入路手術也是微創手術的一種，并且在臨床治療中取得了較好的治療效果[3]。然而腹腔鏡下回字型右下入路手術也是臨床一種較為先進的手術方式，采用“先易后不難”的思路來進行手術設計，從而提升治療效果[4]。臨床對手術入路方式的不斷優化，能顯著降低在手術過程中對其臟器所產生的損傷程度，更有助于患者術后恢復，減少術后并發癥的發生情況[5]?；诖?，本研究采用腹腔鏡下回字型右下入路手術與尾側聯合內側入路手術治療右半結腸癌患者，觀察患者臨床療效情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月-2022 年9 月時間段，于淄博一四八醫院行右半結腸癌手術治療的患者60 例，隨機數字表法將其分為對照組和試驗組，各30 例。對照組男19 例，女11 例，平均年齡（56.28±2.96）歲，病程（12.61±1.36）個月，其中結腸19 例，右半橫結腸9 例，盲腸2 例，病理類型中腺癌20 例，黏液腺癌10 例。試驗組男18 例，女12 例，平均年齡（56.44±3.02）歲，病程（12.76±1.41）個月，其中結腸17 例，右半橫結腸10 例，盲腸3 例，病理類型中腺癌22 例，黏液腺癌8 例。2 組一般資料情況進行統計對比，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準通過，批準文號：（2019）年倫審（005）號。

納入標準：1）符合《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南》中對結直腸癌的診斷標準[6]；2）通過進行CT 等影像學以及相關病理學檢查，確診為結直腸癌者；3）經結腸鏡檢查顯示右半橫結腸、回盲部為單發腫瘤；4）腫瘤直徑＜10 cm；5）患者自身凝血功能處于正常狀態；6）患者病歷資料齊全，且家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：1）患有嚴重的心腦血管疾病者；2）患者存在潰瘍性疾病、糖尿病以及腹瀉等影響創面愈合；3）患有嚴重的精神障礙者；4）接受過相關類似手術者；5）孕婦及哺乳期婦女者。

1.2 治療方法

2 組均接受腹腔鏡下右半結腸癌根治切除術，在手術前進行常規消毒鋪巾，對患者實行全身麻醉，在患者肚臍下方5 cm 位置處做一個橫切口，進行穿刺，建立氣腹，通過腹腔鏡對患者腹腔內病灶位置及情況進行仔細探查。

1.2.1 對照組 行尾側聯合內側入路手術進行治療。手術步驟：輔助患者取頭高足低位，取肚臍下方切口來作為觀察孔，左肋緣下方2.5 cm 處鎖骨中線部位做一個1.2 cm 手術切口，該切口作為主操作孔；反麥氏點（左髂前上棘和臍連線中外1/3 部位）進行一切口，該切口作為副操作孔；右側2 個對稱點各做一個0.5 cm 手術切口，作為助手操作孔。將手術儀器置入患者腹腔后，對患者體位進行左側傾斜位調整，將患者小腸向左上腹進行推動，將大網膜向患者胃部與肝臟之間的上腹部進行反轉。使用無菌紗條進行隔離后，暴露升結腸系膜，將右半結腸進行內側游離處理。確定進行切除的開始位置，位于回腸血管蒂下方，從下緣對腸系膜進行切開，進入Todlt 間隙內，隨后向頭側以及右側方向分別進行拓展，而左側則需要往腸系膜上靜脈進行拓展，將相應部位淋巴結進行清除后對其盲部進行選取，并予以標記。接著在患者上腹部位正中線位置行5 cm 切口，來將標本進行取出，隨后經直線切割器離斷吻合后通過碘伏進行消毒，并對吻合后腸管進行縫合，放回腹腔，對創口進行關閉。

1.2.2 試驗組 行腹腔鏡下回字型右下入路手術治療。手術步驟：輔助患者取頭低腳高位，并向左側進行15°傾斜。首先，將患者回盲部采用腸鉗進行提起，游離盲腸、回腸末端以及厚腹膜，其游離范圍為腸系膜上動脈以及側腹膜。以完成回字型下方一橫。其次，提起末端回腸，進行切開，進入Todlt間隙內，沿Todlt 間隙進行游離，游離至頭側位置。隨后將粘連的右半結腸系膜和后腹膜進行切開。鈍性分離胰腺、結腸系膜、以及十二指腸之間疏松的結締組織。沿著十二指腸繼續向上，游離于橫結腸細根部，暴露右結腸血管。使用紗布對該處進行標記，這一塊紗布相當于完成“回”字中的“口”。再次，將患者頭部抬高20°，并向左傾斜15°。提起胃大彎，打開胃結腸韌帶，向左側游離。而這時在外側游離的結腸肝曲及腹膜黃白交接處位置能看到上一步所放置的紗布，從而補充回字型最上邊一橫。再次，將腸系膜進行提起，與厚膜之間形成45°角，充分暴露腸系膜上的動靜脈，沿腸系膜動靜脈進行游離，離斷回結腸、右結腸，完成回字型右側一豎。最后，提起回盲部，并順著升結腸位置銳性分離側腹膜，徹底游離于標本。拉出病變部位，于體外進行切除，在切除后將回橫結腸以及右半結腸進行吻合，并使用蒸餾水進行反復沖洗，并將2 根引流條放置后，關閉切口，并對腹壁戳口進行逐層縫合。

