祛濁清源湯聯(lián)合雷公藤多苷佐治糖尿病腎病臨床研究*

史紅星，高福順，張 靜，王 鑫，陳立祥

（河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院，河北衡水 053000）

糖尿病腎病（DN）為糖尿病（DM）最常見(jiàn)的并發(fā)癥［1-2］，主要由血糖長(zhǎng)期控制欠佳，腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變引起，以腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降或持續(xù)性白蛋白尿?yàn)橹饕卣鳎?］。DN 會(huì)進(jìn)一步加重DM 的危害性，且若未得到及時(shí)有效的治療，會(huì)進(jìn)展到腎臟疾病的終末期，直接危及生命［4］。既往西醫(yī)對(duì)DN 主要以降血糖、降血壓、調(diào)血脂、保護(hù)腎功能等藥物治療，但長(zhǎng)期療效欠佳，且患者耐受度高［5］。中醫(yī)認(rèn)為，本病病機(jī)為濁郁腎絡(luò)，治療應(yīng)從祛濁逐瘀、清源固本等入手［6-7］。基于此，本研究中探討了祛濁清源湯聯(lián)合雷公藤多苷佐治DN 的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～70 歲，符合《糖尿病腎臟病診治專家共識(shí)》［8］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診，Mogensen 分期為Ⅰ-Ⅲ期；中醫(yī)辨證分型為濁郁腎絡(luò)型；對(duì)本研究中擬用藥物無(wú)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非DN，腎動(dòng)脈狹窄；近半年內(nèi)合并心、腦、肝、造血系統(tǒng)等的嚴(yán)重原發(fā)性疾病；近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)感染、心力衰竭等并發(fā)癥；妊娠期或哺乳期；精神疾病；對(duì)本研究擬用藥物過(guò)敏或出現(xiàn)已知副作用且不能耐受。

脫落/剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或并發(fā)癥；治療過(guò)程中病情惡化；未按研究要求及規(guī)定療程服藥或中斷隨訪；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2021年6月至2023年6月收治的DN患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各60 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=60）

1.2 方法

兩組患者均予飲食控制、降血糖、利尿消腫、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂等基礎(chǔ)治療，并于餐后口服雷公藤多苷片（浙江優(yōu)勝美特中藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020778，規(guī)格為每片10 mg）1.5 mg/kg，每日3次。觀察組患者加用祛濁清源湯，組方：威靈仙、穿山龍、首烏藤各30 g，紅景天、靈芝、晚蠶砂各20 g，三棱、莪術(shù)、土茯苓、車前子各15 g，水蛭、土鱉蟲各6 g。痰濁偏盛者加皂角刺10 g；濕濁偏盛者加佩蘭30 g；瘀濁偏盛者加地龍10 g；虛濁并重者加紅芪30 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，每日早晚餐后0.5～1 h 內(nèi)飲服。兩組均以8 周為1 個(gè)療程，均持續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）中醫(yī)證候積分。對(duì)兩組患者治療前后的氣短乏力、五心煩熱、腰膝酸軟、下肢浮腫等中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)計(jì)0～6 分，分值越高表明證候越重［9］。2）肝腎功能指標(biāo)。采集患者治療前后的空腹靜脈血各3 mL，離心半徑5 cm，5 000 r/min 離心15 min，分離，得血清。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)β2- 微球蛋白（β2-MG）、尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。3）炎性因子。同前述方法制得血清上清液標(biāo)本，以酶聯(lián)免疫分析法，采用多功能酶標(biāo)儀檢測(cè)微管相關(guān)蛋白1 輕鏈3-Ⅱ（LC3-Ⅱ）、核因子κB（NF-κB）、NOD 樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3（NLRP3）水平。

療效判定［10］：顯效，表觀癥狀基本消退，糖代謝指標(biāo)、腎功能指標(biāo)均降至正常水平，中醫(yī)證候積分降幅>70%；有效，表觀癥狀顯著改善，糖代謝指標(biāo)、腎功能指標(biāo)均顯著降低，中醫(yī)證候積分降幅30%～70%；無(wú)效，表觀癥狀、糖代謝指標(biāo)、腎功能指標(biāo)均無(wú)改善，中醫(yī)證候積分降幅＜30%。總有效=顯效+有效。

