呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科咳喘藥學(xué)門診的建設(shè)實(shí)踐與效果評價

劉少華，趙蓉，匡良洪，舒成仁，王雨來

作者單位：黃石市中心醫(yī)院、湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 黃石 435000

近年來，國家衛(wèi)健委正加速推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，隨著《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕26 號）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2 號）等一系列“新醫(yī)改”指導(dǎo)政策的頒布實(shí)施，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)模式從“以藥品為中心”向“以病人為中心”進(jìn)行整體性轉(zhuǎn)變［1］，開設(shè)藥學(xué)門診作為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的一種重要方式，在醫(yī)院的本次變革中得到快速響應(yīng)。黃石市中心醫(yī)院自2019年開始設(shè)立藥學(xué)綜合門診，為廣大用藥病人提供多形式的藥學(xué)服務(wù)，積累了一定的探索經(jīng)驗(yàn)。為了能夠更好地服務(wù)病人，特別是針對不同病人提供個體化的優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)，我院積極探索專科藥學(xué)門診建設(shè)，因此，我院在第一時間申請加入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（PCCM）咳喘藥學(xué)門診項(xiàng)目，該項(xiàng)目是由王辰院士提議，中國藥學(xué)會藥學(xué)服務(wù)專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會共同倡議發(fā)起，通過申報3 名經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的臨床藥師參加學(xué)習(xí)并考核合格，藥學(xué)部穩(wěn)步推進(jìn)各項(xiàng)創(chuàng)建籌備工作，于2021 年10 月順利通過專家組評審，正式獲批“PCCM 咳喘藥學(xué)服務(wù)門診”標(biāo)準(zhǔn)化門診單位，開始獨(dú)立開設(shè)PCCM 咳喘藥學(xué)門診為咳喘類疾病病人進(jìn)行專業(yè)化藥學(xué)指導(dǎo)服務(wù)。本研究將針對我院綜合藥學(xué)門診和PCCM 咳喘藥學(xué)門診收治的哮喘病人藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐方式及效果進(jìn)行比較，探討開設(shè)獨(dú)立PCCM 咳喘藥學(xué)門診的必要性及可行性，以期為國內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥學(xué)門診的規(guī)劃建設(shè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1病例資料 氣溫、濕度、空氣質(zhì)量等季節(jié)性因素對咳喘病人病情影響較大［2］，為了盡可能減小這些客觀差異，本研究選取藥學(xué)綜合門診2020年11月至2021 年5 月及PCCM 咳喘藥學(xué)門診2021 年11月至2022 年5 月就診的哮喘病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年病人（年齡≥18歲）；②藥學(xué)門診（藥學(xué)綜合門診及PCCM 咳喘藥學(xué)門診）就診；③臨床診斷為哮喘。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙或執(zhí)行困難；②無法準(zhǔn)確對自我情況進(jìn)行評估；③存在其他明顯影響哮喘癥狀的情形（基礎(chǔ)疾病或藥物）；④未按時（3 個月）復(fù)診或接受隨訪。

1.1.2藥學(xué)門診主要服務(wù)內(nèi)容 我院藥學(xué)門診目前主要有藥學(xué)綜合門診和PCCM 咳喘藥學(xué)門診，兩個藥學(xué)門診的主要服務(wù)內(nèi)容有同亦有異，相同部分：兩者的坐診藥師都是通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)查閱病人本次及近期門診、住院的病史記錄、檢驗(yàn)檢查、用藥情況等相關(guān)資料，結(jié)合對就診病人的詳細(xì)藥學(xué)問診，為病人同步建立病人用藥評估指導(dǎo)單，包括：哮喘控制測試（ACT）評分、病人服藥依從性評估及EQ-5D-5L 量表（健康指數(shù)量表）對病人用藥情況評估并針對性給予個體化用藥指導(dǎo)（表1），對病人使用的吸入制劑操作進(jìn)行教育及指導(dǎo)（表2）。差異部分：PCCM 咳喘藥學(xué)門診相對于藥學(xué)綜合門診而言，增加了通過面授演示、影像教學(xué)、隨訪溝通等更加直觀易懂的具體模式，指導(dǎo)病人合理用藥，建立滿意度調(diào)查問卷（表3），收集病人的服務(wù)效果和建議，改進(jìn)藥師服務(wù)內(nèi)容。

