肩關節鏡下雙排縫合橋技術治療老年肩袖損傷46例

陳勇，莊全魁，白亮，李楊，孟勇，王葉密

作者單位：阜陽市第二人民醫院骨科，安徽 阜陽 236000

作為一種運動性損傷，肩袖損傷在老年人群中較為多發，原因是此類人群肩袖發生退行性變，當肩關節于外展位驟然內收時易發生破裂［1］。該病臨床表現為肩關節疼痛、活動受限等，可給病人日常生活帶來顯著影響。肩關節鏡下手術修補為治療肩袖損傷的主要方法，既往常采取的手術修補方法是單排鉚釘固定技術，有研究發現，其治療效果雖較好，但術后病人出現再撕裂的風險較高［2］。近年來，雙排縫合橋固定技術這一肩袖修補技術被應用于臨床。有生物力學研究認為，與單排鉚釘固定技術相比，雙排縫合橋固定技術可使肌腱和骨面接觸面積更大，提供的初始固定力更強［3］。本研究以單排鉚釘固定技術為對照，觀察了肩關節鏡下雙排縫合橋修復手術在肩袖損傷治療中的應用效果，發現其對肩關節功能、疼痛改善效果更明顯，且再撕裂發生率更低。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2018 年8 月至2020 年2 月阜陽市第二人民醫院收治的89 例老年肩袖損傷病人的臨床資料做回顧性分析。納入標準：（1）入院后通過X線片、磁共振等影像學檢查確診為肩袖損傷，且年齡在60歲或以上；（2）3個月以上保守治療無顯著效果；（3）生命體征穩定，認知能力正常；（4）配合手術及遠期隨訪調查；（5）對研究目的知悉，并自愿同意參與，簽訂知情同意書。排除標準：（1）合并神經損傷、軟組織損傷；（2）合并肩周炎、肩峰撞擊征等其他肩關節疾病；（3）伴有重要器官功能嚴重受損；（3）嚴重肌腱退變；（4）既往接受過肩部手術；（5）脂肪浸潤Ⅲ ～Ⅳ級，無法以鉚釘進行縫合修復；（6）溝通困難。脫落標準：（1）出現嚴重不良事件；（2）失訪。將納入病人按手術方法的不同劃分成對照組（n=43）、治療組（n=46）。兩組病人一般資料比較，均差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 老年肩袖損傷89例一般情況比較

1.2 方法兩組均行肩關節鏡下手術，手術均由同一骨科關節外科資深醫師開展。取病人側臥位，使患肢處于外展中立位。全麻后采用后方入路，放置關節鏡開展盂肱關節檢查，以獲知肩袖撕裂及肩關節情況；依照需要建立肩峰下外側入路，以刨刀與射頻技術對肩峰下滑囊進行清除，磨去其骨贅予以肩峰成形術；對損傷肩袖進行新鮮化處理，利用組織抓鉗進行肩袖張力測試，于零張力下縫合肩袖，打磨皮質至肱骨大結節表面有血液滲出；根據病人肩袖損傷情況確定鉚釘最理想的插入點，于肱骨大結節骨床位置將2 枚5 mm 帶線鉚釘置入。對照組采取單排鉚釘固定，應用過線器完成肩袖縫合，縫線突入肩袖斷端的近側，由損傷游離緣穿入每個鉚釘，2 根不可吸收縫線處于各鉚釘尾端，經肌腱穿入任一根，近端損傷游離緣8 mm處穿出。和另一根打結固定，術畢。治療組采取雙排縫合橋修復方法，應用過線器完成肩袖縫合，縫線突入肩袖斷端的近側，固定在骨床內側后打結縫合；將外排釘打入大結節外緣5 mm位置，對縫合進行打結并經外排釘將其穿入。交叉式壓入內排且確保松緊適宜后鎖緊外排釘，術畢。術后兩組用支具固定、外展患肩6周，在此期間禁止進行主動患肩功能鍛煉，可由康復師或其家屬協助其開展前屈、外展的被動鍛煉。術后6周撤去支具后在康復師指導下開展主動肩關節功能鍛煉，12周偶可嘗試進行負重鍛煉。

