環乳暈切口入路保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術聯合即刻乳房重建對乳腺癌病人乳腺美觀性、應激反應指標的影響

劉亦晴，鄒華偉，丁華

作者單位：周口市中心醫院甲狀腺乳腺外科，河南 周口 466600

乳腺癌發病與月經初潮年齡早、初次生育年齡晚、停經后進行雌激素替代法治療等相關，臨床多表現為乳暈異常、乳房腫塊、乳頭溢液等局部癥狀，可能會伴隨食欲不振、消瘦、乏力、發熱等癥狀［1-2］。資料顯示，乳腺癌的全球發病率約為24.2%［3］，表明乳腺癌嚴重威脅女性健康。目前，臨床治療乳腺癌首選方案為手術治療，全乳房切除手術會使女性第二性征被破壞，嚴重影響病人身體與心理健康，即刻乳房重建手術可彌補女性因乳房切除而帶來的身心創傷打擊，越來越多病人接受即刻乳房重建手術［4-5］。傳統放射狀切口手術切口易造成明顯的瘢痕，影響術后整體美觀，乳暈切口手術中切口具有隱蔽不易被發現等優點，具有理想的美學效果，在乳腺良性腫瘤手術中已被廣泛應用［6］。本研究探討環乳暈切口入路NSM 聯合即刻乳房重建對乳腺癌病人乳腺美觀性、應激反應指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年8 月至2020 年8 月周口市中心醫院收治的93例乳腺癌病人。納入標準：（1）符合乳腺癌診斷標準［7］；（2）病人均具有保乳意愿，具備保乳手術指征；（3）均屬于單側原發腫瘤病灶；（4）病人均知情同意。排除標準：（1）合并其他臟器嚴重疾??；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）哺乳期或妊娠期婦女。將93 例乳腺癌病人采用隨機數字表法分為兩組，其中對照組46例，年齡范圍為28～46歲，年齡（37.29±4.81）歲；TNM臨床分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期19例；分化程度：低分化13例，中分化19例，高分化14 例；有淋巴脈管間隙浸潤17 例，無淋巴脈管間隙浸潤29 例。觀察組47 例，年齡范圍為27～48歲，年齡（37.60±5.34）歲；TNM臨床分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期23例；分化程度：低分化11例，中分化24例，高分化12 例；有淋巴脈管間隙浸潤20 例，無淋巴脈管間隙浸潤27 例。兩組一般資料比較顯示，年齡t/P值為0.29/0.770，TNM臨床分期χ2/P值為0.54/0.460，分化程度Z/P值為＜0.001/0.990，有無淋巴脈管間隙浸潤χ2/P值為0.30/0.581，具有可比性（P＞0.05）。

本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 治療方法新輔助化療：兩組病人均于術前行新輔助化療CAF 方案，具體為：表阿霉素（輝瑞制藥，批號H20000496）60 mg/m2靜脈沖入，1 日1 次，于第1 天使用；5-氟尿嘧啶（海南卓泰制藥有限公司，批號H20051626）500 mg/m2與環磷酰胺（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號H32020856）600 mg/m2靜脈注射，1 日1 次，均于第1、8 天使用；14 d 為一個療效，維持治療4 個療程；療程結束后，行保乳手術治療。

對照組采用放射狀切口手術，所有病人在術前行B超檢查，確定腫塊具體位置，并用亞甲藍進行標記。取病人仰臥位，行靜脈麻醉，進行常規消毒，根據腫塊位置于其上方做放射狀切口，依次切開皮膚、組織，切口大小以充分暴露腫瘤為宜。徹底將腫塊與腺體組織分離，術中行電凝止血，隨后于胸大肌外側間隙皺襞處置入規格合適擴張器，定期注入適量生理鹽水，在其擴張器下方留置引流管，待形成足夠腔隙，將擴張器更換為乳房假體，縫合切口，彈性加壓包扎。

