《溫病條辨》“復脈法”起源及應用探析

徐文華

作者單位：深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 深圳 518027

復脈法源于復脈湯［1］。張仲景《傷寒論》第一百七十七條曰：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”。炙甘草湯能補氣養(yǎng)血、滋陰助陽，有恢復血脈正常功能的作用，是經(jīng)典的復脈良方，所以又叫復脈湯［2］。吳鞠通在《溫病條辨》一書中，將加減復脈湯化裁，衍生出“復脈輩”六個方劑，吳鞠通將其統(tǒng)稱為“復脈法”或“復脈輩”，治療溫病的脈結(jié)代，心動悸。現(xiàn)將《溫病條辨》“復脈法”的起源、應用探析及經(jīng)典案例簡述如下。

1 《傷寒論》“復脈湯”“復脈中之陽氣”

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第一百七十七條曰：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。”傷寒證因常由寒邪損傷心陽所致，心陽虛衰，失于溫養(yǎng)，鼓動無力，心動失常，故見悸動不安于心；心主血脈，心陽不足，溫煦推動無力，血液因寒凝滯，或血脈拘急導致血運不暢，則脈氣不相接續(xù)，故脈象結(jié)代［3］。治療當益心氣，溫心陽，滋心陰，養(yǎng)心血，以復脈定悸［4］。

炙甘草湯又名復脈湯，方由炙甘草四兩，桂枝三兩，生姜三兩，切，去皮，人參二兩，麥門冬半升，阿膠二兩，麻仁半升，生地黃一斤，大棗三十枚組成。煎煮方法：除阿膠外的八味中藥，先加七升清酒和八升清水，用武火煮開，再用文火慢熬至三升，后加阿膠烊化。服用方法：一次一升溫服，一日口服三次。方中炙甘草為君藥，能補中氣以充化源，使后天之本生化有源，則氣血周身皆復，脈中陽氣自然復原；配伍桂枝溫通心陽，生姜溫陽利水；加人參補氣健脾；用生地黃滋陰補腎，再配阿膠養(yǎng)血潤燥，加強生地黃滋陰養(yǎng)血的作用。炙甘草湯配伍精妙，方中炙甘草、人參、大棗能健脾補氣，培補中土；配伍生地、阿膠、麥冬、火麻仁補血滋陰潤燥；配伍桂枝、生姜、清酒辛溫之品，有溫補胸中之陽，活血通脈的作用。因此，復脈湯溫而不燥，通陽而不傷陰，滋陰而不損陽，有益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血，復脈定悸之功［5］。

炙甘草湯為氣血陰陽雙補之方，具有恢復血脈功能之效，因其在滋陰補血藥中加入了姜、桂、酒辛溫通陽之劑，其“復脈”之重點，在于“復脈中之陽。”

2 《溫病條辨》“復脈法”“復脈中之陰液”

吳鞠通《溫病條辨》中的“復脈輩”是在《傷寒論》復脈湯的基礎上經(jīng)過中藥增減變異，化裁出六個復脈輩方劑：加減復脈湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯、救逆湯、大定風珠［6］。吳鞠通指出“傷陰”是溫病發(fā)展的疾病關鍵，陰精的盛衰是溫病傳變預后的關鍵問題，臨證上強調(diào)“救陰”［7］。吳鞠通認為“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈。”《溫病條辨·下焦篇》第一條說：“風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫，邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱，面赤，口干舌燥，甚則齒黑，唇裂，脈沉實者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復脈湯主之”。“加減復脈湯”組方炙甘草六錢，干地黃六錢，生白芍六錢，麥冬（不去心）五錢，阿膠三錢，麻仁三錢。水八杯，煮取八分三杯，分三次服。劇者加甘草至一兩，地黃、白芍八錢，麥冬七錢，日三、夜一服”。吳鞠通認為在仲景當日，治療傷于寒者之脈結(jié)代，有取人參、桂枝、生姜、大棗以復脈之陽氣，今傷于溫者之陽亢陰竭，不得再補其陽也，使用古法而不拘于用古方。

