保留膀胱頸對機器人輔助腹腔鏡前列腺根治性切除術后早期尿控恢復的研究

姜勇男，王凱晨，劉 斌，李 楊，谷欣權

（吉林大學中日聯醫院泌尿外科一病區，長春 130000）

隨著微創內鏡技術的發展，腹腔鏡下根治性前列腺切除術（Laparoscopic radical prostatectomy，LRP）、機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術（Robotic assisted laparoscopic prostatectomy，RALP）逐漸被外科醫生學習采納[1]。其中，術中保留膀胱頸技術（Bladder neck preservation，BNP）發展尤為迅速。既往有報道[2]稱LRP 術中保留膀胱頸可有效改善術后尿控功能，還可降低術后吻合口狹窄率，但目前對于RALP 術中保留膀胱頸的研究較少，且機器人系統具有可縮放的三維光學系統、人體工學操作平臺、精準且靈活的機械臂，這使得膀胱頸保留更加的精細、具體。本研究收集53 例前列腺癌患者，分析保留膀胱頸對機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術后早期控尿功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年5 月-2022 年8 月于吉林大學白求恩第三醫院行機器人輔助根治性前列腺切除術53 例。所有患者術前均通過經直腸前列腺穿刺活檢診斷明確，輔以盆腔核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）[3]后診斷為前列腺癌。排除尿失禁、外照射放療史、糖尿病病史、前列腺相關手術史其他尿失禁的疾病，對于增生的前列腺中葉突入膀胱者，因難以分辨膀胱頸6 點鐘位置，致使膀胱頸后壁不能精細分界，進而直腸受損。本研究在排除前列腺凸入膀胱者后，根據所行術式的不同分為研究組31 例和對照組22 例。研究組平均年齡（70.39±5.29）歲；BMI 平均（23.81±4.27）kg·m-2。前列腺體積平均（39.86±15.83）cm。術前PSA ＜10 ng·mL-12例，10 ～20 ng·mL-118 例，20 ～100 ng·mL-19 例，＞100 ng·mL-12 例，平均（25.89±4.24）ng·mL-1；對照組年齡平均（68.77±5.34）歲。BMI 平均（22.13±2.70）kg·m-2；前列腺體積平均（40.09±13.83）cm；術前PSA 10 ～20 ng·mL-113 例，20 ～100 ng·mL-17例，＞100 ng·mL-11 例，平均（27.71±4.84） ng·mL-1。2 組的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。此研究已獲本院輪路委員會批準。

1.2 治療方法

2 組均由同一位資深主任醫師進行手術，患者于全麻下取仰臥位、頭低腳高，常規留置F16 導尿管，術區強力碘消毒，鋪單。臍孔處利用氣腹針構建氣腹并控制壓力為12 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），流量為4 L·min-1。臍上1 橫指正中縱行切口，長約1 cm，置入8 mm 鏡頭孔入腹腔，拔除氣腹針，將此孔作為氣道；距臍水平線左右各8 cm 置入8 mm操作孔，距離右側操縱控8 cm 置入8 mm 操作孔，距離左側操縱控8 cm 置入12 mm Trocar，臍上4 min腹直肌外側緣置入12 mmTrocar。置入鏡頭，連接2號臂；1、3、4 臂分別連接雙極Maryland、單極電剪刀、Cadiere。啟動達芬奇機器人系統，電剪刀橫向切開腹膜至Retzius 間隙。游離膀胱前軟組織，切開一側盆筋膜。沿前列腺及盆底肌間隙分離直至前列腺尖部，同樣方法處理另一側。游離并清除恥骨后脂肪組織，暴露并離斷恥骨前列腺韌帶，采用2-0倒刺線縫合DVC。

1.2.1 對照組 行標準RALP 術式。

1.2.2 研究組 行RALP+BNP 術式。通過牽拉導尿管，使用機械臂感知膀胱頸和前列腺之間的區域。用單極電剪刀從膀胱頸和前列腺之間的脂肪無血管結締組織開始解剖，將能量降低到30 mA，以避免前列腺組織受損。單極電剪刀以約30°的角度向下銳性分離直至見內括約肌環狀肌纖維，保留漏斗樣膀胱頸；RALP 組不保留膀胱頸，直接使用高能量電剪刀將膀胱頸剪開，離斷前列腺與膀胱。

顯露精囊后，使用雙極Maryland 沿精囊面游離并電凝精囊血管，直至雙側精囊及輸精管完全暴露。Hem-o-lok 離斷雙側輸精管。沿后方平面向前列腺尖部游離，電剪刀剪開一側NVB 被膜，切斷并電凝前列腺包膜動脈，向尿道后外側盆底肌處逐漸分離NVB，將之完整保留，并以相同方式處理對側。仔細解剖前列腺尖部，以提供較長的尿道。在尿管引導下，2-0 薇喬線加固縫合膀胱頸5 點、7 點處，并使用2-0 倒刺線連續縫合膀胱頸與尿道。更換F20三腔導尿管，注入20 mL 水囊；將100 mL 無菌注射水逆行輸入膀胱內，鏡頭直視下觀察有無漏水現象。拔除臍上戳卡，適當擴大該口并使用標本代將組織取出；撤除各機械臂，手動將鏡頭置入右側操作孔，直視下于左下腹Trocar 中置入1 枚引流管直達盆底，拔除其他Trocar 并將穿刺口逐個縫合。如有必要于術中另行淋巴結清掃。

