基于DRG 支付的藥事管理干預對基層醫(yī)院靜脈輸液合理使用的影響

葛 欣，劉 平，張士偉，朱妍瑩，程慎令

（山東省滕州市中心人民醫(yī)院，山東棗莊 277500）

2021年11月，國家醫(yī)療保障局（簡稱醫(yī)保局）頒布《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，要求將過去按醫(yī)療項目籠統(tǒng)的收費方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘醇膊≡\斷相關(guān)分組（DRG）及按病種分值付費（DIP）的支付方式（分批次完成），從而對醫(yī)療機構(gòu)每一病例實現(xiàn)標準化支付［1］，推動醫(yī)療保險（簡稱醫(yī)保）高質(zhì)量發(fā)展。靜脈輸液起效較快，生物利用度較高，臨床應用廣泛，且是搶救和治療危重癥患者的重要手段。但其屬有創(chuàng)治療，若輸液微粒（多為未充分溶解的藥物，脫落的膠塞、安瓿玻璃碎屑等不可溶解的異物）及細菌經(jīng)輸液進入人體后，會導致輸液性靜脈炎、熱源性反應、過敏性反應、微血栓形成、肉芽腫等，部分藥品如果發(fā)生滲漏，還可能造成滲漏性損傷。此外，過度輸液會損傷患者的肝腎功能，抑制免疫系統(tǒng)；抗菌藥物輸液濫用還會造成耐藥菌產(chǎn)生；嚴重時可延長住院時間，對患者身體健康造成不可逆的損傷，甚至危及生命［2-4］。除國家醫(yī)保局外，國家衛(wèi)生健康委員會也高度重視靜脈輸液的安全問題［5-6］。在此背景下，醫(yī)院需完善合理用藥管理，做好醫(yī)保控費，降低醫(yī)院成本。為此，我院藥學部嘗試通過藥事管理干預降低靜脈輸液率，以促進合理用藥，降低藥品費用，助力醫(yī)保控費，同時提高患者就醫(yī)滿意度。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

將我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與合理用藥軟件（杭州逸曜信息技術(shù)有限公司）進行實時對接，提取門/急診與住院部2021年1月至9月（藥事管理干預前）與2022年1月至9月（藥事管理干預后）患者的相關(guān)臨床指標（包括總就診人次、靜脈輸液人次等）。藥事管理干預時間為2021年10月至12月。本研究經(jīng)滕州市中心人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號：2020-倫理審查-44）。

1.2 藥事管理干預方法

1.2.1 加強宣傳教育培訓

開展全院醫(yī)務人員培訓：我院藥學部（干預期間）共組織了3 次針對全院醫(yī)務人員的靜脈輸液相關(guān)知識培訓，內(nèi)容包括常見靜脈輸液藥物的用法用量、配伍禁忌及常見靜脈輸液不良反應的應對方法等。臨床應嚴格遵循靜脈輸液適應證的3種情況及八大指征。在患者病情允許的情況下，盡量采用非靜脈給藥方式，能口服時不肌肉注射，能肌肉注射時不靜脈輸液。

加強患者宣教：1）撰寫了“靜脈輸液講究多，切勿小瞧”“如何合理應用靜脈輸液”等科普文章，通過微信公眾號和醫(yī)院官網(wǎng)加強宣傳；2）制作靜脈輸液相關(guān)知識宣傳手冊，并放于急診輸液室、兒科輸液室等候診區(qū)，方便患者隨時閱讀；3）在門診大廳、輸液室大廳、藥房取藥等候區(qū)等關(guān)鍵位置擺放列有靜脈輸液相關(guān)知識的展板；4）對于部分盲目要求靜脈輸液的患者，醫(yī)師和藥師加強用藥指導（通過用藥教育和用藥咨詢），增強其合理使用靜脈輸液的意識。

1.2.2 梳理靜脈輸液藥品品種與疾病譜

梳理我院可被其他給藥途徑替代的靜脈輸液藥品品種，詳見表1（空白表示藥品說明書中未提及）。其中左乙拉西坦注射用濃溶液、注射用艾司奧美拉唑鈉、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等的替代口服藥物的絕對生物利用度均較高（>70%），在非緊急情況下可直接替代靜脈輸液藥物使用。

表1 我院可被其他給藥途徑替代的靜脈輸液藥品品種Tab.1 Varieties of intravenous infusion that can be replaced by other drugs in our hospital