表1 藥學(xué)門診病人用藥評估指導(dǎo)單

表2 藥學(xué)門診病人吸入裝置操作評定表

表3 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（PCCM）咳喘藥學(xué)門診病人滿意度問卷

1.2 研究方法

1.2.1病例分組 2020 年11 月至2021 年5 月就診于藥學(xué)綜合門診的哮喘病人為對照組（共142 例）；2021 年11 月至2022 年5 月就診于PCCM 咳喘藥學(xué)門診的哮喘病人為干預(yù)組（共138例）。

1.2.2觀察及評價指標(biāo) ①病人自我用藥情況評估：通過就診時對病人的現(xiàn)場問答，然后針對性進(jìn)行藥學(xué)教育，對兩組病人首次就診和復(fù)診或隨訪的自我用藥改善情況進(jìn)行評估，評價兩組教育效果；②吸入制劑藥師指導(dǎo)前后測評：對病人吸入制劑的使用方法及技巧進(jìn)行現(xiàn)場測評，比較兩組病人在藥師指導(dǎo)前后對吸入制劑操作技巧的掌握情況，評價兩組指導(dǎo)效果；③ACT 評分：依據(jù)國際最新GINA 指南評分標(biāo)準(zhǔn)及建議（2～3 個月后對病人進(jìn)行復(fù)診或隨訪）［3］，安排病人首診3 個月后進(jìn)行復(fù)診或隨訪，比較兩組病人的首診前后哮喘效果控制情況進(jìn)行對比，評價兩組治療效果。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法通過SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，本研究納入的數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料±s采用t檢驗(yàn)，定性資料（%）采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線特征比較兩組病人年齡經(jīng)t檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），性別、學(xué)歷、人員類型經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組病人基線特征比較

2.2 自我用藥情況評估結(jié)果顯示，在知悉藥物治療作用、用法用量、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施、藥物相互作用等自我用藥情況方面：首次就診時，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)診或隨訪時，干預(yù)組知曉率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 病人自我用藥情況評估/例（%）

2.3 吸入制劑藥師指導(dǎo)前后測評PCCM藥師通過當(dāng)場測試、觀看視頻、模擬演示等多種方式，對有服用吸入制劑藥物的病人進(jìn)行裝置服藥技巧指導(dǎo)（并不是所有的納入病人均有使用吸入制劑，故該組病例數(shù)略少于所納入總病例數(shù)），結(jié)果顯示：藥師指導(dǎo)前，兩組病人操作評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；藥師指導(dǎo)后，干預(yù)組操作改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 吸入制劑藥師指導(dǎo)前后測評/例（%）

2.4 ACT 哮喘控制測試評分通過藥學(xué)門診治療后，對ACT 哮喘控制測試評分進(jìn)行考察，結(jié)果顯示：首次就診時，兩組病人ACT 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)診或隨訪時，干預(yù)組ACT 評分在“完全控制”和“良好控制”方面占比高于對照組，“控制不佳”方面占比低于對照組，干預(yù)組咳喘控制效果較優(yōu)（P＜0.05）（表7）。

表7 ACT咳喘控制測試評分/例（%）

3 討論

3.1 呼吸系統(tǒng)疾病藥師門診國內(nèi)外現(xiàn)狀國內(nèi)現(xiàn)狀藥學(xué)門診在我國，目前還處于新興事務(wù)的探索階段，主要以三甲醫(yī)院開設(shè)居多，設(shè)置形式有醫(yī)師藥師聯(lián)合門診、綜合藥學(xué)門診、專科藥學(xué)門診、多學(xué)科聯(lián)合門診等，出診藥師多為本科及以上主管藥師，或經(jīng)過衛(wèi)健委規(guī)范化培訓(xùn)獲得臨床藥師證書的藥師，以確保病人可獲得高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，同時，藥師在慢病管理中充當(dāng)著重要角色［4-6］。呼吸系統(tǒng)疾病，常見的如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD），這些病人大部分的時間都是在家中進(jìn)行用藥治療，基本都需要長期甚至終生使用吸入制劑藥物，WHO調(diào)出表明約50%的老年COPD 病人對吸入裝置藥物治療方案的依從性是欠佳的［7］，如何正確有效的服用藥物，成為病人控制疾病、自救預(yù)防、緩解癥狀的關(guān)鍵［8-9］。汪皖青等［10］表示，藥師通過對COPD 病人規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式對病人用藥干預(yù)，干預(yù)組病人的藥物不良事件發(fā)生率降低，用藥依從性、病人滿意度提高，藥師對病人有效用藥的指導(dǎo)不可或缺。