觀察組采用環乳暈切口入路NSM 聯合即刻乳房重建，術前檢查、確定腫塊位置、麻醉方式均與對照組一致，根據其腫塊位置行環乳暈切口，切口長度小于1/2 乳暈周長，依次切開皮膚、組織，剝離腺體，清掃淋巴組織、脂肪組織等，切斷小血管分支，保留胸長神經，刮除結締組織，徹底將腫塊與腺體組織分離。術中行電凝止血，隨后行即刻乳房重建，方法與對照組相同，縫合切口，彈性加壓包扎。

1.3 觀察指標（1）圍手術期指標：比較兩組病人圍手術期中手術時間、前哨淋巴結清掃數目、住院時間。（2）手術并發癥：比較兩組病人切口感染、皮瓣積液、乳頭凹陷、切口愈合不良等并發癥情況。（3）乳腺美觀性：兩組病人分別于術后7 d 和術后1月，由未參與本研究的臨床專業醫師進行乳腺美觀性評估，包括切口瘢痕、乳房外形、雙乳對稱性、整體美學效果，每個評分分值均在1～5分范圍，得分越高，表明瘢痕越少、外形更佳、對稱性好、整體美學效果更佳。（4）應激反應指標：取術前、術后3 d 病人凌晨空腹靜脈血，離心取上清液，采用酶聯免疫吸附劑測定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平、晚期氧化蛋白產物（advanced oxidation protein products，AOPP）水平，SOD 試劑盒來自北京索萊寶科技有限公司，AOPP 試劑盒來自武漢賽培生物科技有限公司，采用化學發光法檢測皮質醇（cortisol，Cor）水平。

1.4 統計學方法數據分析采用SPSS 19.0 軟件，計量數據以±s來表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同一時間點組內比較采用配對t檢驗。計數數據以例（%）表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標比較觀察組手術時間顯著大于對照組（P＜0.05），住院時間顯著小于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 乳腺癌93例圍手術期指標比較/± s

表1 乳腺癌93例圍手術期指標比較/± s

組別對照組觀察組t值P值例數46 47手術時間/min 102.60±12.54 132.48±15.69 10.16＜0.001淋巴結清掃數目/枚13.78±1.57 14.35±1.62 1.72 0.088住院時間/d 10.50±1.24 7.41±0.83 14.15＜0.001

2.2 手術并發癥比較兩組病人手術切口感染、皮瓣積液、乳頭凹陷、切口愈合不良等并發癥發生情況差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組總發生率為2.13%，顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 乳腺癌93例手術并發癥比較/例（%）

2.3 術后乳腺美觀性比較兩組術后切口瘢痕、乳房外形、雙乳對稱性、整體美學效果評分均隨術后時間增加而增加（P＜0.05），術后7 d 和術后1 月，觀察組各項評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 乳腺癌93例術后乳腺美觀性比較/（分，± s）

表3 乳腺癌93例術后乳腺美觀性比較/（分，± s）

組別對照組例數46切口瘢痕乳房外形雙乳對稱性整體美學效果術后7d術后1月t，P值觀察組2.47±0.15 2.69±0.22 8.06，＜0.001 2.85±0.29 3.16±0.31 7.00，＜0.001 2.54±0.26 2.97±0.32 10.06，＜0.001 2.91±0.30 3.23±0.29 7.36，＜0.001 47術后7d術后1月t，P值兩組比較，t，P值3.26±0.33 3.85±0.34 12.07，＜0.001 3.94±0.41 4.19±0.27 5.04，＜0.001 3.33±0.34 3.86±0.25 12.32，＜0.001 4.05±0.41 4.28±0.19 5.26，＜0.001術后7 d術后1月14.80，＜0.001 19.48，＜0.001 14.77，＜0.001 17.10，＜0.001 12.56，＜0.001 14.96，＜0.001 15.28，＜0.001 20.70，＜0.001

2.4 應激反應指標變化比較術后，兩組SOD水平顯著下降（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05），兩組AOPP 水平、Cor 水平均顯著上升（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 乳腺癌93例應激反應指標變化比較/± s

