固定平臺單髁置換術在治療中重度膝骨關節炎內側間室病變中的臨床療效

杜保平，王文革，李仕臣，吳建臨，馮衛東，史帆

作者單位：臨汾市中心醫院骨科，山西 臨汾 041000

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見慢性關節疾病，多發于60 歲以上女性人群，以病程綿長、治愈困難為主要特征，是中老年人致殘的主要原因之一，隨著我國逐步進入老齡化社會，其發病人數進一步增多［1-2］。目前臨床治療早期KOA通常采用口服抗炎藥及關節鏡手術治療，可一定程度上減輕病人疼痛，改善關節功能，但對于中晚期已出現間室病變的病人來說，采用人工關節置換術仍是最有效的治療手段，其中全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）因其高適應性及優良的遠期預后被更多人使用，現階段技術已相當成熟，但亦存在手術費用高、術后異物感強等缺憾［3］。近年來，隨著微創技術的發展及假體技術的改進，單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）重新進入大眾視野，從治療輕度前內側骨關節炎，逐步運用至整個內側間室病變，療效顯著［4］。但目前對中重度內側間室KOA 的手術選擇尚存爭議。本研究選取符合單髁適應證的中重度KOA 內側間室病變病人121 例，分別實施不保留后交叉韌帶TKA 及固定平臺UKA，觀察二者術后治療效果并隨訪對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取2019 年3 月至2021 年3月于臨汾市中心醫院就診的膝骨關節炎內翻畸形病人121 例，根據手術方式的不同分為UKA 組（n=61）和TKA 組（n=60）。UKA 組男23 例，女38 例；年齡范圍為44～76 歲，年齡（63.01±8.83）歲；病程范圍為3 個月至5 年，病程（2.14±0.43）年；患側左膝29例，右膝32 例。TKA 組男21 例，女39 例；年齡范圍為45～75 歲，年齡（62.96±8.96）歲；病程范圍為4 個月～5 年，病程（2.19±0.37）年；患側左膝27 例，右膝33 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。病人或其近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入、排除標準納入標準：（1）符合《骨關節炎診療指南（2018 年版）》［5］中膝骨關節炎Ⅱ級及以上診斷標準；（2）經磁共振檢查膝關節前后交叉韌帶及內外側副韌帶結構完整；（3）膝關節屈曲角度大于90 °，屈曲攣縮畸形角度小于15 °，內翻畸形角度小于15 °，可外翻恢復；（4）經X 線片檢查驗證為單內側間室病變，髕股關節及外側關節良好；（5）單側膝骨關節炎病人。

排除標準：（1）炎癥性關節炎病人；（2）合并無法糾正的關節畸形；（3）患膝既往外傷或手術史；（4）身體質量指數（body mass index，BMI）＞30 kg/m2病人；（5）出現其他間室病變癥狀病人；（6）中重度骨質疏松病人；（7）合并心、肺、肝及腎嚴重功能障礙病人；（8）體育運動類及重體力工作者；（9）術前意識障礙或合并精神疾病病人；（10）合并其他嚴重感染病人；（11）中途退出病人。

1.3 手術方法UKA組病人仰臥位椎管內麻醉，常規消毒，患膝屈曲90 °，扎緊止血帶，沿髕骨內側至脛骨結節內側切開一縱行切口，放松周圍軟組織，暴露膝關節，觀察確認為內側單間室疾病，切去部分髕下脂肪墊，除去內側半月板，觀察確認韌帶組織完整性，采用脛骨髓外定位法，行脛骨平臺截骨；清除股骨髁殘余軟骨，股骨后髁截骨。選取適合的假體模型試模，調整測量屈伸間隙及內外側平衡，確保下肢力線完好。清洗關節腔，安裝脛骨、股骨假體及襯墊，骨水泥固定后充分止血，沖洗術口，腔內灌注雞尾酒鎮痛，放置負壓引流管，逐層關閉切口并包扎。

TKA 組病人同仰臥位椎管內麻醉、消毒，在膝前正中切開皮膚，髕旁內側入路，打開關節囊，暴露膝關節，切去髕下脂肪墊及增生滑膜組織，外翻髕骨并屈膝，切除前、后交叉韌帶及半月板，暴露脛骨上端及股骨，脛骨經髓外骨錐定位截骨，股骨經髓內定位截骨。假體試模并測量調整屈伸間隙。沖洗清洗關節腔，安裝假體并檢查穩定性，骨水泥固定、止血、沖洗、雞尾酒鎮痛、引流、縫合同UKA組。

1.4 觀察指標

1.4.1一般情況 包括手術時間、切口長度、術中失血量。

1.4.2早期恢復速度 包括下床時間、可步行1 min時間、可屈曲90 °時間、住院時間。

1.4.3術前、術后疼痛情況 術前，術后1、7、14 d采用以疼痛數字評分量表（numeric rating scale，NRS）評價疼痛情況［6］，分數0～10分，分數越高，疼痛越嚴重。