同時，由于我國藥學(xué)門診的起步較晚，仍存在很多需要完善的地方，如：缺乏國家層面發(fā)布的權(quán)威詳細(xì)指導(dǎo)性文件，導(dǎo)致全國各地的藥學(xué)門診難以參照統(tǒng)一具體的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)立和運(yùn)行；各院信息化建設(shè)差異很大，部分藥學(xué)門診無單獨(dú)的藥學(xué)門診信息系統(tǒng)，無法在線查閱病人疾病用藥、檢驗(yàn)檢查等結(jié)果，對藥師詳細(xì)了解病人疾病造成不便，影響診治效率和服務(wù)效果；藥師配備不足，藥師處方權(quán)問題等［11-12］。

國外現(xiàn)狀藥學(xué)門診在國外，特別是發(fā)達(dá)國家，各方面發(fā)展均比較成熟。國家和民眾對藥師有著很好的信任度及接受度，制度和立法都相對比較完善，有統(tǒng)一的藥學(xué)門診服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)［13］，如美國、日本、德國等發(fā)達(dá)國家，藥學(xué)門診在醫(yī)療診療活動中發(fā)揮著重要的作用，藥師與醫(yī)師一起共同對病人進(jìn)行管理，藥師對病人提供藥物治療方案，監(jiān)測不良反應(yīng)及用藥依從性指導(dǎo)，法規(guī)允許藥師通過與醫(yī)師協(xié)定合作處方、有限處方、非醫(yī)療處方等多種形式，獲得一定的處方權(quán)限，在協(xié)議范圍內(nèi)開具藥物、相關(guān)檢查及調(diào)整病人藥物方案，從而為病人提供更加高效便捷的藥學(xué)相關(guān)服務(wù)［14］。Benavides 等［15］通過檢索納入25篇藥師對哮喘結(jié)局影響的研究，結(jié)果顯示藥師是病人用藥教育和藥物管理的最佳醫(yī)療實(shí)踐者，可以幫助病人更好地控制疾病狀態(tài)。Hammerlein等［16］通過藥師來干預(yù)哮喘或COPD病人吸入裝置的使用，病人錯誤率由干預(yù)前的78.9%下降至干預(yù)后的28.3%，藥師的干預(yù)能夠讓病人獲益。

3.2 研究意義任何藥物的選擇都是基于獲益和風(fēng)險的平衡，咳喘病人應(yīng)用的藥物也不例外，雖然目前大多數(shù)咳喘病人未出現(xiàn)明顯藥物副作用，但如果是長期大劑量的ICS 則可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、青光眼、白內(nèi)障等相關(guān)風(fēng)險，目前廣泛使用的含ICS 吸入制劑雖然ICS 含量較低，但不正確的吸入操作，是引發(fā)鵝口瘡和發(fā)音困難的重要原因，藥師提供吸入裝置技能培訓(xùn)是藥物發(fā)揮有效作用的必要條件，較差的吸入技術(shù)，可導(dǎo)致哮喘控制不佳、癥狀加重和不良反應(yīng)風(fēng)險均增加，藥師的專業(yè)指導(dǎo)及標(biāo)準(zhǔn)化演示是改進(jìn)吸入技術(shù)的關(guān)鍵，可改善病人哮喘控制［17］。依從性教育、吸入裝置的正確使用、指導(dǎo)自我用藥及評估，這些藥師對病人所進(jìn)行的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目，均與疾病的控制和轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)。

