芒硝腹部外敷治療輕癥型膽源性胰腺炎32例

蔡浩，杜尖，羅城，毛沖舟，宋云，羅蘭，唐艷

作者單位：遂寧市中醫院肝膽外科，四川 遂寧 629000

急性胰腺炎是常見的消化系統急癥，具有較高的發病率和病死率。雖然，在不同國家存在發病率的差異，但逐年升高的發病率須臨床高度重視［1］。在我國，膽石病仍然是導致急性胰腺炎的主要病因［2］。既往，關于輕癥型膽源性胰腺炎合并膽囊結石何時行膽囊切除手術存在爭議。越來越多的研究表明，輕癥型膽源性胰腺炎合并膽囊結石同期住院、早期行膽囊切除效果優于延遲膽囊切除和保守治療［3-7］。基于循證學證據，國內外指南均推薦輕癥型膽源性胰腺炎合并膽囊結石盡早行膽囊切除術，切除的首選方式為腹腔鏡膽囊切除術［2，8］。然而，輕癥型膽源性胰腺炎仍然存在較高比例的“困難”膽囊切除率，分析原因與術區粘連密切相關［9］。芒硝外敷輔助治療急性胰腺炎將傳統中醫與西醫治療相結合， 具有顯著中國特色，運用芒硝外敷達到“內病外治”的效果，在減少胰周滲液，促進滲液、因子吸收具有明顯的效果［10］。本研究通過術前芒硝腹部外敷輕癥型膽源性胰腺炎合并膽囊結石病人，觀察炎癥指標、術區粘連、術前等待時間、手術時間和住院時間等。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集遂寧市中醫院肝膽外科于2017 年11 月至2021 年12 月收治的輕癥型膽源性胰腺炎合并膽囊結石62 例，其中觀察組32 例，芒硝外敷；對照組30例，非芒硝外敷。兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、入院前病程時間等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 輕癥型膽源性胰腺炎合并膽囊結石62例一般資料比較

納入標準：（1）符合輕癥型膽源性胰腺炎診斷標準［2］；（2）同期住院行膽囊切除術；（3）充分知情同意，簽署同意書。排除標準：（1）合并膽總管結石、膽管炎；（2）上腹部反復或慢性腹痛、放療或手術史；（3）術后膽囊病理檢查提示慢性增生性或腫瘤病變；（4）芒硝外敷過程中出現皮損；（5）術后出現膽瘺、出血等嚴重并發癥；（6）非計劃出院。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 治療方法對照組按照診療常規進行綜合治療，包括禁食、胃腸減壓、抗感染，抑酸、抑酶、糾正酸堿平衡及電解質紊亂、營養支持支及對癥治療。觀察組在對照組基礎上，予以芒硝1 000 g，碾成粉末裝入自制外敷袋（長約30 cm，寬約20 cm 雙層布袋），均勻鋪開，外敷于上、中腹并以腹帶固定，2 次/天，至術前1 d。注意避免芒硝粉末外漏，減少對皮膚的刺激。芒硝結晶成板狀，變硬，及時更換。每次更換觀察皮膚情況。做好藥物不良反應監測及處理情況。外敷前做好病人及家屬健康宣教，及時發現不良反應并處理。

1.3 收集指標觀察兩組病人術前等待時間、手術時間、住院時間；入院當天、第3 天、第5 天白細胞（WBC）、C 反應蛋白（CRP）；術區粘連采用改良的美國生殖醫學會（ASRM）粘連分級標準mAFS 評分［11-12］：0 分為無粘連；1 分為輕度粘連（膜狀，＜25%）；2 分為輕度粘連（膜狀，25%～50%）；3 分為中度粘連（膜狀，≥50%）；4 分為中度粘連（致密，＜25%）；5 分為重度粘連（致密，25%～50%）；6 分為重度粘連（致密，≥50%）。

1.4 統計學方法數據運用IBM SPSS Statistics 25統計軟件包分析處理。符合正態分布的計量資料用±s表示，采用t檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。重復觀測資料則行重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組在術前炎癥指標的比較觀察組與對照組入院第1 天、第3 天WBC、CRP 比較，均差異無統計學意義（P＞0.05）；入院第5天觀察組WBC、CRP均明顯低于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 輕癥型膽源性胰腺炎合并膽囊結石62例炎癥指標比較/x ± s