安全性：對(duì)比兩組患者治療期間惡心嘔吐、WBC 降低、肝功能異常、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=60］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=60］

表3 兩組患者炎性因子水平比較（±s，ng/mL，n=60）Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（±s，ng/mL，n=60）

表3 兩組患者炎性因子水平比較（±s，ng/mL，n=60）Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（±s，ng/mL，n=60）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05。表4、表5同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05 （for Tab.3 - 5）.

組別LC3-Ⅱ治療前56.23±5.98 55.10±6.02 1.032 0.304治療后52.45±6.12*59.27±6.71*5.817 0.000治療后觀察組對(duì)照組t值P值22.91±4.32*27.61±5.62*5.136 0.000 NF-κB治療前82.19±10.28 83.10±10.06 0.490 0.625治療后45.92±6.33*51.23±7.45*4.207 0.000 NLRP3治療前112.91±14.92 113.85±15.91 0.334 0.739

表4 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分，n=60）Tab.4 Comparison of TCM syndrome score between the two groups（±s，point，n=60）

表4 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分，n=60）Tab.4 Comparison of TCM syndrome score between the two groups（±s，point，n=60）

組別觀察組對(duì)照組t值P值氣短乏力治療前4.98±0.68 5.05±0.72 0.101 0.919治療后1.96±0.54*2.55±0.58*5.767 0.000治療后1.63±0.31*1.95±0.42*4.748 0.000五心煩熱治療前5.07±0.62 5.11±0.60 0.359 0.720治療后1.74±0.39*2.08±0.44*4.479 0.000腰膝酸軟治療前5.06±0.72 4.97±0.69 0.699 0.486治療后1.84±0.48*2.49±0.52*7.115 0.000下肢浮腫治療前5.09±0.65 5.03±0.62 0.517 0.606

表5 兩組患者肝腎功能指標(biāo)與白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（±s，n=60）Tab.5 Comparison of hepatic and renal function indexes and WBC between the two groups（±s，n=60）

表5 兩組患者肝腎功能指標(biāo)與白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（±s，n=60）Tab.5 Comparison of hepatic and renal function indexes and WBC between the two groups（±s，n=60）

組別BUN（mmol/L）治療前13.32±3.05 13.75±3.36 0.734 0.464 ALT（U/L）治療前26.23±4.98 25.10±4.32 1.327 0.187 β2-MG（mg/L）治療前6.02±1.05 6.18±1.13 0.803 0.423治療后29.91±5.92 28.31±5.87 1.487 0.139治療后2.91±0.64*3.65±0.68*6.138 0.000觀察組對(duì)照組t值P值治療后5.92±1.23*7.15±1.45*4.912 0.000 SCr（μmol/L）治療前184.98±19.99 186.39±18.98 0.396 0.693治療后102.45±12.62*119.07±14.74*6.634 0.000 WBC（×109/L）治療前5.89±1.28 5.70±1.16 0.852 0.396治療后7.92±1.83*7.51±1.74*1.257 0.210

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=60］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=60］

3 討論

目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)DN 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰，現(xiàn)有研究認(rèn)為，該病的發(fā)生為遺傳因素、高血糖造成的代謝異常、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常等因素綜合作用的結(jié)果，且炎性因子水平上調(diào)也對(duì)該病的發(fā)生、進(jìn)展有一定影響［11］。西醫(yī)對(duì)DN主要采取飲食控制、藥物降血糖、利尿消腫、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂等基礎(chǔ)治療干預(yù)。雷公藤多苷可從抑制免疫及炎性反應(yīng)和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子等多個(gè)角度修復(fù)腎臟損傷，由此發(fā)揮治療DN 的作用［12］，但僅能對(duì)癥緩解腎臟損傷，并未從病機(jī)根本治療DN。DN 屬中醫(yī)“脹滿”“水腫”“腎消”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，該病是由消渴日久引發(fā)，以濁郁脾失常運(yùn)為本，病位主要在腎之絡(luò)脈，濁潛腎絡(luò)，以致腎體為濁所困，且濁黏如油入面，濁硬如膠凍［13］，即DN 根本病機(jī)為濁郁腎絡(luò)［14］，故應(yīng)以健脾益腎、祛濁逐瘀、清源固本為主要原則。