筆者領悟方證理論精髓，認為溫病的脈結(jié)代，心動悸，是因為脈中之陰液大傷所致，故吳鞠通在復脈湯原方中去人參、桂枝、生姜、大棗之補陽，加白芍收三陰之陰，組成加減復脈湯，使之成為復脈中之陰的方劑。方中的炙甘草并不是用來補氣，而是與白芍配伍，酸甘化陰以補充陰液，再配入其他滋陰養(yǎng)血的藥物滋補肝腎之陰，通過滋陰以復脈中的陰液，是治療下焦溫病真陰耗損證的基礎方［8］。加減復脈湯：若出現(xiàn)陰虛熱熾，陰液下泄，癥見便溏者，治宜滋陰固攝，當選用加減復脈湯去麻仁、加牡蠣等組成的一甲復脈湯；若見真陰欲竭，虛風內(nèi)起，證見手指蠕動者，治宜滋陰潛陽熄風，方用二甲復脈湯，以加減復脈湯加生牡蠣，生鱉甲組成；若見心中憺憺大動，甚則心中痛，脈細促，則為陰虧已甚，虛風內(nèi)動之征，治宜三甲復脈湯主之，即在二甲復脈湯中加生龜板一兩以加強滋陰熄風之力；若見心中震顫，舌強神昏，汗自流，心無所主，救逆湯主之，救逆湯由加減復脈湯去麻仁的滑泄，加龍骨牡蠣之收澀而成；若見神倦瘛疭，脈氣虛弱，舌絳苔少，有時時欲脫之勢者，此乃真陰大虧，虛風內(nèi)動之證，急用滋陰養(yǎng)液之味厚補品，柔肝熄風，以大定風珠主之。大定風珠是由三甲復脈湯加五味子、雞子黃組成。五味子味酸性溫，有斂陰養(yǎng)五臟之功，為生津收斂之妙品，雞子黃能補脾益胃，有滋陰潤燥之功，兩藥合用滋陰熄風尤佳；麥門冬、生地黃、白芍滋陰補肝；龜板、鱉甲滋陰潛陽熄風；麻仁可以養(yǎng)陰潤燥；牡蠣平肝潛陽；諸藥相合，有滋陰潛陽，柔肝熄風之效［9］。

3 《溫病條辨》“復脈法”與《傷寒論》“復脈湯”的異同

《溫病條辨》“復脈輩”均有育陰清熱之作用。“復脈輩”雖由“復脈湯”加減化裁而成，因為“傷寒”與“溫病”病因病機的不同，“復脈輩”在“復脈湯”的基礎上去掉了參、桂、姜、棗之補陽之品，不同的“復脈方”中分別加上了“白芍、牡蠣、生鱉甲、生龜板、五味子、雞子黃”等滋陰潛陽之品，使之作用由“復脈中之陽氣”變?yōu)椤皬兔}中之陰液”，主要用來治療熱邪深入下焦，損傷肝血腎精，導致真陰耗損之證。

4 《溫病條辨》“復脈法”應用探析

《溫病條辨》加減復脈湯具有滋陰助陽、益氣養(yǎng)血功效，常用于外感溫病、內(nèi)傷雜癥的臨床治療及胎前產(chǎn)后的一系列病癥。尤其廣泛用于心血管疾病。

4.1 復脈陰陽法“復脈法”實為“育陰清熱”法，可益氣助陽、滋陰補血，對以“肝腎陰虛”為主要病機的陰陽失調(diào)亦有很好的指導作用。如心血管疾病、心臟神經(jīng)官能癥等。如表現(xiàn)為胸悶氣短等癥狀，均可采用“復脈輩”加減治療；眩暈、不寐、汗證等內(nèi)科雜病，以“陰虛內(nèi)熱”為主要病機者，用“復脈輩”加減治療均能取得較好的臨床效果；帕金森病其病機為“肝腎陰虛，虛風內(nèi)動”，治當“滋補真陰，潛陽熄風”，用“大定風珠”加減治療，能取到固本填精，有效緩解疾病進展的效果［10］。還有“癭病”“消渴”“痙證”等雜病，主要以“陰虛內(nèi)熱”為主要病因病機者，用“復脈輩”加減治療均可取得較好的臨床效果［11］。