2.2 兩組術區粘連情況比較兩組均以膜性粘連為主，未見致密粘連。其中，觀察組組mAFS 評分0分、1分、2分的人數分別4例、22例、6例，mAFS評分為（1.06±0.56）分；對照組mAFS 評分1 分、2 分、3 分的人數分別5 例、21 例、4 例，mAFS 評分為（1.97±0.56）分，兩組mAFS 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。

2.3 兩組術前等待時間、手術時間、住院時間比較觀察組術前等待時間、手術時間及住院時間均低于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 輕癥型膽源性胰腺炎合并膽囊結石62例術前等待時間、手術時間、住院時間比較/x ± s

3 討論

膽源性胰腺炎外科手術干預時機是其治療領域關注的焦點［13-17］。大量的文獻研究表明，輕癥型膽源性胰腺炎病人早期行腹腔鏡膽囊切除較延遲膽囊切除具有安全、縮短住院時間、降低胰腺炎復發等優點［5-6，13］。然而，對于膽源性胰腺炎疾病本身而言，膽囊切除手術治療僅是其治療方式之一。急性胰腺炎的發病早期（發病時間≤2 周）以全身炎癥反應綜合征（SIRS）為其特點之一［2］。急性膽囊炎膽囊壁充血、水腫，滲出與周圍組織粘連等導致解剖結構模糊，增加術中膽管損傷的風險，增加膽囊切除的難度［18-20］。急性胰腺炎后膽囊壁水腫及與周圍組織粘連增加［9，21］。因此，無論是膽囊切除還是急性胰腺炎的治療，貫穿治療過程都需要關注全身與局部炎癥反應的控制。Pedro 等［22］報道了WBC、CRP 等指標可以作為急性膽源性胰腺炎嚴重程度及預后的預測指標。

本研究參照共識推薦［23］，將芒硝1 000 g 裝入自制外敷袋、2次/天，腹部外敷至術前1 d。結果顯示，芒硝外敷組WBC及CRP指標下降更快，提示芒硝外敷可以減輕膽源性胰腺炎炎癥反應。芒硝咸、苦、寒，歸胃、大腸經，具有瀉下通便、潤燥軟堅，消火消腫的功能，主治實熱積滯、腸癰腫痛等，外治乳癰、痔瘡腫痛。劉紹龑等［24］研究表明，芒硝外用對急性炎癥具有好的抑制作用，與芒硝外敷可改善局部循環，促進滲出吸收，加快淋巴循環，增強網狀內皮細胞吞噬功能，減少局部白細胞浸潤，減輕反應有關。臨床研究結果亦表明芒硝外敷能夠改善中、重度胰腺炎的炎癥反應及縮短住院時間［25-26］。國內多版胰腺炎診療指南或專家共識均將芒硝外敷作為治療推薦［2，8，23］。

本研究排除慢性上腹痛及慢性膽囊炎等增加膽囊與周圍組織粘連的因素，發現膽源性胰腺炎導致膽囊與周圍組織以膜性粘連為主，與既往報道相似［16］。粘連是腹部、盆腔外科手術后最常見并發癥。粘連形成的原因和機制很復雜。研究認為其形成與缺血缺氧、組織損傷、炎癥反應、瘢痕體質等因素有關。預防粘連的措施主要包括精細的手術操作和術中使用預防粘連的材料和藥物［11，27］。本研究參照美國生殖學會改良的mAFS 評分對膽囊周圍粘連進行評分，結果顯示芒硝外敷組粘連程度較非芒硝外敷組低（P＜0.001）。由此，我們推測芒硝外敷可通過抑制膽囊局部反應減輕術區粘連形成。

芒硝外敷不僅能夠改善反應，還能促進胰腺炎病人胃腸道功能恢復，改善腹痛、腹脹癥狀［2，26，28］，從而加速病人康復，為病人早期接受手術創造條件。膽囊的炎癥程度、膽囊與周圍組織粘連情況、解剖的變異、術者因素等均可能影響手術的時間［9，18，29］。本研究發現，芒硝外敷可以縮短術前等待時間、手術時間及住院時間，與鄭磊［30］的研究結果相似，推測與局部及全身炎癥反應改善有助于縮短病程有關。而且芒硝在臨床易獲取，腹部外敷操作簡便，病人舒適及依從性高［31］。

綜上所述，芒硝外敷可改善膽源性胰腺炎病人炎癥反應，減輕術區粘連，縮短術前等待時間、手術及住院時間，操作簡便，適宜臨床推廣。