伴貧血IgA腎病臨床病理及預后研究

呂彩鳳，郭琿

作者單位：山西醫科大學第二臨床醫學院腎內科，山西 太原 030001

IgA 腎病是一種以IgA 為主的免疫復合物沉積于腎小球系膜中引起的原發性腎小球疾?。?］。全球IgA腎病發病率為每10萬人2～10例，在確診后20年內，高達40%的病人可能會進展為終末期腎?。╡ndstage renal disease，ESKD）［2-3］。ESKD 需終身透析或腎移植，進一步進展還會增加死亡風險，并可導致中位預期壽命縮短6 年［4］。因此明確IgA 腎病進展的相關危險因素尤為重要。多項研究證實腎功能減退、高血壓、蛋白尿、遺傳因素、高尿酸血癥、血脂異常和吸煙與IgA 腎病的進展或預后相關。此外，IgA 腎病常合并貧血［5］。目前關于貧血與IgA 腎病進展的研究較少，因此，本研究通過回顧性分析110例確診為原發性IgA 腎病病人的臨床病理資料，并對病人預后進行隨訪，探討貧血與IgA 腎病臨床、牛津病理分型及腎臟預后的關系，明確貧血是否為IgA 腎病進展的危險因素，為臨床治療伴貧血IgA 腎病的病人提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2021 年1 月首次就診山西醫科大學第二醫院并完善經皮腎穿刺活檢術后診斷為IgA 腎病的病人為研究對象。納入標準：①病人臨床及病理資料完整，年齡≥18 歲；②配合研究者。排除標準：①合并繼發性IgA 腎病；②合并嚴重臟器病變及功能障礙；③嚴重營養不良、消化道出血、女性經期、急性感染或全身性血液病病人；④過去6 個月內曾接受貧血治療。最終納入符合標準的病人110 例。參考2018 年修訂版《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》［6］定義貧血。貧血：男性HB＜13 g/dL，女性HB＜12 g/dL。依據以上標準將病人分為貧血組（54 例）和血紅蛋白（haemoglobin，Hb）正常組（56 例）。其中貧血組男24 例（44.4%），女30 例（55.6%），年齡（37.20±13.41）歲；Hb 正常組男21 例（37.5%），女35 例（62.5%），年齡（33.91±11.11）歲。兩組病人性別、年齡等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或其近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2 觀察指標及檢測方法

1.2.1臨床指標 腎小球濾過率（ estimated glomerular filtration rate ，eGFR）、24 h 尿蛋白定量、Hb、血清白蛋白（serum albumin，Alb）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）分期。

1.2.2病理指標 依據牛津IgA 腎病分型標準進行腎臟病理評分［7］。①系膜細胞增生（M）：如果＞50%的腎小球在系膜區超過3個細胞，評分為M1，否則為M0。②毛細血管內增生（E）：如無，評分為E0；如有，評分為E1。③節段性腎小球硬化（S）：如無，評分為S0；如有，評分為S1。④小管萎縮/間質纖維化（T）：（0～25%的皮層區）評分為T0，（26%～50%的皮層區）為T1，（＞50%的皮層區）為T2。

1.3 隨訪每3個月對病人進行1 次隨訪，直至病人出現終點事件，截至2022 年8 月，最長隨訪時間為2年。終點事件為IgA腎病的進展，其定義為復合腎臟結局，包括基線血清肌酐增加2倍或eGFR 降低50%或在隨訪期間開始透析或腎移植。腎存活率=（1-出現終點事件的病人例數/總例數）×100%。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0 統計分析軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，偏態分布的計量資料以中位數（第25、75百分位數）［M（P25，P75）］表示，計量資料符合正態分布且滿足方差齊性檢驗組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合采用Mann-WhitneyU檢驗；采用例數（%）表示計數資料，組間比較采用χ2檢驗。等級資料進行Wilcoxon 秩和檢驗。 生存分析曲線采用Kaplan-Meier 法繪制，采用log-rank 檢驗進行比較。采用多因素二元logistic 回歸模型分析貧血的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較貧血組Scr、24 h 尿蛋白定量、CKD 分期較Hb 正常組高，eGFR、Alb 較Hb 正常組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 IgA腎病110例臨床指標比較

2.2 兩組牛津病理分型比較貧血組牛津病理（E、T）分型較Hb 正常組重，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 IgA腎病110例牛津病理分型比較/例（%）

2.3 兩組病人的腎存活率比較中位隨訪時間為20.4（4.8，24）個月。貧血組中61.1%（33/54）的病人出現結局事件，腎存活率為38.9%；Hb 正常組中25%（14/56）的病人出現結局事件，腎存活率為75.0%。Kaplan-Meier生存曲線log-rank檢驗結果顯示，貧血組累積腎存活率低于Hb 正常組，差異有統計學意義（χ2=21.15，P＜0.001）。