1.4.4術前、術后膝關節功能 術前，術后3、6、12個月采用膝關節Lysholm 評分評價膝關節功能［7］，包括跛行、絞鎖、支撐、不穩定、腫脹、疼痛、爬樓梯及下蹲等評價范圍，分數0～100 分，分數越高，膝關節功能越好。

1.4.5術前、術后膝關節活動度（range of motion，ROM） 術前，術后3、6、12 個月由兩人以上采用量角器測量膝關節ROM。

1.4.6不良事件 統計隨訪期間，兩組不良事件發生情況。

1.5 統計學方法采用統計學軟件SPSS 21.0 統計、分析數據，以±s表示滿足正態分布的計量資料，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點的比較采用重復測量方差分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況比較與TKA組比較，UKA組手術時間、切口長度均顯著縮短，術中失血量均顯著減少（P＜0.05）。見表1。

表1 膝骨關節炎內翻畸形121例圍術期相關指標比較/± s

表1 膝骨關節炎內翻畸形121例圍術期相關指標比較/± s

注：TKA為全膝關節置換術，UKA為單髁置換術。

組別TKA組UKA組t值P值術中失血量/mL 142.17±18.34 63.78±5.28 32.06＜0.001例數60 61手術時間/min 50.25±4.14 29.37±3.25 30.89＜0.001切口長度/cm 10.32±2.31 7.43±0.78 9.25＜0.001

2.2 兩組早期恢復速度比較與TKA組比較，UKA組下床時間、可步行1 min 時間、可屈曲90°時間、住院時間均顯著縮短（P＜0.05）。見表2。

表2 膝骨關節炎內翻畸形121例早期恢復速度比較/（d，± s）

表2 膝骨關節炎內翻畸形121例早期恢復速度比較/（d，± s）

注：TKA為全膝關節置換術，UKA為單髁置換術。

組別TKA組UKA組t值P值住院時間10.24±2.76 7.76±0.62 6.84＜0.001例數60 61下床時間1.87±0.30 1.12±0.25 14.95＜0.001可步行1 min時間4.95±0.33 2.96±0.47 37.43＜0.001可屈曲90 °時間8.14±0.89 6.26±0.78 12.36＜0.001

2.3 術前、術后兩組疼痛情況比較術前兩組NRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后NRS評分時間及交互作用的整體差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1、7、14 d，與TKA 組比較，UKA 組NRS評分均顯著降低（P＜0.05）。與術前比較，兩組術后1、7、14 d NRS 評分均顯著降低（P＜0.05），與術后1 d 比較，兩組術后7、14 d NRS 評分均顯著降低（P＜0.05），與術后7 d比較，兩組術后14 d NRS評分均顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表3 膝骨關節炎內翻畸形121例術前、術后兩組疼痛情況比較/（分，± s）

表3 膝骨關節炎內翻畸形121例術前、術后兩組疼痛情況比較/（分，± s）

注：TKA為全膝關節置換術，UKA為單髁置換術。

組別TKA組UKA組組間比較，F，P值時間比較，F，P值交互比較，F，P值例數60 61術前7.02±0.61 6.86±0.54術后1 d 4.27±0.32 3.36±0.27術后7 d 3.09±0.23 2.47±0.24術后14 d 2.26±0.17 1.57±0.18 89.24，＜0.001 102.55，＜0.001 13.54，0.002

2.4 術前、術后兩組膝關節功能比較術前、術后12 個月兩組Lysholm 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后Lysholm 評分時間及交互作用的整體差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3、6 個月，與TKA 組比較，UKA 組Lysholm 評分均顯著升高（P＜0.05）。與術前比較，兩組術后3、6、12 個月Lysholm評分均顯著升高（P＜0.05），與術后3 個月比較，兩組術后6、12 個月Lysholm 評分均顯著升高（P＜0.05），與術后6 個月比較，TKA 組術后12 個月Lysholm 評分升高（P＜0.05），UKA 組術后6、12 個月Lysholm 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 膝骨關節炎內翻畸形121例術前、術后兩組膝關節功能比較/（分，± s）

表4 膝骨關節炎內翻畸形121例術前、術后兩組膝關節功能比較/（分，± s）

注：TKA為全膝關節置換術，UKA為單髁置換術。

組別TKA組UKA組組間比較，F，P值時間比較，F，P值交互比較，F，P值例數60 61術前61.93±7.02 62.07±6.95術后3個月75.53±4.85 82.49±6.35術后6個月82.96±6.02 93.06±6.47術后12個月94.26±6.44 94.32±6.36 52.14，＜0.001 84.37，＜0.001 19.65，0.002

2.5 術前、術后兩組膝關節ROM比較術前、術后12 個月兩組ROM 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后ROM 時間及交互作用的整體差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3、6 個月，與TKA 組比較，UKA組ROM均顯著增加（P＜0.05）。與術前比較，兩組術后3、6、12 個月ROM 均顯著增加（P＜0.05），與術后3個月比較，兩組術后6、12個月ROM 均顯著增加（P＜0.05），與術后6個月比較，TKA組術后12個月ROM 顯著增加（P＜0.05），UKA 組術后6、12 個月ROM比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 膝骨關節炎內翻畸形121例術前、術后兩組膝關節活動度比較/（°，± s）