但要注意，對于病情危重、昏迷、急性腎功能衰竭、水和電解質(zhì)紊亂等無法或不適宜使用口服藥物，血流動力學不穩(wěn)定或要求禁食的患者，如需進行靜脈輸液，則無法用口服藥物替代；有些藥物的口服劑型和靜脈給藥劑型作用機制不完全相同，也不能完全相互替代（如不同體積分數(shù)的硫酸鎂等）；高血壓、高脂血癥、焦慮、抑郁等疾病主要使用口服藥物治療；對于普通的上呼吸道感染、慢性淺表性胃炎、無急性并發(fā)癥的內(nèi)分泌代謝疾病、無特殊并發(fā)癥的老年癡呆、睡眠障礙，以及淺靜脈炎、老年性骨關(guān)節(jié)炎、慢性膀胱炎等慢性炎癥的治療，國家已限制或禁止靜脈輸液。

1.2.3 制訂病種相應臨床路徑

藥學部與醫(yī)務科、臨床科室協(xié)作，不斷優(yōu)化臨床路徑，研究確定并不斷完善本院無須靜脈輸液治療的56個病種清單（包括處于慢性持續(xù)期和緩解期的支氣管哮喘、無并發(fā)癥的水痘、流行性腮腺炎、風疹、單純幽門螺桿菌感染、無急性并發(fā)癥的內(nèi)分泌代謝疾病、輕度軟組織挫傷、慢性膀胱炎、前列腺增生等），并優(yōu)化各病種的治療方式，如對心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等重點專科常用的抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素、血管擴張劑等藥物制訂了重點藥物臨床合理使用技術(shù)規(guī)范，力求降低靜脈輸液率，并持續(xù)積累臨床管理和實踐證據(jù)。

1.2.4 加強處方點評

在常規(guī)處方點評的基礎上增加輸液處方專項點評內(nèi)容，藥師每月隨機抽取門/ 急診處方和住院處方各200 張，根據(jù)《處方管理辦法》［7］、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》［8］、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則（2023 版）》［9］、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》［10］、各類臨床診療指南和相關(guān)藥品說明書等對抗菌藥物注射劑、中藥注射劑、輔助用藥注射劑等的處方開展專項點評。臨床藥學人員負責初步點評，并在隨后的處方點評會議上提交給院內(nèi)各科室專家進行討論，會后對醫(yī)護人員展開靜脈輸液安全用藥知識培訓［11］。

1.2.5 納入績效考核

統(tǒng)計各類專項點評中不合理用藥處方出現(xiàn)情況，并將結(jié)果納入醫(yī)師績效考核，對（干預期間）開具不合理處方次數(shù)超過3次的醫(yī)師進行誡勉談話，若其仍開出不合理處方，則暫停其處方權(quán)，調(diào)離臨床崗位1個月，之后經(jīng)培訓考試合格后可恢復其處方權(quán)。

1.2.6 開展信息系統(tǒng)管控

信息化建設是DRG 醫(yī)保付費系統(tǒng)和新型合理用藥管理模式建立的重要環(huán)節(jié)。我院合理用藥管理模式從傳統(tǒng)管理轉(zhuǎn)變?yōu)橐源髷?shù)據(jù)分析為導向新型管理模式，進一步加強了信息化建設［12］。例如，我院藥師及時對合理用藥軟件系統(tǒng)中的藥品字典庫展開數(shù)據(jù)維護，定制和設置系統(tǒng)規(guī)則，并使用合理用藥軟件攔截不合理靜脈輸液處方。此外，我院還引進了前置審方軟件，由藥師從源頭上對不合理處方進行干預。

1.3 觀察指標

靜脈輸液相關(guān)指標：1）靜脈輸液的人次及處方率。包括總體、激素類藥物、中藥注射劑、抗菌藥物。2）使用金額。靜脈輸液藥品總使用金額，以及抗菌藥物、中藥注射劑、輔助藥品使用金額。3）處方退回修改率。藥師干預后退回給醫(yī)師修改的門/急診靜脈輸液處方數(shù)量占比。同時，設計調(diào)查問卷，干預前后分別隨機對500例已接受靜脈輸液的患者進行滿意度調(diào)研，結(jié)果分為非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意，總滿意=非常滿意+比較滿意+滿意。

