改良Frosch入路與傳統(tǒng)前外側(cè)入路治療后外側(cè)脛骨平臺骨折的效果分析

于振，凌嶸，時強，程銀樹，桑樹行，張棟

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院（宿州市立醫(yī)院）骨二科，安徽 宿州 234000

脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常因暴力導(dǎo)致脛骨平臺骨質(zhì)連續(xù)性中斷，出現(xiàn)局部疼痛、畸形以及活動受限等表現(xiàn)，是臨床中常見的膝關(guān)節(jié)骨折類型，常常采用手術(shù)的治療方式。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［1-2］是治療脛骨平臺骨折有效的手段之一，該治療方式能夠促進骨折的愈合，縮短膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間。目前臨床上的主要手術(shù)入路是傳統(tǒng)前外側(cè)入路，該方法雖然具有操作簡單，固定穩(wěn)定的優(yōu)點，但其對于后外側(cè)脛骨平臺骨折暴露難度大，手術(shù)失敗的發(fā)生率高。近年來臨床上出現(xiàn)的改良Frosch入路能夠有效的解決骨折位置難以暴露的問題，增加手術(shù)的成功率，促進病人康復(fù)。本研究比較因后外側(cè)脛骨平臺骨折在我院行兩種不同手術(shù)方法治療的病人病例資料，分析改良Frosch 入路及傳統(tǒng)前外側(cè)入路在治療后外側(cè)脛骨平臺骨折中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2022 年6 月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院住院治療的后外側(cè)脛骨平臺骨折病人，共計56例，采用隨機列表分組，隨機排列表中任意選取幾行數(shù)字，按照病人就診順序?qū)?yīng)列表數(shù)字，奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)為對照組，分為觀察組（改良Frosch 入路）和對照組（傳統(tǒng)前外側(cè)入路組）。其中觀察組29 例，男21 例，女8 例，年齡范圍為18～83 歲，年齡（42.66±3.36）歲。對照組27例，男19 例，女8 例，年齡范圍為18～83 歲，年齡（42.81±3.52）歲。兩組性別（χ2=0.03，P=0.866）、年齡（t=-0.03，P=0.974）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標準：（1）病人及其近親屬愿意接受手術(shù)治療，并且簽署參與臨床研究知情同意書；（2）Schatzker 分型為Ⅰ～Ⅲ型，合并外側(cè)平臺后柱損傷，無神經(jīng)及血管損傷；（3）年齡＞18 歲；（4）無基礎(chǔ)病或有基礎(chǔ)病能夠耐受手術(shù)。

排除標準：（1）病人及其近親屬愿意不愿接受手術(shù)治療，或愿接受手術(shù)治療不愿簽署參與臨床研究知情同意書；（2）合并嚴重基礎(chǔ)病不能耐受手術(shù)；（3）多發(fā)骨折或創(chuàng)傷較重；（4）原發(fā)性膝關(guān)節(jié)病或病理性骨折。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1手術(shù)步驟 觀察組： 病人腰麻或全身麻醉，側(cè)臥位，置于可透視手術(shù)臺上。患膝關(guān)節(jié)下方軟墊墊起，伸直位，以S端上緣平行髕骨外緣，S端下緣于腓骨頭后緣平行股二頭肌肌腱，以Gerdy 結(jié)節(jié)為中心做約15 cm 長的 S 形切口。沿著皮膚切口切開皮下，沿深筋膜層向兩側(cè)分離，顯露髂脛束、關(guān)節(jié)囊和小腿外側(cè)群肌肉近端筋膜。沿Gerdy 結(jié)節(jié)的前方和后方行縱向銳性分離，在外側(cè)半月板下顯露關(guān)節(jié)腔，探查脛骨平臺外側(cè)髁骨折情況；定位股二頭肌腱，辨認并分離腓總神經(jīng)，向前外輕微牽拉保護，向內(nèi)分離腓腸肌外側(cè)頭牽引腘肌腱，顯露外側(cè)平臺后方關(guān)節(jié)囊及平臺下骨質(zhì)，再向后外側(cè)平臺骨質(zhì)面剝離，在股二頭肌腱止點與平臺骨質(zhì)間與前外側(cè)窗貫通呼應(yīng)，觀察骨折情況后通過骨折窗將塌陷關(guān)節(jié)面抬起，用克氏針臨時固定。使用脛骨平臺外側(cè)排釘鋼板固定平臺前側(cè)、前外側(cè)至Gerdy 結(jié)節(jié)，使用異形小“T”鋼板固定平臺后側(cè)骨折塊。螺釘平行關(guān)節(jié)面打入，起到支撐作用。受螺釘方向限制支撐不足時，可輔助空心釘或克氏針固定。