后世學者繼承了“復脈法”的核心病機，引申出多種“復脈法”，如補脾益胃生金復脈法、益腎健脾復脈法、滋補肝腎精血復脈法、溫補心中陽氣復脈法等，化裁出多種“復脈類方”。本文作者認為，守補溫澀法既延續(xù)了傳統(tǒng)的建中培本以復脈的理念，又基于臟腑生克制化及與血脈的關系，發(fā)展了復脈法的變化與應用，從而使其在治療多種疾病上取得良好的效果，通過益胃生金以復脈，或滋水生金以復脈，或培土抑木以復脈，或滋水涵木以復脈，或扶正攝納以復脈等，有效地治療呃逆、咳喘、肝風、眩暈、痙厥、脫證、外感溫病等一系列疾病［1］。

4.2 復脈臟腑法吳鞠通指出，溫病會傷害人體的陰氣，因此他認為應該采用甘寒、甘咸等藥物來拯救陰氣。他認為熱病無不傷陰者，其耗之未盡者勝，盡則陽無所留戀，必脫而亡。并以此確立了復脈臟腑法，可溫補心陽、滋補肝腎，方見加減復脈湯。加減復脈湯以甘潤存津法，主治下焦、肝腎陰傷溫熱者；熱邪傷陰，陰虛風動者，則均采用咸寒甘潤法，用一、二、三甲復脈湯滋陰潛陽從而熄風。方中用牡蠣、鱉甲、龜板滋陰潛陽；而大定風珠，則是在三甲復脈湯的基礎上，加入了滋陰生津、斂陽的藥物，如雞子黃、五味子等。以治療熱邪傷陰，陰虛陽脫證。

“熱邪傷陰”是“溫熱病”為主要病因病機，治療中應以“清熱護陰”為主要原則。閻氏根據(jù)吳鞠通在溫熱類溫病中，視不同疾病階段的溫邪，有不同的特點。陰傷不同部位及程度運用養(yǎng)陰方藥的規(guī)律進行歸納，認為大體有四個方面：肺津被傷，甘潤之品生其津；燥傷肺胃，甘涼濡潤復其津；胃陰被灼，甘涼復陰咸潤便；肝腎陰虧，滋填下焦生精血［12］。本文作者認為“復脈法”屬于滋填下焦生精血的有效方劑，若掌握了溫熱病的發(fā)病過程，治療原則及用藥規(guī)律，則可防止疾病的發(fā)展，縮短疾病的療程，取到“既病防變”的效果；反之，若對疾病認識不夠，治療不及時或治療不當，則可導致陰耗陽脫之重證，預后不佳。

5 《溫病條辨》“復脈法”臨床應用典型案例

5.1 冠心病男，73 歲，退休職工，初診時間為2019 年10 月16 日。訴1 年前因過度勞累后自覺胸悶，氣短，自覺癥狀逐漸加重，現(xiàn)訴胸悶氣短，頭重如裹，肢體沉困，食少倦怠，面色晦暗無澤，唇紫，大便干，小便調(diào)。既往否認其他病史。查體：神清，消瘦，心肺（-），腹軟，無壓痛，無觸及包塊，雙下肢不腫，四肢肌力正常，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉澀。西醫(yī)診斷：冠心病，心功能Ⅲ級；中醫(yī)診斷：心衰病。中醫(yī)證型：心腎氣虛。中醫(yī)治療原則：益氣溫陽、祛濕化瘀。方藥：加減復脈湯加味：人參10 g、麥冬15 g、五味子8 g、玉竹8 g、桂枝12 g、阿膠10 g（烊化）、生地黃10 g、沙參10 g、黃芪12 g、生姜8 g、大棗10 g、山茱萸8 g、煅龍骨8 g、煅牡蠣8 g和炙甘草10 g。14劑水煎口服，1日2次，1次150 mL。口服中藥2周后自覺乏力、口干癥狀稍緩解，中藥守上方繼續(xù)口服14 劑，病人自覺胸悶氣短癥狀緩解，仍有肢體沉困癥狀，遂守上方加菟絲子15 g、附片6 g、當歸10 g 溫陽活血，30 劑口服，共口服中藥2 月，病人肢體沉困癥狀消失，舌苔、脈象恢復正常。

按語：病人因勞累后胸悶、氣短，食少倦怠等癥狀，中醫(yī)診斷為心腎氣虛，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉澀均為心腎氣虛的表現(xiàn)。中醫(yī)認為心主血脈，“陽化氣，陰成形”，治療以心腎氣虛為主的心血管疾病，當調(diào)和氣血、化痰祛瘀、益氣養(yǎng)陰，先滋補肝腎之陰，以賦其形，待病人肝腎之陰癥狀緩解，脈象充盈后，再加入溫陽活血劑治療，達到陰陽雙補，復脈陰陽的作用。