1.3 指標檢測

1.3.1 手術相關指標 對2 組手術時間、術中出血量、排氣時間、排便時間、淋巴結清掃數、住院時間等情況進行統計記錄。

1.3.2 腫瘤標志物 于術前當天以及術后第2 天，在清晨時間8 點，抽取患者空腹狀態下的靜脈血，抽取量為4 mL，使用全自動化學發光儀（生產廠家：成都斯馬特科技有限公司；型號：SMT680）檢測CA19-9、CA125、CEA 水平。

1.3.3 疼痛評分 于術前，術后12 h、24 h、48 h不同時間點采用VAS 評分量表[7]評估患者自身疼痛程度。該量表的分值越高則說明患者自身的疼痛程度越嚴重，反之，則越輕。

1.3.4 胃腸功能 于術前當天以及術后第2 天，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測MTL、GAS 水平。首先，將低溫保存血清樣本取出使用。放置于37 ℃常溫環境內，與MTL、GAS 相關試劑盒進行結合檢測（相關試劑盒均購自于溫州科淼生物科技有限公司），于350 nm波長出測定吸光度，繪制MTL、GAS水平曲線。

1.3.5 并發癥情況 對2 組切口感染、吻合口瘺、皮下氣腫、尿路感染等并發癥情況進行統計記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析處理。應用Kolmogorov-Smirnov 檢驗數據是否符合正態分布，符合正態分布采用（±s）表示，Levene 法進行方差齊性檢驗，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料用例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組手術相關指標水平比較

見表2。

表2 2 組手術相關指標水平比較（±s ，n = 30）

表2 2 組手術相關指標水平比較（±s ，n = 30）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

組別手術時間/min術中出血量/mL排氣時間/d排便時間/d淋巴結清掃數/個住院時間/d試驗組 151.39±1.49#42.01±1.17#2.87±0.30#4.19±0.37#20.24±3.139.67±1.05對照組 166.44±1.3454.36±1.263.99±0.314.27±0.3519.44±2.209.71±1.06

2.2 2 組手術前后腫瘤標志物水平比較

見表3。

表3 2 組手術前后腫瘤標志物水平比較（±s ，n = 30）

表3 2 組手術前后腫瘤標志物水平比較（±s ，n = 30）

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與術前比較，△P ＜0.05

組別時間CA19-9/（kU·L-1）CA125/CEA/（ng·mL-1）試驗組術前 42.51±1.1940.61±1.0922.92±1.29術后 20.34±1.03#△ 27.49±1.11#△ 2.83±1.02#△對照組術前 42.26±1.1640.65±1.0722.85±1.03術后 33.45±1.05△ 32.39±1.13△ 3.76±1.07△（U·mL-1）

2.3 2 組手術前后疼痛評分情況比較

見表4。

表4 2 組手術前后疼痛評分情況比較（±s ，n = 30）分

表4 2 組手術前后疼痛評分情況比較（±s ，n = 30）分

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與術前比較，△P ＜0.05

組別VAS 評分術前術后12 h術后24 h術后48 h試驗組4.27±0.21 2.94±0.10#△2.11±0.13#△1.01±0.05#△對照組4.29±0.16 3.26±0.22△ 2.89±0.24△ 1.89±0.14△

2.4 2 手術前后組胃腸功能水平比較

見表5。

表5 2 組手術前后胃腸功能水平比較（±s ，n = 30）

表5 2 組手術前后胃腸功能水平比較（±s ，n = 30）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

組別 時間 MTL/（ng·mL-1）GAS/（pg·mL-1）試驗組術前344.13±4.38151.04±4.13術后328.46±2.97#133.99±3.08#對照組術前343.67±4.07150.96±3.86術后312.89±3.05122.18±3.00

2.5 2 組并發癥發生情況比較

試驗組切口感染、吻合口瘺、皮下氣腫、尿路感染等并發癥均低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 2 組并發癥發生情況比較（n = 30） 例

3 討論

CA19-9、CA125、CEA 在腫瘤中能起到關鍵性輔助診斷作用，并且對疾病的復發監測及預后評估也具有一定價值[9]。VAS 評分量表能對患者自身疼痛程度進行準確反饋[10]。本研究結果顯示，CA19-9、CA125、CEA 在右半結腸癌中水平異常升高，通過行腹腔鏡下回字型右下入路手術與尾側聯合內側入路手術治療后，2 組血清中的CA19-9、CA125、CEA 水平以及VAS 評分水平均得到降低，而行腹腔鏡下回字型右下入路手術的患者下降程度更為顯著，且患者術后12 h、24 h、48 h 的VAS 評分呈現逐漸遞減狀態。經相關研究[11]證實，腹腔鏡下回字型右下入路手術的出現是借鑒了多種手術入路方式來進行的一個總結，該手術方式設計理念主要是以降低手術操作難度而出現，使手術過程更為簡易。在治療后，改善腫瘤標志物水平，減輕患者疼痛程度，緩解病情。

MTL、GAS 為反映患者自身胃腸功能正常與否的關鍵性指標[12]。通過本研究結果顯示，MTL、GAS 在右半結腸癌患者中水平降低，通過行腹腔鏡下回字型右下入路手術與尾側聯合內側入路手術治療后，2 組血清中的MTL、GAS 水平均升高，而行腹腔鏡下回字型右下入路手術的患者MTL、GAS水平升高更為顯著。經相關研究[13]證實，行腹腔鏡下回字型右下入路手術在對右半結腸癌患者進行治療，能縮短住院時間及恢復周期，減少應激反應和感染的發生。