2.4 IgA 腎病合并貧血的相關影響因素分析將表1 和表2 中差異有統計學意義的Scr、24 h 尿蛋白定量、CKD 分期、eGFR、Alb、牛津病理（E、T）分型作為自變量，自變量賦值情況為：CKD 分期（0=1期，1=2 期，2=3 期，3=4 期），E 分型（EO=0，E1=1），T 分型（T0=0，T1=1，T2=2），余變量為實際值，IgA 腎病合并貧血（0=無，1=有）為應變量，納入多因素二元logistic 回歸分析模型。結果顯示：貧血與Alb、eGFR 和IgA 腎病牛津病理（T）分型存在相關性，牛津病理（T）分型是IgA 腎病合并貧血的獨立危險因素，eGFR 和ALB是IgA 腎病合并貧血的保護因素（P＜0.05）。見表3。

表3 IgA腎病合并貧血的二元logistic回歸

3 討論

貧血是CKD 的常見并發癥，能夠影響病人的認知障礙、睡眠障礙，加快CKD 進展，并與較高的心血管疾病的發生率和病死率有關［8］。目前，IgA 腎病是我國CKD 最常見的病因，關于IgA 腎病病人貧血的發病率、影響因素的大規模人群研究尚缺乏。本研究納入110例確診為IgA 腎病病人中，約49.1%的病人合并貧血，其中男性貧血率（21.8%）低于女性貧血率（27.3%），造成這種差異的具體原因尚不清楚，可能與男性雄激素對骨髓和腎臟紅細胞生成具有刺激作用，女性雌激素對骨髓具有抑制作用及女性月經期失血有一定關系［9］，但具體原因還需更多地研究。提示IgA 腎病合并貧血的臨床觀察和干預中要尤其關注女性病人。

本研究回顧性分析了伴貧血IgA 腎病病人的臨床特征及牛津病理分型資料發現：伴貧血IgA 腎病病人較HB 正常病人的Scr、24 h 尿蛋白定量和CKD分期明顯增高；而eGFR 和Alb 明顯減低，牛津病理（E、T）分型較重，與Li 等［10］的研究結果相符。本研究提示，在所有年齡組中貧血患病率隨著eGFR 水平的降低而增加，回歸分析結果顯示：貧血與牛津病理（T）分型相關，牛津病理（T）分型是IgA 腎病合并貧血的獨立危險因素。另有學者研究表明IgA 腎病病人腎小管間質病變（T2）與貧血相關，且與T0和T1相比，貧血程度最為嚴重［5］，與本研究結果一致。Kaplan-Meier 生存曲線分析結果顯示，貧血組累積腎存活率較Hb正常組低（P＜0.05），本研究最長隨訪時間為2 年，在隨訪截止后，61.1%的IgA 腎病病人出現結局事件，表明貧血與腎功能障礙有關，提示貧血可能是IgA 腎病進展的獨立危險因素。Kim等［11］通過10 年隨訪研究發現，Hb 和Scr 水平與透析開始時間顯著相關；與無貧血的病人相比，貧血病人腎功能迅速下降，啟動透析的人數顯著增加，提示貧血與腎功能的迅速下降和更早進入透析相關，與本研究結果一致。此外，本研究回歸分析結果顯示貧血與Alb 水平相關，提示低白蛋白血癥可能是IgA 腎病病人出現貧血的危險因素，具體原因可能與體內營養狀況相關，尚需進一步探索。

IgA 腎病牛津分型是判斷IgA 腎病腎臟預后的病理分型標準，獨立于臨床指標，能夠有效預測IgA腎病病人腎臟結局［12］。本研究結果顯示，與Hb 正常組相比，貧血組伴牛津病理（E、T）分型病人比例較高，進一步回歸分析結果顯示，牛津病理（T）分型與貧血相關，牛津病理（T）分型已被證明是腎存活的最強預測因子［13］，表明IgA 腎病合并貧血的病人常存在腎小管間質病變，這與既往研究結果一致［14-15］。腎功能下降導致促紅細胞生成素減少，這是IgA 腎病病人貧血的主要原因［16］。腎間質細胞是促紅細胞生成素的來源，腎小管萎縮/間質纖維化可直接導致促紅細胞生成素減少，從而發生貧血，貧血導致體內缺氧，缺氧是促進小管間質纖維化進展的重要原因［17］，IgA 腎病病人貧血與腎間質纖維化相互促進，導致IgA腎病進展。

本研究存在部分局限性：①本研究為回顧性研究，無法評估HB 與IgA 腎病進展之間的因果關系；②由于數據限制，無法排除藥物使用的影響，如激素、免疫抑制劑；③缺乏關于促紅細胞生成素、鐵劑和輸血的完整治療數據記錄，無法將治療貧血的療效與潛在不良反應區分開來；④沒有考慮血壓的差異，不能排除吸煙、社會經濟地位或生活方式等沒有可靠數據的混雜因素，也不能排除其他未知混雜因素。

綜上所述，我們發現貧血是IgA 腎病病人的常見并發癥。在IgA 腎病病人中，貧血與腎功能下降、腎臟不良預后及間質損傷之間有顯著相關性。貧血可能為IgA 腎病病人進展的獨立危險因素。提示臨床醫生需關注治療IgA腎病病人貧血的必要性。