DRG 相關(guān)藥事指標：按DRG 約500 組選取住院患者并匹配，統(tǒng)計實際DRG 組數(shù)、總權(quán)重、病例組合指數(shù)（CMI，該值越高表示病情越復雜）等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料行描述性統(tǒng)計，或采用Shapiro-Wilk 法檢驗分布的正態(tài)性，符合時采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈輸液相關(guān)指標

結(jié)果見表2至表4（住院患者處方數(shù)因無法統(tǒng)計，故未分析；同一患者可能同時使用多種藥物）。干預前，我院門/ 急診就診228 815 人次，處方437 152 張，住院61 026 人次；干預后分別為215 924 人次、364 293 張和64 153 人次。干預前，門/急診靜脈輸液處方退回修改率為2.41%（3 597/ 149 462），明顯低于干預后的3.54%（3 220/ 90 963），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=263.609，P＜0.001）。

表2 干預前后靜脈輸液相關(guān)指標比較Tab.2 Comparison of relevant indicators of intravenous infusion before and after intervention

表3 干預前后靜脈輸液藥品使用金額比較Tab.3 Comparison of the costs of used intravenous infusion before and after intervention

表4 干預前后患者滿意度比較［例（%），n=500］Tab.4 Comparison of patients′ satisfaction degree before and after intervention［case（%），n=500］

2.2 DRG 相關(guān)藥事指標

匹配到502 組，共26 992 例住院患者。干預后，總權(quán)重、CMI 均升高（說明整體醫(yī)療服務能力提升）；費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、患者次均費用、死亡率均降低，且前兩者干預前后均低于基準值（1.00）水平；靜脈輸液藥品結(jié)構(gòu)比、輔助藥品結(jié)構(gòu)比、次均藥費、次均輔助藥費均下降，而基本藥物使用金額占比上升。詳見表5（數(shù)據(jù)來自醫(yī)院報表）。

表5 干預前后住院部DRG總體情況與主要藥事指標比較Tab.5 Comparison of overall DRG and main pharmaceutical indicators of inpatient department before and after intervention

3 討論

靜脈輸液可使藥物直接進入血液循環(huán)系統(tǒng)，易引起安全隱患，如藥物與溶劑混合后引起的不溶性微粒數(shù)增加，多藥配伍引起的藥物相互作用增多，配置好的輸液因儲藏運輸條件和長時間放置導致溶液pH、內(nèi)毒素、滲透壓、藥物溶解度等發(fā)生不可預期的變化，以及輸液時滴注速率和滴注時間的不統(tǒng)一和不規(guī)范等。上述因素使靜脈輸液相較其他給藥方式更易引起藥品不良反應，且靜脈輸液中中藥注射劑、輔助藥品的廣泛使用也增加了藥品不良反應［13-14］。2020年《國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》顯示，我國二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院患者靜脈輸液率始終維持在較高水平［15］。研究表明，我國住院患者靜脈輸液率（按人次）已超過90%，但如果嚴格依據(jù)輸液指征，其中70%非必要或可用其他給藥途徑給予相應藥物［16-17］。

對此，我院藥學部充分認識到降低靜脈輸液率的迫切性，采取了一系列藥事管控措施，如加強宣傳教育培訓、梳理靜脈輸液藥品品種與疾病譜，制訂病種相應臨床路徑，增加靜脈輸液處方點評，將不合理處方開具納入績效考核等，建立并完善了相關(guān)工作制度，利用多種方式，讓社會大眾、醫(yī)護人員對靜脈輸液有更多了解，從而降低其盲目使用率，并運用動態(tài)監(jiān)測及質(zhì)量評價等方法對重點監(jiān)控藥品、輔助藥品等進行強化管理，降低藥物濫用的風險。在管控措施中，醫(yī)師、藥師、護士與患者共同組成了維護輸液安全、減少非必要輸液的團隊。本研究結(jié)果顯示，干預后抗菌藥物、中藥注射劑、激素類藥物靜脈輸液率均不同幅度下降，成效初顯，后續(xù)將繼續(xù)延續(xù)此次管理的經(jīng)驗和方法，對重點藥品的使用情況進行評價，并整合到臨床路徑中，進一步降低靜脈輸液率，提高患者用藥的安全性和合理性。并在DRG 支付背景下，提高醫(yī)院運營管理的精細化水平，助力醫(yī)保控費，降低醫(yī)療成本，并提升患者滿意度，在院內(nèi)營造安全、合理、經(jīng)濟、高效的靜脈輸液環(huán)境［18-20］。