對照組： 病人腰麻或全身麻醉，側(cè)臥位，膝關(guān)節(jié)處于伸直位，取側(cè)中線偏前縱向切口，切口近端略弧向后側(cè)，切開皮膚、皮下顯露關(guān)節(jié)囊，縱向切開關(guān)節(jié)囊，沿骨面向兩側(cè)分離，保護外側(cè)半月板，于半月板下方顯露關(guān)節(jié)腔，通過骨折窗將塌陷關(guān)節(jié)面抬起，使用脛骨平臺外側(cè)排釘鋼板固定平臺。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置引流24～48 h，抗生素預(yù)防感染24 h，并予止痛、抗凝等治療。術(shù)后第l天開始進行被動關(guān)節(jié)功能活動，臥床2 周進行床上功能鍛煉，4 周后在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步進行下肢部分負重功能訓(xùn)練。

1.3 觀察內(nèi)容①比較兩種不同手術(shù)方式的手術(shù)時間長短、出血量多少。②采用視覺模擬（VAS）評分量表［3］比較病人術(shù)前及末次隨訪時的疼痛強度，其中輕度疼痛0～3 分，中度疼痛4～6 分，重度疼痛7～10 分。③采用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）［4］評分分別評估兩組術(shù)后3、6個月的膝關(guān)節(jié)功能。評估術(shù)后3、6個月膝關(guān)節(jié)屈伸活動度（ROM）以及骨折愈合時間。④觀察術(shù)后傷口感染、骨折愈合不良、關(guān)節(jié)強直等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，用±s表示計量資料，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)前疼痛強度、末次隨訪時疼痛強度的比較觀察組手術(shù)時間較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組骨折愈合時間、術(shù)前疼痛強度與末次隨訪時疼痛強度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 后外側(cè)脛骨平臺骨折56例手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間、術(shù)前疼痛強度、末次隨訪時疼痛強度比較/± s

表1 后外側(cè)脛骨平臺骨折56例手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間、術(shù)前疼痛強度、末次隨訪時疼痛強度比較/± s

注：VAS為視覺模擬評分。

組別對照組觀察組t值P值末次隨訪VAS/分4.07±0.16 3.90±0.14-0.83 0.410例數(shù)27 29手術(shù)時間/min 132.52±1.12 117.00±1.25-9.22＜0.001術(shù)中出血量/mL 136.85±1.63 108.97±2.41-9.45＜0.001骨折愈合時間/月4.64±0.05 4.53±0.05-1.58 0.121術(shù)前VAS/分8.67±0.13 8.48±0.13-1.01 0.319

2.2 兩組術(shù)后3、6 個月膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較兩組術(shù)后3、6 個月膝關(guān)節(jié)功能評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 后外側(cè)脛骨平臺骨折56例術(shù)后3、6個月膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較/± s

表2 后外側(cè)脛骨平臺骨折56例術(shù)后3、6個月膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較/± s

注：HSS為美國紐約特種外科醫(yī)院，ROM為關(guān)節(jié)屈伸活動度。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)27 29 HSS評分/分術(shù)后3個月55.15±0.17 56.28±0.63 1.67 0.101術(shù)后6個月117.78±0.87 119.45±0.97 1.28 0.208術(shù)后6個月83.44±0.22 85.83±1.20 1.89 0.064 ROM/°術(shù)后3個月111.26±0.69 112.97±0.94 1.44 0.154

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組均未發(fā)生切口感染，觀察組骨折愈合不良1 例，關(guān)節(jié)強直1 例，對照組骨折愈合不良2 例，關(guān)節(jié)強直1 例，觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（6.90%比10.34%，χ2=0.01，P=0.933）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)作為下肢重要的承重關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)及功能較為復(fù)雜［5-6］。脛骨平臺骨折是臨床上常見的膝關(guān)節(jié)骨折類型［7］，內(nèi)側(cè)踝因內(nèi)側(cè)平臺大而凹較外側(cè)踝更為堅固，因此更易發(fā)生外側(cè)脛骨平臺骨折，而外側(cè)脛骨平臺骨折更易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷和碎裂。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)平臺受力不均更易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病，從而威脅病人的健康［8］。外側(cè)脛骨平臺骨折屬于Schatzker Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型骨折，這其中約有50.4%涉及外側(cè)平臺的后外側(cè)［9］。Luo 等［10］根據(jù)膝關(guān)節(jié)損傷機制結(jié)合CT 掃描成像將脛骨平臺按照解剖形態(tài)分為內(nèi)、外及后柱，本研究中脛骨平臺后外側(cè)骨折屬外柱及后柱骨折。脛骨平臺后外側(cè)柱的解剖部位較為特殊，其與腘血管、腓總神經(jīng)和后外側(cè)復(fù)合體相鄰，傳統(tǒng)前外側(cè)切口對于大部分脛骨平臺骨折，能夠繞開脛骨近端缺血區(qū)，減少手術(shù)創(chuàng)傷。有研究表明［11］，外側(cè)副韌帶在屈膝60～70 °時最為松弛，后側(cè)平臺至外側(cè)副韌帶的橫向距離由（6.7±1.1）mm 增加至（21.1±3.0）mm。此時經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口進入，在屈膝開窗撬撥復(fù)位后，沿脛骨平臺外緣向后放置“L”形鋼板固定也能起到滿意的治療效果。手術(shù)的目的就是恢復(fù)三棱圓柱的解剖結(jié)構(gòu)，即希望從每個柱的方向通過內(nèi)置物的支撐完成直接立體復(fù)位［12］。然而單純通過開窗撬撥復(fù)位及人工骨填充等間接手法復(fù)位，不僅增加了復(fù)位難度，而且術(shù)后因后側(cè)骨折塊缺乏直接支撐固定，位置易丟失，從而誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