表5 膝骨關節炎內翻畸形121例術前、術后兩組膝關節活動度比較/（°，± s）

注：TKA為全膝關節置換術，UKA為單髁置換術。

組別TKA組UKA組組間比較，F，P值時間比較，F，P值交互比較，F，P值例數60 61術前94.93±4.82 95.02±4.75術后3個月104.32±8.73 113.20±7.91術后6個月110.32±7.34 121.54±7.46術后12個月122.45±7.63 122.50±7.47 63.524，＜0.001 112.587，＜0.001 30.217，0.009

2.6 不良事件兩組切口均達到Ⅰ期愈合標準，無UKA 轉行TKA 病人，出院時均具有較好的狀態。隨訪期間，兩組病人均無切口感染、嚴重疼痛、假體脫位或松動下沉、翻修等不良事件。

3 討論

KOA 是因關節長期不均勻受力作用引發關節軟骨退化、磨損，軟骨下骨硬化增生，進而造成關節囊韌帶松弛及軟骨邊緣骨贅增生的一種退行性骨病，可誘發關節腫脹疼痛，嚴重時可造成關節間隙狹窄及關節變形［8-9］。膝關節擁有髕股、內側、外側3個間室，KOA 進入終末期后，引發的病變多集中于內側間室及髕股間室，膝關節出現間室病變，此時實施關節重建治療是最優的解決方案［10］。

本研究結果顯示，與TKA 組比較，UKA 組手術時間、切口長度、下床時間、可步行1 min 時間、可屈曲90°時間、住院時間均顯著縮短，術中失血量均顯著減少（P＜0.05）；術后1、7、14 d，與TKA 組比較，UKA組NRS評分均顯著降低（P＜0.05），提示UKA可減少病人創傷及術中出血量，減輕術后疼痛，加快病人恢復速度。不保留后交叉韌帶TKA 是將股骨及脛骨表面相繼截骨后，切除前、后交叉韌帶，對整個膝關節軟骨進行表面置換，可顯著緩解疼痛，重建關節功能，遠期生存率高，但其同時對非病變間室及其他正常骨質也造成破壞，此亦是術后恢復緩慢及術后不適的主因［11-12］。UKA 則是僅對發生病變的間室軟骨進行置換，可保留膝關節原本韌帶結構，使病人術后舒適度提高，同時最大限度保留更多高質量骨質，為潛在的后續翻修提供保障，具有創傷小，恢復迅速等優勢［13-14］。

本研究通過比較兩組近中期療效發現，術后3、6 個月，與TKA 組比較，UKA 組Lysholm 評分均顯著升高，ROM 均顯著增加（P＜0.05），但術后12 個月兩組Lysholm 評分、ROM 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪期間，兩組均無嚴重不良事件發生，提示UKA 與TKA 均可獲取較好的中期療效，但UKA 近期療效優于TKA。Atar 等［15］認為，UKA 病人較TKA病人術后康復時間更短，并發癥發生率顯著降低，治療6 個月后UKA 病人180 °/s 伸膝肌力值、膝關節屈曲度、總工作屈曲值均較TKA 病人提升明顯，疼痛、日常功能、膝關節損傷和骨關節炎結果癥狀均較TKA 病人改善更為明顯，提示在身體機能和生活質量方面，UKA 療效優于TKA。分析其可能原因為TKA 同時置換兩側間室及髕股關節，然后根據機械原理直接重建患肢力線，UKA 則是根據人體力學修復患肢力線，保留組織的生理功能未受到影響，創傷及出血也相對較少，因而恢復速度及術后體驗更優［16］。Mikkelsen 等［17］研究發現，在一年隨訪中與TKA 病人比較，UKA 病人牛津膝關節評分、病人可接受的癥狀狀態比例均顯著升高，膝關節疼痛及功能改善表現更佳，提示UKA 病人在中期療效方面取得了更大的進步。本研究關于術后12 個月的研究結果與其存在差異，可能與本研究所選樣本量減少及病人間存在個體差異等有關。鑒于UKA 較TKA在治療重度KOA 內側間室病變上具有優勢，本研究課題組在研究結束后對行TKA 的病人進行妥善經濟補償，研究過程中及結束后均無糾紛事件發生。

綜上所述，重度KOA 內側間室病變中UKA 與TKA 均可獲取較好的中期療效，但UKA 創傷小、術中出血量少、疼痛輕，且恢復速度快。本研究將二者近中期療效進行對比，具有一定的臨床指導意義，在客觀條件的限制下未進行遠期療效隨訪，且為單中心小樣本研究，研究結果可能存在偏倚，將延長隨訪時間、擴大樣本量作為今后研究方向，進一步觀察兩者治療重度KOA 內側間室病變的效果，為臨床提供參考。