本研究通過對獨(dú)立開設(shè)PCCM 藥學(xué)門診的探索實(shí)踐，評估專科藥學(xué)門診的藥學(xué)服務(wù)效果，對開設(shè)獨(dú)立PCCM 咳喘藥學(xué)門診的必要性及可行性進(jìn)行探討。研究中，PCCM 藥學(xué)門診和藥學(xué)綜合門診均對納入的病人進(jìn)行用藥評估、吸入裝置指導(dǎo)、ACT 控制效果評估，但研究結(jié)果顯示，PCCM 藥學(xué)門診相比藥學(xué)綜合門診而言，在改善病人用藥情況、提升吸入制劑操作技能、提高ACT 哮喘控制評分方面呈現(xiàn)較好的優(yōu)勢，表現(xiàn)出更好的藥學(xué)服務(wù)效果。相同的服務(wù)內(nèi)容，但效果卻存在差異，其原因主要是：①PCCM 咳喘藥學(xué)門診坐診藥師以面授、演示、影像教學(xué)等多種方式對病人進(jìn)行全方位更加專業(yè)的用藥服務(wù)，如：在指導(dǎo)病人吸入制劑的使用方面，PCCM坐診藥師通過播放視頻、親自演示、現(xiàn)場測評等方式，對病人吸入制劑的正確使用嚴(yán)格把關(guān)，而藥學(xué)綜合門診藥師卻沒有；②PCCM 咳喘藥學(xué)門診藥師通過建立醫(yī)患微信交流群或電話詢問，解答病人用藥疑問，督促指導(dǎo)病人日常服藥，通過滿意度調(diào)查問卷收集滿意度不理想的問題，結(jié)合病人普遍需求，及時調(diào)整藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。通過制定和完善這些具體的標(biāo)準(zhǔn)化模式，針對不同疾病學(xué)科藥物治療特點(diǎn)，對病人進(jìn)行專業(yè)細(xì)致的藥學(xué)指導(dǎo)，能夠?qū)Σ∪说乃幬镏委熀图膊】刂破鸬街陵P(guān)重要的作用，也是探索藥師如何充分發(fā)揮合理用藥指導(dǎo)作用的具體實(shí)踐。

與此同時，本研究在實(shí)踐過程中也發(fā)現(xiàn)了一些現(xiàn)實(shí)存在的問題：一是專科藥學(xué)門診獨(dú)立開設(shè)診室，而就診病人卻很少（平均僅2 例/日），這可能會對三甲醫(yī)院本就緊張的診室資源造成一定的浪費(fèi)；其次是民眾對于藥學(xué)門診的認(rèn)識度普遍較低，許多病人對藥師的印象仍然是停留在從事單一的藥品調(diào)劑的工作，對藥學(xué)知識的疑問解答首先想到的都是醫(yī)師，而不會是藥師，藥師的現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)對很多病人來說是極其陌生和不被知曉的，而病人對用藥依從性、藥物不良反應(yīng)、藥物禁忌和藥物相互作用等藥學(xué)方面認(rèn)識卻又是知之甚少，藥物依從性問題廣泛見于各種疾病的藥物治療過程中［18］，嚴(yán)重威脅病人的用藥安全，急需藥師的專業(yè)指導(dǎo)服務(wù)［19］。

鑒于此，為了盡量降低上述問題的影響，一方面，在醫(yī)療資源不夠富余的醫(yī)院，建議獨(dú)立設(shè)置專科藥學(xué)門診，但是與綜合藥學(xué)門診在同一個診室內(nèi)，接診時根據(jù)病人疾病特點(diǎn)及需求進(jìn)行診室內(nèi)部分診，可以較好地緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)診室資源緊張的狀況；另一方面，樹立藥師良好口碑，首先從主觀出發(fā)，藥師在接診時，利用目前就診人數(shù)少、病人服務(wù)時間相對充裕的條件，努力做好對每一位就診病人進(jìn)行耐心細(xì)致、教學(xué)演示相結(jié)合、專業(yè)有效的高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)，其次是從客觀出發(fā)，以組織藥學(xué)講座、藥師社區(qū)義診、入戶宣教隨訪等多種形式，通過微信公眾號、抖音微視頻、電視大講壇等現(xiàn)代傳媒加大對藥師服務(wù)的宣傳力度，讓藥師能夠更加頻繁地進(jìn)入公眾視野，使越來越多的普通群眾知曉藥師的專業(yè)擅長及藥學(xué)門診的服務(wù)模式，同時可請護(hù)士醫(yī)師協(xié)助推薦藥學(xué)門診，全方位提高公眾對藥學(xué)門診的認(rèn)知度和信任度。

3.3 展望隨著我國醫(yī)療監(jiān)管部門對藥事管理改革的逐步推進(jìn)，越來越多的醫(yī)院開始陸續(xù)設(shè)立藥學(xué)門診，藥師在藥學(xué)門診這一新生事物的實(shí)踐過程中，面臨的既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，希望我們的藥師們能夠把握與病人進(jìn)行面對面交流服務(wù)的這一契機(jī)，竭力發(fā)揮藥師專業(yè)價值，提升藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)，提高藥師公眾影響力，從而真正做到為廣大人民群眾的用藥安全保駕護(hù)航。