我們在行前外側(cè)切口治療后外側(cè)脛骨平臺骨折時，有3例病人因后柱骨折復(fù)位效果不佳，在術(shù)中沿腓骨頭內(nèi)緣內(nèi)側(cè)2 cm，腘窩皺褶以遠1 cm 做長約8 cm 的縱向腓骨后緣切口，用以顯露骨折端進行關(guān)節(jié)面復(fù)位，手術(shù)時間及術(shù)中出血量較單純前外側(cè)切口均明顯增加，因樣本量較少而未納入對照組，未單獨進行統(tǒng)計學(xué)分析。而且這種聯(lián)合前后雙切口的間隙較小，增大對皮瓣血運的影響。對于脛骨平臺后外側(cè)骨折，單純前外切口難以有效的對手術(shù)部位進行暴露和操作，手術(shù)視野的不足可能導(dǎo)致骨折復(fù)位不佳、鋼板不能有效植入、周圍重要血管神經(jīng)損傷［13-14］，因此脛骨平臺后外側(cè)骨折的治療難度較大［15］。

目前臨床上關(guān)于脛骨平臺后外側(cè)骨折無明確的手術(shù)入路，現(xiàn)有的文獻表明，改良Carlson 入路［16］、經(jīng)腓骨頸截骨入路［17］、后外側(cè)反弧形雙肌間隙入路與倒L形入路［18］等均取得了一定的治療效果。腓骨截骨的手術(shù)方式可能會損傷腓總神經(jīng)，同時降低了外側(cè)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［19］。后外側(cè)倒L形入路雖能夠顯露脛骨平臺后外側(cè)，但這種手術(shù)方式在處理更偏外側(cè)的骨折時，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遮擋手術(shù)區(qū)域，給手術(shù)的顯露、復(fù)位及固定帶來困難，經(jīng)常需要處理腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，甚至離斷部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，對周圍軟組織造成的損傷較大。鋼板的放置往往只能采用斜形復(fù)位，而無法保證螺釘在固定時的方位，從而丟失復(fù)位［20］。關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO 術(shù)［21］治療脛骨平臺骨折時，不適用于較大的開放骨折，且易增加筋膜間隙綜合征發(fā)生風(fēng)險。

我們采用的反S 形切口改良Frosch 入路，平行于髕骨外緣與股二頭肌肌腱在易于暴露手術(shù)區(qū)域的同時，減少了對周圍軟組織的損傷，保護了周圍重要肌肉組織，增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在腓骨頭后方縱向切開筋膜能夠清晰地分離腓總神經(jīng)，加以保護，避免了腓總神經(jīng)在手術(shù)過程中被誤傷。腓腸肌外側(cè)頭牽引腘肌腱，能夠充分地顯露外側(cè)平臺后方關(guān)節(jié)囊及平臺下骨質(zhì)，更能夠清楚地觀察手術(shù)區(qū)域的損傷程度，便于制定后續(xù)的固定方案。在小“T”鋼板固定支撐不足時也可加用空心釘或克氏針進行固定更有利于內(nèi)固定的穩(wěn)定。改良設(shè)計切口解剖結(jié)構(gòu)顯示更為清晰，對于后側(cè)平臺復(fù)雜骨折可直視下完成復(fù)位及內(nèi)置物安裝，效果確切。

本研究中兩組均采應(yīng)用了止血帶，能夠減少術(shù)中出血量，降低出血對于術(shù)野的影響，縮短手術(shù)時間，同時止血帶的應(yīng)用并不會導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成，能夠一定程度上降低深靜脈血栓的發(fā)生［22］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組相比，觀察組手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少（P＜0.05）。反S 切口改良Frosch入路在脛骨平臺后外側(cè)骨折的手術(shù)中操作更簡單，明顯縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量，在利于暴露切口的同時，降低了周圍組織損傷程度，更容易使骨折獲得解剖復(fù)位，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，利于病人康復(fù)。

綜上所述，反S 切口改良Frosch 入路在治療脛骨平臺后外側(cè)骨折中安全可靠，較前外側(cè)切口在保證手術(shù)安全的同時，縮短了手術(shù)時間及術(shù)中出血量，復(fù)位滿意，有著一定的優(yōu)勢，值得進一步推廣。