本研究中，觀察組患者的總有效率顯著升高，主要中醫(yī)證候（包括氣短乏力、五心煩熱、腰膝酸軟、下肢浮腫）均顯著改善，表明加用祛濁清源湯能進(jìn)一步改善療效。分析原因，祛濁清源湯組方中，威靈仙祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)，穿山龍祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)、活血止痛，首烏藤補(bǔ)腎通絡(luò)，水蛭破血通經(jīng)、逐瘀消癥，土鱉蟲破血除瘀、降氣祛濁，紅景天補(bǔ)脾益虛、益氣補(bǔ)腎，靈芝補(bǔ)氣安神、益氣補(bǔ)虛，晚蠶砂祛風(fēng)除濕、消腫止痛，三棱和莪術(shù)破血行氣、消積止痛，土茯苓祛毒泄?jié)帷⑼ɡ骖櫍卉嚽白永麧裥節(jié)幔⑼ㄓ谘a(bǔ)，利濁而不傷陰。還可隨證加減，對(duì)于痰濁偏盛者加皂角刺以消腫排毒、降氣祛濁，濕濁偏盛者加佩蘭以芳香化濕、醒脾開胃，瘀濁偏盛者加地龍以活血祛瘀、清熱祛風(fēng)，虛濁并重者加紅芪以補(bǔ)氣升陽(yáng)、生津養(yǎng)血［15-16］。諸藥合用，共同發(fā)揮補(bǔ)腎健脾、益氣補(bǔ)虛、降氣祛濁、消腫止痛、清源固本功效，進(jìn)而對(duì)DN產(chǎn)生良好療效。

DN 患者發(fā)病期間伴腎功能指標(biāo)的異常改變，表現(xiàn)為尿微量白蛋白的增加，出現(xiàn)各項(xiàng)腎功能指標(biāo)升高。本研究中，觀察組患者治療后的β2- MG，BUN，SCr 水平均顯著低于對(duì)照組，得益于祛濁清源湯良好的降氣祛濁、補(bǔ)腎健脾功效，進(jìn)而可改善患者的各項(xiàng)腎功能指標(biāo)水平［17］。DN 發(fā)生過(guò)程中也伴有多種炎性因子的異常表達(dá)，LC3 -Ⅱ?yàn)樽允傻鞍祝诩?xì)胞自噬過(guò)程中呈特征性表達(dá)，當(dāng)機(jī)體受到炎性損傷后，會(huì)激活自噬過(guò)程，并由此引起LC3 -Ⅱ表達(dá)的升高。NF - κB 是核因子家族中的成員，可參與機(jī)體的多種生理過(guò)程，在機(jī)體受到炎性感染時(shí)會(huì)介導(dǎo)NF - κB 相關(guān)信號(hào)通路的上調(diào)，并引起NF - κB 升高并參與應(yīng)激反應(yīng)、氧化自由基、免疫反應(yīng)等過(guò)程。NLRP3 為炎性小體蛋白，作為機(jī)體免疫的固有成分，在免疫應(yīng)答、炎性反應(yīng)發(fā)生等生理過(guò)程中有重要作用，在DN 進(jìn)展中呈高表達(dá)。本研究中，觀察組患者治療后的各炎性因子水平均顯著低于對(duì)照組，主要是因?yàn)殪顫崆逶礈熊嚽白印⑼硇Q砂、土茯苓等中藥材具有清熱解毒功效，能抑制機(jī)體的高炎性反應(yīng)狀態(tài)，進(jìn)而可抑制炎性因子的表達(dá)［18］。

綜上所述，祛濁清源湯聯(lián)合雷公藤多苷佐治DN，可改善患者的中醫(yī)證候及腎功能，降低炎性因子水平。