1.3 觀察指標（1）于術前、術后1 年采用視覺模擬評分法（VAS）［4］、手臂與肩部功能障礙（DASH）［5］評定量表分別對兩組疼痛度、肩關節功能進行評價。VAS以0～10分表示不同程度疼痛度，分值大小與疼痛度呈正相關；DASH 評分范圍為0～100 分，分值大小與肩關節功能呈負相關。（2）于術前、術后1年采用量角器測量兩組患肩關節活動度。（3）統計兩組1 年內再撕裂發生率。采用Sugaya 分級標準［6］進行判定，Sugaya 分級分為Ⅰ～Ⅴ型，Ⅰ型：肌腱厚度超過2 mm，且肌腱內未見異常回聲；Ⅱ型：肌腱厚度超過2 mm，肌腱內見一些異常回聲；Ⅲ型：肌腱厚度在2 mm以下，而肌腱信號未中斷；Ⅳ型：肌腱內可見不連續信號，范圍較小，邊界清晰；Ⅴ型：肌腱內可見不連續信號或信號中斷。Ⅳ型、Ⅴ型可判定為再撕裂。（4）根據術后是否再撕裂分成再撕裂組和未再撕裂組，比較兩組性別、年齡、患肩、撕裂程度、手術方法。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0 軟件分析，VAS評分、DASH 評分等評分資料均不符合正態分布，采用中位數（第25、75 百分位數），即M（P25，P75）表示，組間的差值比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內術前、術后1 年的比較采用Wilcoxon 檢驗。計數資料用例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。利用logistic 回歸分析確定病人術后再撕裂的發生的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組不同撕裂程度病人VAS 評分、DASH評分兩組術前不同撕裂程度病人VAS 評分、DASH 評分比較均差異無統計學意義（均P＞0.05）；術后1 年兩組不同撕裂程度病人VAS 評分、DASH評分均明顯低于同組術前（P＜0.05）；術后1 年兩組輕度撕裂病人上述評分比較差異無統計學意義（均P＞0.05），而治療組中、重度撕裂病人上述評分均明顯低于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 老年肩袖損傷89例不同撕裂程度病人手術前后VAS、DASH評分比較/［分，M（P25，P75）］

2.2 比較兩組不同撕裂程度病人患肩活動度兩組術前不同撕裂程度病人患肩前屈、外展活動度比較均差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 年不同撕裂程度病人患肩前屈、外展活動度均明顯大于同組術前（P＜0.05）；術后1 年兩組輕度撕裂病人患肩前屈、外展活動度比較差異無統計學意義（P＞0.05），而治療組中、重度病人患肩前屈、外展活動度均明顯大于同期對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 老年肩袖損傷89例不同撕裂程度病人手術前后患肩活動度比較/［°，M（P25，P75）］

2.3 比較兩組再撕裂發生率對照組再撕裂10例，發生率為23.26%；治療組再撕裂2 例，發生率為4.35%。治療組再撕裂發生率明顯低于對照組（χ2=6.81，P=0.009）。

2.4 病人術后再撕裂的單因素分析單因素分析顯示，再撕裂組年齡、手術方式和未再撕裂組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 老年肩袖損傷89例術后再撕裂的單因素分析

2.5 病人術后再撕裂的logistic 回歸分析以病人術后是否再撕裂（否=0，是=1）為因變量，以年齡（連續變量）、手術方法（肩關節鏡下雙排縫合橋修復手術=1，肩關節鏡下單排鉚釘固定=2）為自變量，開展多因素分析，以逐步向前法篩選變量，結果顯示，年齡、手術方式為病人術后再撕裂的影響因素（P＜0.05）。見表5。