表4 乳腺癌93例應激反應指標變化比較/± s

注：SOD為超氧化物歧化酶，AOPP為晚期氧化蛋白產物，Cor為皮質醇。

組別對照組例數46 SOD/（U/mL）AOPP/（μmol/L）Cor/（nmol/L）術前術后t，P值觀察組95.61±9.68 62.27±6.38 28.16，＜0.001 9.72±1.48 14.34±0.96 25.68，＜0.001 170.95±18.45 216.09±21.70 15.25，＜0.001 47術前術后t，P值兩組比較，t，P值95.37±9.61 73.40±7.35 17.76，＜0.001 9.45±1.46 11.03±1.05 8.63，＜0.001 170.61±18.38 192.78±19.34 8.06，＜0.001術前術后0.12，0.905 7.79，＜0.001 0.88，0.378 15.86，＜0.001 0.08，0.929 5.47，＜0.001

3 討論

乳腺癌患病年齡呈現年輕化的趨勢，成為公共衛生問題之一［8］，臨床多采用聯合手段進行局部、全身治療［9］。環乳暈切口具有隱蔽不易被發現等優點，具有理想的美學效果，近年來，女性病人為追求乳腺外觀美觀性，選擇保留乳頭乳暈復合體，即刻乳房重建是在乳腺癌切除術后行橫腹直肌肌皮瓣移植乳房再造，可提高病人乳房外形、雙乳對稱性、整體美學效果［10-11］?；谝陨?，本實驗環探討了乳暈切口入路NSM 聯合即刻乳房重建治療乳腺癌病人，有效提高了病人乳腺美觀性，緩解應激反應程度。

本研究發現，觀察組手術時間顯著大于對照組，住院時間顯著小于對照組，兩組前哨淋巴結清掃數目差異不顯著，表明環乳暈切口入路NSM 聯合即刻乳房重建治療乳腺癌病人可獲得與傳統放射狀切口手術相近的淋巴結清掃效果，雖手術時間稍長，但住院時間短，恢復快。分析原因，乳暈切口手術中切口是乳暈與暈頭基部繞行至側乳乳暈邊緣，其手術創傷小，取病灶時間較長，但其出血量少，病人恢復較快，從而縮短了住院時間，這與張冰等［12］研究報道一致。

本研究發現，兩組病人手術并發癥發生情況差異無統計學意義，但觀察組總發生率較低，術后，觀察組乳腺美觀性評分均顯著高于對照組，表明環乳暈切口入路NSM 聯合即刻乳房重建術后并發癥發生率更低，且可提高病人乳腺美觀度。分析原因，環乳暈切口入路NSM 聯合即刻乳房重建手術中是逐層剝離腺體，清掃淋巴組織，電凝止血完后添加擴張器，降低了皮膚切口感染、皮瓣積液、乳頭凹陷、切口愈合不良的發生，相較于傳統放射狀切口手術，乳暈切口手術切口數量減少，減小創傷程度，病人恢復較好，從而減少了術后切口瘢痕，降低了手術對乳房外形、雙乳對稱性、整體美學效果的影響［13］，這與馬曉英等［14］、屈翔等［15］研究報道相似。

SOD 指超氧化物歧化酶，是機體內抗氧化酶系重要成員，可有效清除超氧陰離子自由基，從而達到抑制癌細胞的效果［16］。AOPP 通過與細胞受體結合激活促炎信號，且可能引發代謝紊亂，導致氧化應激［17-18］。Cor 指皮質醇，屬于糖皮質激素的一種，反映腎上腺皮質的分泌功能，在生物體內常專指應激激素［19］。本研究發現，術后觀察組SOD 水平高于對照組，AOPP 水平、Cor 水平低于對照組，表明環乳暈切口入路NSM 聯合即刻乳房重建手術可有效緩解病人應激反應程度，提高手術效果。分析原因，乳暈切口手術保留了胸長神經，刮除結締組織，徹底將腫塊與腺體組織分離，可以保護超陽陰離子損傷，清除自由基，從而改善機體氧化應激反應，故觀察組機體內SOD 水平高于對照組，AOPP 水平、Cor水平低于對照組，這與李瑞春、李隆［20］報道一致。

綜上所述，環乳暈切口入路NSM 聯合即刻乳房重建并發癥較少，提高乳腺美觀性，緩解應激反應指標的變化。