5.2 心臟神經(jīng)官能癥女，54歲，無業(yè)，初診時間為2020 年1 月14 日，病人訴胸悶、陣發(fā)性心慌1 年余，自覺癥狀加重1周。自訴既往曾于本地區(qū)某醫(yī)院檢查胸片、心電圖未見明顯異常，否認其他病史。現(xiàn)常胸悶，氣短，心慌，乏力疲憊，食欲差，便秘，睡眠不佳。查體：消瘦，心肺（-），腹軟，無壓痛，無觸及包塊，雙下肢不腫。舌紅，苔薄白，脈結(jié)代。西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷：心悸，陽氣虛弱。中藥治療原則：通陽復脈，益氣滋陰。方藥：生地黃15 g、玄參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、阿膠10 g（烊化）、丹參15 g、龜板15 g（先煎）、浮小麥30 g、桂枝6g、大棗10 g、枸杞子15 g 和炙甘草12 g。15 劑水煎口服，1 日2 次，1 次150 mL。二診：口服中藥2 周后病人癥狀較前緩解，夜間仍有胸悶，氣短，睡眠不佳，中藥守上方繼續(xù)口服14劑；三診：病人自覺癥狀已無，睡眠好轉(zhuǎn)，中藥守上方7 劑水煎口服進行調(diào)理。病人癥狀穩(wěn)定，舌苔恢復正常，病情未有復發(fā)。按語：心臟神經(jīng)官能癥病人陰損及陽，氣血兩虛，心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)胸悶、心慌、乏力等癥狀，治療以復脈陰陽、滋陰益氣為主。復脈湯中麥冬、生地黃、丹參可活血補氣、益陰養(yǎng)心，五味子、阿膠可生津益腎、養(yǎng)血滋陰，輔以益脾通脈的炙甘草、桂枝、大棗等，可共奏益氣復脈、滋陰通陽之功效。

5.3 帕金森病女，60 歲，退休職工，初診時間為2020年6月18日。訴2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手震顫，近3月來消瘦明顯，雙手震顫，持物不穩(wěn)，靜止時明顯，納食一般，二便調(diào)。3 月前住神經(jīng)內(nèi)科治療，西醫(yī)診斷為帕金森病，給予安坦、左旋多巴等藥口服治療，效果不佳，否認其他病史。查體：神清，心肺（-），四肢時有不自主震顫，顱神經(jīng)（-），四肢肌力正常，病理反射未引出，苔質(zhì)偏暗，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：帕金森病；中醫(yī)診斷：顫證。中醫(yī)證型：肝腎虧虛。中醫(yī)治療原則：復脈臟腑，育陰熄風。方藥：加減復脈湯：鱉甲15 g（先煎）、龜板15 g（先煎）、牡蠣20 g（先煎）、生地黃15 g、阿膠10g（烊化）、當歸10 g、五味子10 g，全蝎10 g，蜈蚣3 g，陳皮6 g，砂仁3 g，炙甘草6 g。14 劑水煎口服，1 日2 次，1 次150 mL。二診：口服中藥14 劑后自覺癥狀稍緩解，后守上方30 劑口服，癥狀明顯緩解，后用上方守原法徐徐調(diào)之，病情控制穩(wěn)定，漸輕。

按語：帕金森病屬中醫(yī)“顫證”的范疇，病因病機為肝腎虧虛，水不涵木，血虛生風，風盛則動，而震顫不已。治療當滋補肝腎、熄風止痙、復脈臟腑。方用加減復脈湯，柔肝熄風，再加三甲、蟲類藥物熄風止痙，陰血得復，則風動自息，能起到復脈臟腑的作用。

6 小結(jié)

《溫病條辨》中“復脈輩”雖由《傷寒論》的“復脈湯”化裁而來，因藥物進行了加減變化，其作用由“復脈湯”的“復脈中之陽氣”變?yōu)椤皬兔}中之陰液”，主治熱邪深入下焦、肝腎精微虧虛、真陰耗損之證。“復脈法”實為“育陰清熱”法，臨床上針對“肝腎陰虛”引起的多種疾病及癥狀，只要辨證正確，用“復脈法”治療，均能起到較好的效果。