表5 老年肩袖損傷89例術后再撕裂的logistic回歸分析

3 討論

肩關節的穩定、正常活動離不開肩袖。肩袖是肩關節軟組織中極其關鍵的一部分，擔負著肩部的外展、前屈、內旋、外旋、上舉等活動，當其發生損傷后，可致病人肩關節功能障礙［7］。肩袖損傷作為一種常見的肩關節疾病，和年齡有著緊密關聯。據調查顯示，該病發生率為26.5%～40.0%，在老年人中比例尤其較高，是造成老年人生活質量低下的重要原因［8］。對于肩袖損傷，運用非甾體藥物、物理療法等保守治療的效果欠佳，尤其是對于中重度病人，無法實現根治目的。故臨床提倡采取手術療法治療此病。肩關節鏡下手術修補是治療肩袖損傷的重要手段，其能夠有效減輕或解除肩關節疼痛、活動障礙。但張輝等［9］研究發現，老年人身體機能衰退，常伴有骨質疏松、愈合能力低下等問題，致使其術后再撕裂的風險較高。朱崎等［10］研究亦顯示，年齡愈大者，肩關節鏡術后恢復效果愈差，術后再撕裂風險愈高。而術中采取有效的修補技術，提供較高的初始生物力學強度，對于降低再撕裂發生風險具有重要意義。故選擇理想的修補技術為老年肩袖損傷病人進行治療成為當前骨科研究的重要課題。

既往臨床常采用單排鉚釘固定技術對損傷肩袖進行修補縫合，其不足之處在于不能實現足印區的充分覆蓋，且肩袖和骨面點狀接觸，接觸面積受限，會對解剖愈合產生不利影響［11］；鉚釘常于韌帶點位置固定，易會因應力集中而發生再撕裂［12］；單排縫合后會有大量線結存在，這些線結和肌肉、骨骼撞擊后可能導致肩峰下表面骨溶解發生，進而為術后肩關節長期活動制造較大隱患［13］。近年來，雙排縫合橋修復手術成為肩袖損傷治療的新選擇。有研究認為，該術式可彌補單排鉚釘固定技術的缺陷，能擁有更大的腱骨接觸面積，可促使足印區更好地重建［14］。本研究亦對上述兩種修補縫合方式進行了對比研究，發現兩種術式均可有效改善VAS評分、DASH 評分及患肩前屈、外展活動度，且雙排縫合橋修復手術對中重度肩袖損傷病人上述指標的改善效果更明顯。提示肩關節鏡下雙排縫合橋修復手術相較單排鉚釘固定技術更有利于改善老年肩袖損傷病人肩部疼痛、活動功能。這是由于對本病老年病人而言，確保足印區的充分覆蓋對其術后有效恢復具有重要意義。雙排縫合橋修復手術過程中將內、外排釘分別打入愈合區軟骨邊緣、皮質骨區，且內外排交叉式縫線，可實現足印區的全覆蓋，接觸面較單排鉚釘固定技術更大，故可獲得較好的手術效果，促進肌腱愈合［15］；單排鉚釘固定術中需將外排鉚釘打結，而研究組無需行此操作，有利于減少肩袖上線結，而通過縫合橋能防止間隙出現，降低滲入液量，從而可促進術后病情痊愈。此外，線結的減少可預防肌肉、骨骼發生碰撞，繼而能夠最大程度防止肩峰部位發生骨溶解，消除病人術后肩部活動的隱患，從而有利于肩關節功能更好地恢復。本研究結果顯示，治療組再撕裂發生率與對照組相比明顯較低。分析其原因是雙排縫合橋修復手術中采用橋接交叉方式進行內外排縫線，可達到均勻加壓腱骨愈合區的目的，使抗剪強度、旋轉力得到加強，從而可減少再撕裂的發生［16-17］。通過logistic 回歸分析顯示，年齡、手術方式為病人術后再撕裂發生的影響因素。可見采取雙排縫合橋修復手術對降低高齡病人術后再撕裂發生率具有重要意義。

綜上所述，肩關節鏡下雙排縫合橋修復手術在老年肩袖損傷治療中應用的效果較佳，可促使患肩疼痛明顯減退，以及肩關節功能最大程度恢復，且能夠顯著減少再撕裂的發生。本研究對雙排縫合橋修復手術在不同肩袖撕裂程度老年病人治療中的應用效果進行系統性分析，可為該病更好地治療提供一定參考。但本研究為小樣本研究，其研究結論的可靠性仍有待大樣本研究來進行驗證。