1.3 術后處理

術后日晨復查全血細胞計數、腎功血糖離子；靜脈給予氨基酸脂肪乳葡萄糖溶液提供能量并預防性使用抗生素；建議病人盡早下床，采取雙下肢氣壓療法，以防止血栓的發生；在消化道功能恢復后逐步向正常膳食轉變。常規換藥，并保證導尿管和引流管暢通，記錄出入量及盆腔引流量，當引流在每日30 mL 以下時拔除。術后10 d 拔除尿管，記錄患者的即刻尿控的情況，在移除尿管后囑患者行凱格爾運動、練習提肛。

1.4 術后資料收集及隨訪

收集2 組的手術耗時、術中出血量及術后導尿管留置時間，以及術后病理分期、切緣陽性率及術后并發癥等情況，術后均隨訪6 個月，術后每月復查PSA。連續2 次PSA 值＞0.2 ng·mL-1視為生化復發。借助每日尿布消耗評估尿失禁：每日使用0-1 張為尿控基本正常，2-3 張尿控欠佳，＞3 張尿控較差。患者術后均隨訪6 個月，收集每個月PSA 水平及尿片使用量。

1.5 統計學方法

使用 SPSS 26.0 統計數據，其中正態數據以均數±標準差（±s）表示，組間對比采用t檢驗；采用非參數秩和校驗對非正態分布的資料進行Z 值計算，得出P值；定量數據以頻率和百分數（%）表示，用卡方χ2檢驗進行組間比較。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組術中及術后相關指標比較

2 組術中及術后相關指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組術中及術后相關指標比較

2.2 2 組術后病理分期及Gleason 評分比較

2 組術后病理分期及Gleason 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組術后病理分期及Gleason 評分比較

2.3 2 組術后尿控恢復情況比較

見表3。

表3 2 組術后尿控恢復情況比較 例（%）

2.4 尿失禁曲線

依據表2 采用product-limit 方法繪制尿失禁曲線，研究組早期尿控顯著優于對照組水平。見圖1。

圖1 2 組尿失禁曲線

3 討論

在BNP 一系列并發癥之中，尿失禁可以顯著降低患者術后的生活質量。有解剖學研究[4-5]表明，前列腺切除術后尿控是由剩余的功能性尿道長度所決定。在前列腺切除術后尿失禁和尿潴留患者中，尿道的平均功能長度存在統計學上的顯著差異。經統計，患者平均功能性尿道長度為3.6 cm。相比之下，失禁患者尿道的平均功能長度為2.1 cm[5]。保留膀胱頸和近端尿道可能會增加尿道的總功能長度。這對于有邊緣性尿道功能的患者可能很重要。對于膜部尿道＞1.5 cm 的患者，有研究表明，僅膜部尿道這一區域在術中保留就能充分地恢復尿失禁[6]。相反，對于膜部尿道較短的患者，尿控可能會延遲恢復或不完全恢復。

無論采用何種技術保留膀胱頸，該技術的主要缺陷仍是較高PSM 發生率，為預后不良的標志。一項[7]對675 例患者的多變量回歸分析顯示，標本的Gleason 評分、PSA、病理分期和多部位的陽性切緣為BCR 的獨立預測因素，其中Gleason ≥7 分的患者癌癥復發的風險最大，而患者的年齡、臨床分期或包括膀胱頸在內的任何前列腺區域出現陽性切緣并不是一個重要的影響因素。

作為術后最常見的并發癥，吻合口狹窄的發生率在5%～10%[8]。MUNDY 等[9]認為吻合口的攣縮是術后狹窄形成的主要因素，早期尿潴留、尿漏和吻合口周圍血腫可能會增加發生狹窄的風險。也有學者認為術后導尿管留置時間可能與該并發癥相關，但目前對于RP 術后的最佳導尿時間尚無共識[10]。

在本研究的53 例患者中，僅有1 例術后發生膀胱尿道狹窄。保留膀胱頸和近端尿路可以使尿道端在使用較少的縫線并與原始解剖接近。相比之下，膀胱頸重建則需要沿著重建的膀胱頸進行額外縫合并增加尿道周圍縫線。在BNP 的情況下，較少的縫合線材可能會減少術后的尿道周圍以及膀胱頸纖維化，RP 后的尿道壁和膀胱頸纖維化可能影響近端尿道的正常功能，并且局部纖維化可導致尿道狹窄。因此，BNP 可能有助于降低術后膀胱尿路狹窄發生率。